蔡勇平，文坤樹，高新民

(重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，重慶 梁平　405200)

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鎖骨鉤鋼板治療鎖骨胸骨端骨折16 例臨床分析

蔡勇平，文坤樹，高新民

(重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，重慶 梁平405200)

目的觀察鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨胸骨端骨折中的臨床療效。方法分析我院于2012年6月至2014年9月收治的鎖骨胸骨端骨折患者16 例，其中男性9 例，女性7 例；年齡32～62 歲，平均年齡49 歲。16 例患者均采取切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定方式進(jìn)行固定。結(jié)果16 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查X線片示16 例鎖骨胸骨端骨折均愈合，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、神經(jīng)及血管損傷，無血?dú)庑?、?nèi)固定松動(dòng)及失敗等并發(fā)癥。內(nèi)固定取出后6個(gè)月，所有患者均能夠從事正常體力勞動(dòng)，骨折局部外觀滿意。采用美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American shoulder and elbow surgeons，AS-ES)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能，平均90.5分，骨折局部無明顯疼痛不適，患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)狀態(tài)良好。結(jié)論鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨胸骨端骨折時(shí)，固定牢固，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，可以最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，臨床療效確切。

鎖骨胸骨端；鎖骨鉤鋼板；骨折；內(nèi)固定

鎖骨是連接上肢與軀干的重要結(jié)構(gòu)，也是較容易發(fā)生骨折的部位，占全身骨折的5%～7%[1]。其中鎖骨胸骨端骨折占鎖骨骨折的3%，臨床上比較少見。直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致鎖骨胸骨端骨折，骨折常累及胸鎖關(guān)節(jié)，多合并肋鎖韌帶斷裂，使得骨折斷端固定難以維持。由于骨折不穩(wěn)定，復(fù)位困難，再加上有相當(dāng)一部分患者難以忍受長期的固定，所以臨床上采用保守治療鎖骨胸骨端骨折療效常常不滿意，容易骨折不愈合、畸形愈合及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能不滿意等情況發(fā)生。鎖骨胸骨端骨折的治療成為骨折外科手術(shù)的一大難點(diǎn)[2]。隨著對(duì)鎖骨胸骨端骨折治療的深入研究，目前認(rèn)為對(duì)于鎖骨胸骨端骨折原則上應(yīng)早期手術(shù)，以達(dá)到解剖復(fù)位，并給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定穩(wěn)定骨折端，以利于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而獲得滿意的療效。因此，只要患者一般情況允許，對(duì)于鎖骨胸骨端骨折要盡早進(jìn)行手術(shù)治療[3]。我科自2012年6月至2014年9月，使用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨胸骨端骨折，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者16 例，男性9 例，女性7 例；年齡32～62 歲，平均年齡49 歲。受傷原因：交通傷5 例，運(yùn)動(dòng)傷6 例，跌落傷5 例。所有患者均為閉合性損傷，無并發(fā)血管、神經(jīng)損傷，合并高血壓病2 例，合并糖尿病1 例，合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位4 例。患者傷后鎖骨胸骨端處隆起、腫脹，局部疼痛明顯，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，入院后經(jīng)鎖骨正位X線片及胸鎖關(guān)節(jié)CT檢查明確診斷。所有患者手術(shù)在傷后3～5 d內(nèi)完成。

1.2手術(shù)方法患者平臥位，采取全身麻醉，患側(cè)肩胛骨下墊枕，抬高患肩，消毒鋪巾。以胸鎖關(guān)節(jié)為中心，做橫向切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨胸骨端及胸鎖關(guān)節(jié)。清理骨折斷端血腫及軟組織，嚴(yán)格保護(hù)胸鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶，避免進(jìn)一步破壞胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。復(fù)位骨折及脫位，將適宜大小的鎖骨鉤鋼板的鉤端緊貼胸鎖關(guān)節(jié)下方，鉤在胸骨柄下端，植入螺釘予以固定。檢查骨折固定牢固后，生理鹽水及稀釋碘伏水沖洗手術(shù)切口，止血后置負(fù)壓引流管引流積血，對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)囊及胸鎖關(guān)節(jié)前韌帶損傷的患者，術(shù)中予以修補(bǔ)，逐層縫合手術(shù)切口，清潔敷料包扎。

