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橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板在老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折脫位中的應(yīng)用

李洪飛嚴(yán)鋒合李二虎李長福楊國磊曾學(xué)珠

目的探討橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折脫位的手術(shù)方法及臨床療效。方法我院2008年9月至2013年11月老年后踝骨折患者31例,應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端解剖鋼板行內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后隨訪8～24月,觀察術(shù)后內(nèi)固定物是否松動、骨折愈合情況、功能恢復(fù)狀況(Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分)。結(jié)果在隨訪期間,無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位,所有后踝骨折均獲得骨性愈合。術(shù)后療效評定依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)23例,良5例,可2例,差1例,優(yōu)良率達(dá)90.3%。結(jié)論應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療老年后踝骨折脫位,具有抗滑、支撐、固定牢靠、鋼板服帖等優(yōu)點,骨折愈合率高,可行早期功能鍛煉,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年骨折患者。

后踝骨折; 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板; 內(nèi)固定; 骨質(zhì)疏松

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的骨折之一,其中累及后踝的骨折占14%～ 44%[1],Count-Brown等[2]報道女性踝關(guān)節(jié)骨折高發(fā)年齡在75～84歲,骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長和骨密度的降低還會進(jìn)一步增加。合并骨質(zhì)疏松的老年后踝骨折常伴有骨折斷端粉碎、缺損和踝關(guān)節(jié)脫位,導(dǎo)致治療難度增加。2008年9月至2013年11月對我院31例老年后踝骨折脫位的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療,取得了滿意的療效,報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn):運用美國LUNAR公司的DEXA測量其骨密度(BMD)、骨礦含量(BMC),對有骨質(zhì)增生患者進(jìn)行校對后,診斷為骨質(zhì)疏松者納入本研究;共31例,男12例,女19例;年齡61～78歲,平均(68.4±4.6)歲;其中左踝骨折脫位13例,右踝18例;受傷原因:扭傷21例,摔傷10例;依據(jù)AO分型:A3型4例,B3型5例,C1型13例,C2型7例,C3型2例;患者均為傷后48 h內(nèi)就診,無明顯神經(jīng)血管損傷的閉合性骨折,入院時依據(jù)患肢腫脹及骨折脫位情況,選擇性給予手法復(fù)位、石膏托外固定,并抬高患肢,靜滴甘露醇,外敷冰袋消腫,待踝關(guān)節(jié)腫脹消退,皮紋皺褶出現(xiàn)后行手術(shù)治療,受傷至手術(shù)時間為3～10 d,平均5 d。

1.2手術(shù)方法患者取側(cè)臥位,采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾,使用充氣止血帶。沿腓骨后緣和跟腱外側(cè)之間做一長約8～12 cm縱行手術(shù)切口,逐層分離皮下組織,尋找小隱靜脈和腓腸神經(jīng)并注意保護(hù),沿腓骨長肌與踇長屈肌間隙鈍性分離,向外側(cè)牽拉腓骨長肌,掀起踇長屈肌并向內(nèi)側(cè)牽拉即可暴露后踝骨折塊,注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及局部軟組織和下脛腓后韌帶在骨折塊上的附著點,然后自近端向遠(yuǎn)端暴露骨折塊并檢查踝關(guān)節(jié),直視下解剖復(fù)位,由后向前打入克氏針數(shù)枚行臨時固定,C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意,關(guān)節(jié)面平整后,選取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板根據(jù)后踝形狀塑形鋼板服帖,螺釘予以固定,直視下見骨折復(fù)位滿意,活動踝關(guān)節(jié)骨折塊穩(wěn)定,固定牢靠,再次C型臂X線機(jī)透視證實骨折解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)面平整,鋼板服帖,螺釘長短適宜,取出臨時固定克氏針,后踝固定完畢;將腓骨長肌牽向后方,即可顯露外踝骨折,骨折復(fù)位,采用1/3管型鋼板固定;內(nèi)踝切口顯露出內(nèi)踝骨折并復(fù)位,采用2枚直徑3.5 mm空心螺釘垂直骨折線固定內(nèi)踝,合并下脛腓分離不穩(wěn)定者鉗夾復(fù)位后用1枚直徑3.5～4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘距踝穴頂2～3 cm處從腓骨向脛骨固定,貫穿3層骨皮質(zhì)。骨折復(fù)位固定順序:后踝-外踝-內(nèi)踝-下脛腓,術(shù)中活動踝關(guān)節(jié),骨折穩(wěn)定,鋼板螺釘固定牢靠,C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意,關(guān)節(jié)面平整,鋼板服帖,螺釘長短適宜,沖洗切口,放置負(fù)壓引流管1根,常規(guī)閉合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢,無需石膏或支具外固定,切口處外敷冰袋消腫、止痛,口服抗生素預(yù)防感染,次日皮下注射低分子肝素鈣,待切口第一次換藥并拔出引流管后,給予下肢靜脈泵防止下肢腫脹及深靜脈血栓形成,并鼓勵患者在床上行踝關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉,術(shù)后6周，囑患者拄雙拐逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后12～16周依據(jù)拍片復(fù)查骨折愈合情況開始踝關(guān)節(jié)完全負(fù)重功能鍛煉。

