吳江華，黃家基

(廣西靈山縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 靈山　535400)

?

基層園地

VSD結(jié)合外固定支架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折

吳江華，黃家基

(廣西靈山縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 靈山535400)

目的探討早期清創(chuàng)負(fù)壓引流結(jié)合外固定支架固定治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法2012年6月至2013年12月采用以上技術(shù)治療36 例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者。所有患者均行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位后行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，并應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)暫時覆蓋創(chuàng)面，拆除VSD裝置后行游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果36 例患者術(shù)后獲14～32個月(平均18個月)隨訪；創(chuàng)面經(jīng)VSD治療平均1.5次(1～3次)后肉芽組織生長良好，分別行游離植皮或局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)。34 例骨折均愈合，愈合時間為8～24個月(平均10.2個月)。2 例發(fā)生骨不連，拆除外固定支架二期植骨鋼板螺釘內(nèi)固定，最終骨折愈合。末次隨訪時按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)22 例，良12 例，差2 例，優(yōu)良率為94.4%。結(jié)論早期清創(chuàng)負(fù)壓引流結(jié)合外固定支架固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，能有效的預(yù)防感染，促進創(chuàng)面愈合，維持骨折端的相對穩(wěn)定，是一種安全、有效的治療方法。

負(fù)壓封閉引流；外固定支架；脛腓骨；開放性；骨折

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，軟組織條件差，一期閉合傷口困難；傳統(tǒng)采用的傷口敞開換藥及外固定臨時固定治療，容易發(fā)生傷口感染、壞死及骨髓炎，效果并不理想[1-2]。2012年6月至2013年12月，廣西省靈山縣人民醫(yī)院共收治36 例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折，在早期清創(chuàng)的同時進行骨折復(fù)位有限內(nèi)固定及外固定支架固定，并應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)聯(lián)合二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組36 例，男22 例，女14 例；年齡18～66 歲，平均35.2 歲。均為開放性骨折。按Gustilo分型，ⅢA型22 例，ⅢB型10 例，ⅢC型4 例。致傷原因：交通傷24 例，墜落傷7 例，壓砸傷5 例。近端骨折7 例，中段骨折16 例，遠(yuǎn)端骨折13 例。其中合并肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折7 例，閉合性顱腦損傷11 例，腹內(nèi)臟器損傷5 例，其他部位骨折14 例，不同程度創(chuàng)傷失血性休克9 例。

1.2治療方法患者人院后遵循損傷控制理論搶救流程，首先處理危及生命的合并傷。積極心肺復(fù)蘇、抗休克處理，對骨折給予適當(dāng)外固定，控制出血，以利于進一步檢查。在生命體征平穩(wěn)后，盡早行傷口清創(chuàng)及骨折處理。術(shù)前、術(shù)中均給予抗生素，首先用雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，碘伏溶液浸泡5～10 min，由淺到深徹底清除血凝塊和失活組織。注意保護與骨膜相連的骨碎片和游離的大骨塊，骨折大體復(fù)位后，使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收線進行簡單有限固定，使骨折斷端緊密接觸，在脛骨前內(nèi)側(cè)行單邊多平面組合式外固定支架固定，外固定支架進針點應(yīng)盡量遠(yuǎn)離傷口，并在軟組織條件較好的區(qū)域上分別選擇合適的進針點，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后調(diào)整外固定器并擰緊。如合并腓骨中下段骨折，根據(jù)局部軟組織條件，給予同期或二期行腓骨克氏針或鋼板內(nèi)固定，盡量恢復(fù)小腿的長度、力線和大體形態(tài)。對于Gustilo ⅢC型骨折患者，在修復(fù)血管的同時，盡量一期修復(fù)肌腱、神經(jīng)等組織，并采用周圍健康有活力的筋膜、肌肉進行覆蓋。裁剪與創(chuàng)面大小、形狀吻合的一次性VSD敷料，充分覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合皮膚邊緣和材料邊緣。用生物半透薄膜覆蓋在VSD敷料外面，使創(chuàng)面密閉，維持負(fù)壓吸引狀態(tài)，檢查無漏氣后，將引流管連接至中心負(fù)壓吸引。5～7 d后打開VSD，根據(jù)創(chuàng)面條件及肉芽組織生長情況，行再次清創(chuàng)VSD覆蓋、直接縫合、游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)軟組織創(chuàng)面。

1.3術(shù)后處理及療效評定抬高患肢，予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛并常規(guī)抗感染、活血消腫等治療，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。待軟組織腫脹消退，傷口愈合后，可扶雙拐不負(fù)重行走，定期復(fù)查X線片，6～8周后，根據(jù)骨痂生長情況考慮逐漸負(fù)重直至棄拐。末次隨訪時根據(jù)Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定肢體功能。

2　結(jié)　　果

36 例患者術(shù)后獲14～32個月隨訪，平均18個月。創(chuàng)面經(jīng)VSD治療平均1.5次(1～3次)后肉芽組織生長良好，20 例患者二期行游離植皮，16 例患者行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)。4 例發(fā)生輕度針道感染，經(jīng)治療痊愈；1 例出現(xiàn)深部感染，經(jīng)多次清創(chuàng)使用負(fù)壓創(chuàng)面引流及應(yīng)用敏感抗生素后，創(chuàng)面感染得到控制。無固定針?biāo)蓜蛹肮撬柩装l(fā)生。34 例骨折均愈合，愈合時間為8～24個月，平均10.2個月。2 例發(fā)生骨不連，拆除外固定支架二期植骨鋼板螺釘內(nèi)固定，最終骨折愈合。末次隨訪時按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)22 例，良12 例，差2 例，優(yōu)良率為94.4%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1　傷后患肢外觀

