楊寅，唐永亮，張延平，賀西京，郭春陽(yáng)，曹軍軍，梁晨

(1.西安市中心醫(yī)院骨二科，陜西 西安　710001；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安　710001)

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個(gè)案

同期雙側(cè)人工肱骨頭置換治療雙側(cè)肱骨近端粉碎性骨折1 例報(bào)告

楊寅1，2，唐永亮1，張延平1，賀西京2，郭春陽(yáng)1，曹軍軍1，梁晨1

(1.西安市中心醫(yī)院骨二科，陜西 西安710001；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安710001)

肱骨近端骨折多見(jiàn)于中老年患者，占全身骨折的4%～5%[1]。對(duì)于損傷嚴(yán)重患者，為盡早功能鍛煉，目前多選擇切開(kāi)復(fù)位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。我們收治1 例雙側(cè)肱骨近端粉碎性骨折患者，給予同期雙側(cè)人工肱骨頭置換手術(shù)治療，恢復(fù)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例資料

患者女性，75 歲，因“摔傷致雙肩疼痛畸形伴活動(dòng)受限4 d”入院。查體：雙肩部腫脹，局部皮下瘀斑，肱骨近端壓痛陽(yáng)性，雙上肢軸向叩擊痛陽(yáng)性，雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肩關(guān)節(jié)拍X線片檢查示：雙側(cè)肱骨近端粉碎性骨折，骨折移位明顯(見(jiàn)圖1)，入院診斷：a)雙側(cè)肱骨近端粉碎性骨折(右側(cè)、左側(cè)Neer分型4部分骨折)；b)老年骨質(zhì)疏松癥；c)2型糖尿??；d)高血壓2級(jí)極高危；e)低鉀低蛋白血癥；f)中度貧血；g)雙側(cè)支氣管肺炎；h)肝硬化失代償期。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示雙側(cè)肱骨近端粉碎性骨折

入院后經(jīng)抗感染、糾正貧血、低鉀低蛋白血癥，調(diào)節(jié)肝功糾正腹水等多種治療1周后，在全麻下采用雙肩前側(cè)入路，同期行雙側(cè)人工肱骨頭置換手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間150 min，出血約200 mL，術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、患肩早期制動(dòng)，1周后逐步功能鍛煉等治療，拍片檢查假體位置良好(見(jiàn)圖2)，術(shù)后2周出院，出院后定期復(fù)診，采用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)[2]從疼痛(15分)、日常生活活動(dòng)能力(actirities of daily living，ADL)(20分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)(40分)和肌力(25分)4個(gè)方面評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能；6周后左肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：疼痛10～13分；ADL 13～15分；ROM 25～30分；肌力15～18分。右肩：疼痛10～12分；ADL 14～16分；ROM 25～28分；肌力15～18分。術(shù)后1年左肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：疼痛8～10分；ADL 15～18分；ROM 26～30分；肌力16～19分；右肩：疼痛8～9分；ADL 16～18分；ROM 27～30分；肌力17～18分。功能良好。

圖2　術(shù)后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片示假體無(wú)松動(dòng)、脫位

2　討　　論

肱骨近端骨折多見(jiàn)于老年患者，多為摔傷后手部撐地或局部撞擊所致，單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)同時(shí)骨折極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)骨折伴或不伴有脫位的個(gè)案病例報(bào)道不超過(guò)50 例，損傷可能與受傷時(shí)特殊體位有關(guān)[3]。肱骨近端骨折有多種外科治療方法，包括經(jīng)皮克氏針固定、張力帶法、螺釘固定、髓內(nèi)針固定、解剖鎖定板固定以及關(guān)節(jié)置換等，至于何種治療方法最佳，仍沒(méi)有定論。有學(xué)者[4]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于4部分骨折的患者，關(guān)節(jié)成形手術(shù)效果優(yōu)于保守治療。一些系統(tǒng)綜述[5-6]表明內(nèi)固定治療與關(guān)節(jié)置換相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ellanti[7]報(bào)道了1 例56 歲女性患者雙側(cè)肱骨近端骨折一期行右側(cè)內(nèi)固定，左側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，2年術(shù)后隨訪兩側(cè)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，對(duì)于年輕患者的治療更傾向于行內(nèi)固定手術(shù)，而對(duì)于老年患者，治療方案仍有爭(zhēng)議。

結(jié)合本病例及相關(guān)文獻(xiàn)，肱骨頭置換主要針對(duì)一些特殊患者，適用于：老年患者肱骨頭劈裂骨折；Neer 4部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴(yán)重且伴有骨質(zhì)疏松的Neer 3部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關(guān)節(jié)面大于40%。而對(duì)于年齡小于50 歲、骨質(zhì)條件較好的肱骨近端骨折患者，即使為復(fù)雜骨折也應(yīng)慎重選擇一期人工肱骨頭置換[8-9]。

本例患者為雙側(cè)肱骨近端粉碎性骨折老年患者，合并骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)科疾病，保守治療患者痛苦大，周期長(zhǎng)，效果差；切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固定存在穩(wěn)定性差，愈合能力差，甚至不愈合需要再次手術(shù)治療；同期雙側(cè)人工肱骨頭置換治療可在一次麻醉下同時(shí)解決雙側(cè)骨折問(wèn)題，重建恢復(fù)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，迅速緩解疼痛，達(dá)到有效固定，防止了因內(nèi)固定破壞血運(yùn)而導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死及不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，可早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后隨訪觀察效果良好，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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2015-12-21

楊寅(1974- )，男，副主任醫(yī)師，西安市中心醫(yī)院骨二科，710001。