2　結(jié)果

本研究31例患者均獲隨訪8～24月,平均(13.0±3.8)月,其中2例患者術(shù)后切口發(fā)生淺表感染,經(jīng)短期換藥后切口延遲愈合,無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位,踝關(guān)節(jié)骨折均獲得骨性愈合,踝關(guān)節(jié)骨折均于術(shù)后13～17周臨床愈合,平均愈合時間為(14.6±2.4)周,末次隨訪時未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下脛腓分離及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。本組老年后踝骨骨折手術(shù)前后X線片變化以圖1為例。如圖1所示: a術(shù)前踝關(guān)節(jié)骨折移位明顯,伴后踝脫位；b術(shù)后骨折及后踝脫位糾正,關(guān)節(jié)面平整；c術(shù)后1年復(fù)查提示骨折無明顯移位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。 療效評定依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)24例,良5例,可2例,優(yōu)良率達(dá)90.3%。

a:術(shù)前;b:術(shù)后1周;c:術(shù)后1年圖1　老年后踝骨折手術(shù)前后X線片

3　討論

3.1后踝骨折內(nèi)固定的理論依據(jù)累及后踝的骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的14%～44%,當(dāng)后踝骨折線經(jīng)過脛骨關(guān)節(jié)面并>25%或后踝骨折移位>2 mm時,應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定[3],從解剖學(xué)角度觀察,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈前后半弧形,當(dāng)足處于跖屈位,踝關(guān)節(jié)受到由后向前下的沖擊時,距骨體較寬的前部滑出關(guān)節(jié)之外,脛骨在距骨表面作前下運動,踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài),后踝受到距骨的撞擊而發(fā)生骨折,常并發(fā)下脛腓前韌帶斷裂或后踝撕脫骨折[4]。由于踝關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)互相聯(lián)動,踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和踝穴的正常狀態(tài)被打破,加之后踝后方跟腱的作用,后踝骨折片極易移位,進(jìn)而加重關(guān)節(jié)的損傷,因此后踝骨折的良好復(fù)位對于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的完整性、減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、維持骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、防止距骨后脫位、保持下脛腓韌帶及三角韌帶的張力和維持踝關(guān)節(jié)的平衡穩(wěn)定具有重要意義。有研究表明后踝撕脫骨折時,固定后踝骨折塊比單純螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)對恢復(fù)踝穴穩(wěn)定性更加有效;Fitzpatrick等[5]通過生物力學(xué)實驗證實，后踝骨折可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力中心向前和內(nèi)側(cè)移位,接觸的關(guān)節(jié)面在運動時承受較大的壓力,從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2老年后踝骨折的特點老年人后踝骨折的主要原因是摔倒,因骨質(zhì)疏松常導(dǎo)致骨折斷端粉碎、缺損合并踝關(guān)節(jié)脫位,內(nèi)固定時易造成骨折塊再次碎裂,內(nèi)固定物把持力不夠,造成內(nèi)固定松動、骨折再移位、甚至手術(shù)失敗,因此在老年后踝骨折的手術(shù)治療中,內(nèi)置物的選擇和使用要充分考慮骨質(zhì)疏松的因素,對于提高手術(shù)效果、降低致殘率具有十分重要的意義。