圖2　術(shù)前正側(cè)位X線片示右脛骨開放性骨折

3　討　　論

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折其致傷暴力通常較大，都合并有創(chuàng)面軟組織缺損。由于骨折粉碎、軟組織覆蓋少，早期一旦處理不好，容易導(dǎo)致骨外露和深部感染的發(fā)生，處理相當(dāng)棘手。傳統(tǒng)方法對Gustilo Ⅲ型開放性骨折創(chuàng)面的早期處理主要是徹底清創(chuàng)逐步換藥后，視創(chuàng)面生長情況擇期修復(fù)創(chuàng)面，其治療周期長，由于創(chuàng)面不能早期閉合，常繼發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥。雖然有學(xué)者[4]采用標(biāo)準(zhǔn)的修復(fù)重建外科技術(shù)一期修復(fù)與重建Gustilo ⅢB、ⅢC型小腿及足踝部開放性骨折取得了很好的效果，并認(rèn)為可顯著縮短治療周期，減少并發(fā)癥，但此種手術(shù)對患者身體條件要求較高，而且需要骨科醫(yī)生同時具備精湛的顯微外科技術(shù)。Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折多伴有其他部位復(fù)合傷，有的患者還合并內(nèi)臟損傷，早期多不宜進行長時間的外科手術(shù)進行全面處理。近年來，損傷控制理論已被越來越多的骨科醫(yī)生所接受，其要求早期采用簡單、快速可行的方法控制損傷，待生命體征平穩(wěn)后對損傷實施最終修復(fù)手術(shù)。VSD技術(shù)完全符合以上特點，其主要作用原理有：負(fù)壓吸引可做到全創(chuàng)面徹底引流，使創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境，預(yù)防創(chuàng)面感染；減輕創(chuàng)面肉芽組織水腫，增加創(chuàng)面血流量，從而具有縮小創(chuàng)面、刺激肉芽組織快速生長，為封閉創(chuàng)面、控制感染及骨折愈合奠定基礎(chǔ)[5]。本組36 例患者早期均給予積極復(fù)蘇，采用VSD技術(shù)暫時封閉創(chuàng)面，待生命體征平穩(wěn)后對軟組織損傷進行確定性的修復(fù)，除1 例患者出現(xiàn)感染外，其余患者均能順利閉合傷口，有效的避免了軟組織損傷相關(guān)的并發(fā)癥。

圖3　急診清創(chuàng)、VSD有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定

圖4　VSD治療3次后創(chuàng)面肉芽組織生長良好

圖5　植皮后創(chuàng)面完全愈合

圖6　術(shù)后12個月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好、輕度外翻

骨折固定是治療開放性骨折的重要環(huán)節(jié)，固定方式的選擇主要取決于骨折的分型、局部軟組織的污染程度及患者的全身狀況。外固定支架以其操作簡便、對骨折端干擾少，能將手術(shù)附加的創(chuàng)傷降到最小的優(yōu)點，逐漸成為多發(fā)傷及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷患者的首選初步固定方式，但是否需要二期更換鋼板及髓內(nèi)固定治療仍存在爭議。龔偉華等[6]采用分期微創(chuàng)技術(shù)，二期應(yīng)用非擴髓交鎖髓內(nèi)釘或經(jīng)皮插入鋼板技術(shù)治

療72 例脛腓骨開放粉碎性骨折，所有傷口均能愈合，無骨髓炎發(fā)生，按照J(rèn)ohner-Wruhs評分術(shù)后優(yōu)良率為89%。我們的體會是對于創(chuàng)面培養(yǎng)出細(xì)菌、有膿性分泌物，感染較明確的患者不適宜行更換內(nèi)固定手術(shù)。應(yīng)在早期清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，對骨折塊用空心螺釘及克氏針有限固定并結(jié)合外固定支架行終末固定治療。對于創(chuàng)面缺損較大、需要行復(fù)雜皮瓣修復(fù)的患者，應(yīng)待創(chuàng)面完全愈合后再行經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)。采用間接復(fù)位技術(shù)，避免對骨折周圍軟組織進行剝離，最大限度的保護骨折區(qū)軟組織及其血供，從而減少傷口感染及骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期清創(chuàng)負(fù)壓引流結(jié)合外固定支架固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，能有效的預(yù)防感染，促進創(chuàng)面愈合，維持骨折端的相對穩(wěn)定，是一種安全、有效的治療方法。

[1]陳昌勝，徐明勇，徐眾華，等.組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(1)：90-92.

[2]安寧，劉康，何智勇，等.嚴(yán)重脛腓骨開放粉碎性骨折的治療[J].實用骨科雜志，2012，18(7)：645-647.

[3]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Rela Res，1983(178)：7-25.

[4]陳雪松，徐永清，陳建明，等.Gustilo ⅢB，ⅢC型小腿及足踝部開放性骨折的一期修復(fù)與重建[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(11)：939-945.

[5]譚家昌，楊有猛，徐鴻育，等.微創(chuàng)分期策略結(jié)合VSD治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：355-358.

[6]龔偉華，孫月華，朱振安，等.分期微創(chuàng)治療脛腓骨開放性骨折[J].臨床骨科雜志，2005，8(1)：10-13.

1008-5572(2016)05-0475-03

R683.42

B

2015-07-10

吳江華(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣西靈山縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，535400。