1.3術(shù)后處理術(shù)后以前臂吊帶懸吊固定患肢，常規(guī)抗生素治療3 d，術(shù)后14 d拆除手術(shù)切口縫線。手術(shù)后24 h，在切口疼痛可以耐受的情況下，即可行患側(cè)前臂及肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，手術(shù)后1周即可行患側(cè)肩關(guān)節(jié)輕度前屈、后伸功能活動(dòng)，術(shù)后4周即開始適度行患側(cè)肩關(guān)節(jié)抬舉功能活動(dòng)，術(shù)后6周可逐步恢復(fù)患側(cè)上肢全范圍非負(fù)重功能活動(dòng)。但是必須注意，在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)行患肢提拉重物等動(dòng)作。

1.4療效評(píng)定本組16 例患者于術(shù)后3～6個(gè)月取出內(nèi)植物，內(nèi)固定取出后6個(gè)月隨訪所有患者，均能夠從事正常體力勞動(dòng)，并采用美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American shoulder and elbow surgeons，AS-ES)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

2　結(jié)　　果

本組16 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均15個(gè)月。內(nèi)固定術(shù)后3～6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況發(fā)生，鎖骨胸骨端解剖結(jié)構(gòu)均恢復(fù)，遂取出鎖骨鉤鋼板。內(nèi)固定取出后6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者骨折局部無明顯疼痛，能夠從事正常體力勞動(dòng)。采用AS-ES標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為88～93分，平均90.5分，患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好。

典型病例為一60 歲男性患者，因摔傷致右胸部疼痛5 h就診。查體：右鎖骨胸骨端腫脹、畸形，伴壓痛，右肩關(guān)節(jié)外展及前屈活動(dòng)受限，右手各指指端感覺、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)正常。X線片示：右鎖骨胸骨端骨折(見圖1)；CT結(jié)果回示右鎖骨胸骨端骨折伴右胸鎖關(guān)節(jié)脫位(見圖2)。入院后予以患肢懸吊、對(duì)癥止痛、消腫等治療。傷后第3天行右鎖骨胸骨端骨折切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后第2天開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后12 d傷口拆線，術(shù)后4周適度行患側(cè)肩關(guān)節(jié)抬舉功能鍛煉，術(shù)后6周逐步恢復(fù)患側(cè)上肢全范圍非負(fù)重功能活動(dòng)。術(shù)后X線片顯示，骨折復(fù)位及固定良好(見圖3)。內(nèi)固定取出后6個(gè)月隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

圖1　鎖骨胸骨端骨折術(shù)前X線片

圖2　鎖骨胸骨端骨折術(shù)前CT

圖3　鎖骨胸骨端骨折術(shù)后X線片

3　討　　論

3.1鎖骨胸骨端骨折的手術(shù)治療方法鎖骨胸骨端骨折的手術(shù)治療方法有切開復(fù)位后應(yīng)用克氏針、張力帶鋼絲、鋼板內(nèi)固定等[6]?？耸厢樄潭ㄊ且? 根克氏針橫穿骨折端及胸骨柄，這種治療方式相對(duì)簡單，但是由于克氏針本身的強(qiáng)度及把持力差的原因，術(shù)后容易出現(xiàn)克氏針的松動(dòng)、脫落、游走等情況，導(dǎo)致鎖骨近端骨痂過度增生[7]。特別危險(xiǎn)的是克氏針斷裂后，斷端游走于胸部重要的組織和器官內(nèi)，存在嚴(yán)重地隱患。曾經(jīng)有學(xué)者報(bào)道[8]，1 例因克氏針脫落進(jìn)入胸腔的患者，經(jīng)開胸后才得以取出克氏針。采取張力帶鋼絲固定，雖然比較牢固，但是對(duì)于鎖骨胸骨端粉碎性骨折的患者，其手術(shù)操作難度大，固定不牢固，易出現(xiàn)退針，進(jìn)而導(dǎo)致固定的失敗。臨床上比較常用的是重建鋼板內(nèi)固定，骨折復(fù)位后，將鋼板的一端固定在胸骨柄上，另外一端固定在鎖骨的胸骨端。但是，由于胸骨柄主要由松質(zhì)骨組成，采用普通的鋼板螺釘固定，螺釘?shù)陌殉至θ?，加之胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的原因，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定材料的松動(dòng)、脫落等情況。即使采用鎖定鋼板固定，雖然釘板一體牢固鎖定提高了固定的強(qiáng)度，但是鋼板與螺釘交界處是應(yīng)力的集中點(diǎn)，在應(yīng)力長期持續(xù)的作用下，容易出現(xiàn)鋼板斷裂，而導(dǎo)致固定失敗。因此，以往的內(nèi)固定方式在固定鎖骨胸骨端骨折的穩(wěn)定性上比較差，失敗率也比較高。

