王文強，白梅

(河北秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島　066600)

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跟骨外側(cè)小切口聯(lián)合跗骨竇間隙切口微創(chuàng)治療跟骨骨折

王文強，白梅

(河北秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島066600)

目的探討經(jīng)跟骨外側(cè)小切口聯(lián)合跗骨竇間隙切口內(nèi)固定治療跟骨粉碎移位骨折的療效。方法2006年8月至2010年8月采用跟骨外側(cè)小切口與跗骨竇間隙切口對24 例(26 側(cè))跟骨粉碎移位骨折行解剖鈦鋼板內(nèi)固定，男20 例，女4 例；年齡24～55 歲，平均(33.9±2.5) 歲。按Sanders分型，Ⅱ型10 足，Ⅲ型9 足，Ⅳ型7 足?；謴?fù)跟骨的長度、寬度、高度，恢復(fù)B?hler角、Gissane角。結(jié)果經(jīng)6～48個月的隨訪，術(shù)后6周患者可逐漸負重行走，直至完全負重，術(shù)后功能恢復(fù)按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，優(yōu)16 足，良9 足，可1 足?？?足患者因術(shù)后足底部疼痛，經(jīng)理療3周后疼痛消失。24 例患者足弓恢復(fù)正常，均能正常行走。結(jié)論聯(lián)合小切口入路軟組織損傷小，術(shù)中便于操作，臨床療效滿意；患者可早期功能鍛煉，愈后好，是跟骨粉碎移位骨折有效微創(chuàng)治療方法。

跟骨骨折；聯(lián)合小切口；骨折固定術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

跟骨骨折是臨床常見病，因其形態(tài)不規(guī)則，具有多個關(guān)節(jié)面，復(fù)位固定難度大，愈合后較差，致殘率高。若治療不當(dāng)常遺留足的畸形和距下關(guān)節(jié)炎等嚴重后遺癥，影響正常行走。筆者對本院2006年8月至2010年8月跟骨粉碎移位骨折24 例(26 側(cè))患者采用微創(chuàng)聯(lián)合小切口切開復(fù)位，跟骨解剖鈦板內(nèi)固定治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者24 例(26 側(cè))，男20 例，女4 例；年齡24～55 歲，平均(33.9±2.5) 歲。雙側(cè)跟骨骨折2 例，單側(cè)跟骨骨折22 例；右側(cè)19 例，左側(cè)7 例；均為閉合性骨折。其中合并腦外傷1 例，肱骨干骨折3 例，腰椎壓縮骨折1 例。受傷原因：高處墜落傷16 足，車禍傷5 足，其他原因致傷5 足。所有患者術(shù)前均攝雙側(cè)跟骨側(cè)位及軸位X線片，患側(cè)跟骨做冠狀面和軸向位CT掃描，少數(shù)患者行跟骨三維CT重建，骨折均累及距下關(guān)節(jié)。按Sanders分型[1]，Ⅱ型10 足，Ⅲ型9 足，Ⅳ型7 足。手術(shù)一般在傷后7 d內(nèi)進行，重度腫脹及張力性水皰形成患者，手術(shù)推遲到傷后10～14 d，所有患者均采用小切口微創(chuàng)切開復(fù)位跟骨解剖鈦板內(nèi)固定。本組傷后至手術(shù)時間為3～7 d，平均(4.5±0.7) d。

1.2手術(shù)方法患者硬膜外麻醉或腰麻，取健側(cè)臥位(單側(cè))或俯臥位(雙側(cè))，碘酒酒精消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾，應(yīng)用氣囊止血帶，取跟骨外側(cè)足背皮膚及足底皮膚交界處切口，長約3～4 cm，切開皮膚與皮下組織直達跟骨，把腓腸神經(jīng)與腓骨長短肌腱保留在皮瓣內(nèi)，不需游離，銳性分離至跟骨體部，再做跗骨竇間入路。在跟骨外側(cè)腓骨長短肌腱前緣，跗骨竇部位做橫行切口長約3.5～4.5 cm，銳性分離軟組織，辨認腓骨肌腱并將其向下牽開，直視下撬撥復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面，并根據(jù)跟骨與骰骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面的形態(tài)和方向?qū)?，用克氏針臨時固定，進一步矯正內(nèi)、外翻畸形及短縮畸形，再從遠端切口進入輔助整復(fù)跟骨體部骨折，用C型臂X線機透視觀察跟骨形狀的恢復(fù)程度，使之復(fù)位滿意后將跟骨解剖鈦板自小切口插入，緊貼跟骨外側(cè)壁固定，逐個鉆入螺釘，鈦鋼板要緊貼復(fù)位后的跟骨上。術(shù)后切口嚴密縫合，適當(dāng)在切口放置1～2條橡皮引流條，彈力繃帶包扎，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24 h開始足趾被動活動；48 h開始踝關(guān)節(jié)主動活動；術(shù)后2周拆線并逐漸加強被動及主動功能鍛煉。術(shù)后6周逐漸負重行走，直至完全負重。

1.3療效評分標準根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能，優(yōu)：90～100分，無疼痛、正常行走；良：75～89分，行走基本正常，可有輕微行走痛；可：50～74分，跟骨畸形，足底有明顯行走痛，不能參加體力勞動。