3.2鎖骨鉤鋼板的優(yōu)點(diǎn)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定符合鎖骨胸骨端及胸鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)。鋼板鉤端插入胸骨柄下，與鎖骨胸骨端的鋼板體部形成了杠桿作用。胸骨后有胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌附著于關(guān)節(jié)囊之后，對(duì)其下經(jīng)過的大血管有保護(hù)作用，為在此處進(jìn)行手術(shù)提供了良好的條件[9]。手術(shù)操作簡單，胸骨柄上不需要植入螺釘，風(fēng)險(xiǎn)較小，固定牢固，可以使得骨折達(dá)到解剖復(fù)位。特別是螺釘固定不涉及胸鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)固定材料不妨礙胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，手術(shù)后患者可早期進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，從而降低了內(nèi)固定失敗以及骨折復(fù)位后的丟失率，為骨折愈合提供了穩(wěn)定的支撐力量。

3.3鎖骨胸骨端骨折的手術(shù)指證骨折合并有神經(jīng)及血管的損傷；骨折合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位；骨折局部的畸形明顯，甚至存在有骨折端頂破局部皮膚的潛在性危險(xiǎn)；多發(fā)性的損傷，肢體需要早期進(jìn)行功能鍛煉；患者不愿保守治療要求手術(shù)。

3.4使用鎖骨鉤鋼板的注意事項(xiàng)a)鎖骨鉤鋼板分左右方向，鋼板長度有3～6孔不等。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者受傷的左右側(cè)別及骨折的具體情況選擇適宜的鋼板。b)鎖骨鉤鋼板的鉤端應(yīng)經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)下方胸骨柄的后方鉤入，要防止鉤端插入深度不夠而導(dǎo)致滑脫，必要時(shí)術(shù)中使用C型臂X線機(jī)透視確定。c)術(shù)中鉆孔時(shí)應(yīng)加用限深器，盡可能的要以骨膜剝離器在鎖骨對(duì)側(cè)進(jìn)行保護(hù)，防止損傷鎖骨下的血管及神經(jīng)。d)對(duì)于鎖骨胸骨端的粉碎性骨折，在植入鋼板前可以以鋼絲或者可吸收線捆綁骨塊，待植入鋼板后再抽出鋼絲，可吸收線可不必抽出。e)對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)囊及胸鎖關(guān)節(jié)前韌帶有損傷的患者，在內(nèi)固定植入后注意修補(bǔ)，這一點(diǎn)很重要。f)由于內(nèi)固定術(shù)后的應(yīng)力遮擋，鋼板局部骨質(zhì)比較疏松，取出內(nèi)固定后，短期內(nèi)不可負(fù)重，避免再次骨折。

綜合以往的經(jīng)驗(yàn)，我們嘗試以鎖骨鉤鋼板治療鎖骨胸骨端骨折，取得了滿意的臨床療效。本組16 例鎖骨胸骨端骨折患者，采取鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定方式治療，經(jīng)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者固定牢固，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好，患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能好，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，未見骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況發(fā)生。采用鎖骨鉤鋼板固定鎖骨胸骨端骨折，手術(shù)方式簡單，容易掌握，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低；骨折固定后，不妨礙胸鎖關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，避免了長期制動(dòng)的并發(fā)癥，臨床值得推廣應(yīng)用。本組因病例數(shù)較少，更加明確的遠(yuǎn)期療效有待于臨床病例以及隨訪資料進(jìn)一步的積累。

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1008-5572(2016)05-0444-03

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2015-09-11

蔡勇平(1965- )，男，副主任醫(yī)師，重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，405200。