2　結(jié)　　果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間為6～48個月，術(shù)后6周可逐漸負重行走，直至完全負重，術(shù)后功能恢復(fù)按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，優(yōu)16 足，良9 足，可1 足?？?足因術(shù)后足底部疼痛，經(jīng)理療3周后疼痛消失。24 例患者足弓恢復(fù)正常，均恢復(fù)正常行走。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1　Sanders Ⅳ型跟骨骨折術(shù)前側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面塌陷移位、B?hler角消失

圖2　術(shù)前軸位X線片示跟骨寬度明顯增寬

3　討　　論

3.1聯(lián)合小切口優(yōu)點筆者采用跟骨外側(cè)小切口對皮瓣血供影響較小，有利于跟骨周圍組織和骨膜血供循環(huán)的重新建立。聯(lián)合跗骨竇間隙橫行缺口，長約3～4 cm，不但避開了皮神經(jīng)區(qū)域，而且在不損傷跟腓韌帶和腓骨肌下支持帶的情況下，能直視下恢復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，適度內(nèi)翻以增加關(guān)節(jié)間隙，可較好暴露內(nèi)側(cè)的載距突基底部，利用跟骨兩側(cè)加壓閉合整復(fù)，在C型臂X線機透視下，恢復(fù)跟骨的外形，解剖鈦鋼板自小切口插入，固定可靠，利于早期功能鍛煉[2]。

圖3　術(shù)后軸位X線片示跟骨寬度恢復(fù)正常

圖4　術(shù)后側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面高度、長度恢復(fù)，B?hler角恢復(fù)正常

圖5　術(shù)后傷口大體照

3.2手術(shù)適應(yīng)證與技術(shù)要點a)手術(shù)適應(yīng)證：患者有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或有嚴重跟骨壓縮、變短和增寬骨折，特別是涉及到后關(guān)節(jié)面的骨折。b)技術(shù)要點：跟骨外側(cè)小切口聯(lián)合跗骨竇間隙切口，微創(chuàng)手術(shù)適用于Sanders Ⅱ～Ⅳ型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是局部腫脹嚴重，軟組織條件差的患者，可以較大限度降低術(shù)后皮膚壞死風(fēng)險。筆者經(jīng)過分析24 例患者的診治資料認為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：a)術(shù)前仔細分析影像資料，了解骨折的性質(zhì)及骨折移位的程度制定切實可行手術(shù)方案；b)切口選擇應(yīng)正確，嚴格按照鈍性分離技術(shù)，避免損傷腓骨肌健及神經(jīng)，保留腓腸神經(jīng)；c)直視下盡可能恢復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系；d)注重在C型臂X線機配合下小切口加閉合整復(fù)跟骨外形；e)手術(shù)時遵循無創(chuàng)技術(shù)，爭取良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位；f)適應(yīng)跟骨生物學(xué)和生物力學(xué)的特點[3，4]。

3.3聯(lián)合小切口微創(chuàng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及意義跟骨外側(cè)主要血管有跟外側(cè)動脈、外踝前動脈、跗外側(cè)動脈和腓動脈終末穿支將支，其不同來源的血管的分支和分支之間互相吻合溝通。解剖觀測發(fā)現(xiàn)，該區(qū)血管密集，如切口大易損傷血管，導(dǎo)致該區(qū)域皮瓣術(shù)后缺血壞死。因此筆者認為采用跟外側(cè)小切口對皮瓣血供影響較小，有利于跟骨周圍組織和骨膜血供循環(huán)的重新建立。聯(lián)合跗骨竇間隙橫行缺口，長約3～4 cm，不但避開了皮神經(jīng)區(qū)域，而且在不損傷跟腓韌帶和腓骨肌下支持帶的情況下，能直視下恢復(fù)距下、跟骰關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，適度內(nèi)翻以增加關(guān)節(jié)間隙，可較好的暴露內(nèi)側(cè)的載距突基底部，利用根骨兩側(cè)加壓閉合整復(fù)，在C型臂X線機透視下，恢復(fù)跟骨的外形，解剖鈦鋼板自小切口插入，固定可靠，利于早期功能鍛煉。

因此跟骨外側(cè)小切口聯(lián)合跗骨竇間隙切口微創(chuàng)治療跟骨粉碎移位骨折，損傷小、恢復(fù)快，值得臨床廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)小切口復(fù)位跟骨塌陷的關(guān)節(jié)面，并給予內(nèi)固定成為避免手術(shù)切口并發(fā)癥的有效手段[5]。

[1]胥少汀.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：806.

[2]孔建中，鄭立程.經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖研究與臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(9)：822-825.

[3]祝海炳，武理國，肖曦，等.小切口復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，31(5)：28-32.

[4]王正義，張建中，俞定榮，等.足踝外[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：179-180.

[5]高迪，賈斌.微創(chuàng)小切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的前瞻性對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，8(12)：1099-1102.

1008-5572(2016)05-0454-03

R683.42

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2015-10-10

王文強(1963- )，男，副主任醫(yī)師，河北秦皇島市第二醫(yī)院，066600。