3.3手術(shù)入路的選擇良好的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵,而后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較難復(fù)位固定,故選擇手術(shù)入路時要重點顯露后踝并同時兼顧內(nèi)、外踝。術(shù)前常規(guī)行螺旋CT掃描三維重建,根據(jù)其重建圖像顯示后踝骨折塊位置選擇手術(shù)入路,骨折塊偏向后內(nèi)側(cè)者選擇后內(nèi)側(cè)切口,向前顯露內(nèi)踝、向外顯露后踝;后踝骨折塊偏向后外側(cè)者選擇后外側(cè)切口,向前顯露外踝、向內(nèi)顯露后踝[6-7]。

3.4采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折脫位的可行性后踝骨折的治療方法頗多,包括閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定、切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定、閉合復(fù)位背伸位石膏或支具外固定等,盡管取得了很好的效果,但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn):后踝骨折塊主要為松質(zhì)骨,對于骨折塊碎裂,尤其是老年患者伴有骨質(zhì)疏松者,單純用螺釘固定,存在骨折塊再碎裂、復(fù)位不佳、螺釘把持力不夠、導(dǎo)致再移位等情況發(fā)生，手術(shù)療效差,晚期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率大大增加。基于后踝類似于橈骨遠(yuǎn)端,我們采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板治療老年后踝骨折脫位31例,經(jīng)8～24月隨訪,無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位,所有后踝骨折均獲得骨性愈合。術(shù)后療效評定依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率達(dá)90.3%,取得了滿意的臨床效果。采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折脫位具有以下優(yōu)點: (1)基于后踝類似于橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài),橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板的初始掌傾角度經(jīng)簡單塑形后使內(nèi)固定物更加服帖后踝骨折塊；(2)術(shù)中可根據(jù)后踝骨折塊形狀調(diào)整鋼板遠(yuǎn)端螺釘擰入角度,將后踝骨折塊逐漸加壓拉攏使其順利復(fù)位,避免造成新的骨折;(3)對于后踝較大骨塊,既能通過鋼板遠(yuǎn)端多枚螺釘提供堅強固定,又可以利用經(jīng)鋼板近端皮質(zhì)骨螺釘達(dá)到有效的抗滑固定,防止骨折再移位及距骨再脫位;(4)對于老年后踝骨折常存在骨折斷端粉碎、缺損及術(shù)中復(fù)位、固定困難的特點,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板直“T”或斜“T”形結(jié)構(gòu),能夠?qū)摪暹h(yuǎn)端的把持力更加均勻分布在后踝粉碎骨折塊上,同時,鋼板遠(yuǎn)端的多螺釘固定可對復(fù)位后骨折端及植骨提供更加良好的穩(wěn)定性,有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬及減輕遠(yuǎn)期誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥;(5)骨折愈合后,部分患者要求取出內(nèi)固定物,隨著骨痂的形成,螺釘通常會被骨痂覆蓋,再加上切口內(nèi)軟組織的黏連,使術(shù)中內(nèi)固定物的難度加大,術(shù)中通常需要借助C型臂X線機(jī)透視下才能取出,加重醫(yī)生及患者醫(yī)源性傷害,而采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板固定可以有效地避免這一缺陷,使二次手術(shù)變得更為方便、快捷。缺點:根據(jù)術(shù)中情況,鋼板需要適當(dāng)?shù)乃苄巍?/p>

通過本組病例的療效觀察,認(rèn)為后踝部位的解剖形態(tài)與橈骨遠(yuǎn)端較為相似,采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折脫位,具有抗滑固定、防止骨折再移位及距骨再脫位,可以最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,不需要外固定,有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬及減輕遠(yuǎn)期誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥;針對目前老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者內(nèi)固定物選擇范圍較窄的情況,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鋼板不失為一種理想的治療方法,在臨床上有一定的應(yīng)用價值。

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Application of distal radius volar anatomical plates in the treatment for fracture and dislocation of osteoporotic posterior malleolar in the elderly

LIHong-fei,YANFeng-he,LIEr-hu,LIChang-fu,YANGGuo-lei.ZENGXue-zhu.

DepartmentofOrthopedics,theFristPeople’sHospitalofXiningCity,Xining810001,China

ObjectiveTo explore the operation methods and clinical efficacy of distal radius volar anatomical plates in the treatment for fracture and dislocation of osteoporotic posterior malleolar in the elderly.MethodsThirty-one cases of osteoporotic posterior malleolar fracture and dislocation were treated with open reduction and internal fixation with distal radius volar anatomical plates from September 2008 to November 2013. The patients were followed up for 8-24 months after operation. The stability of the internal fixation, fracture healing, recovery of functions(Baird-Jackson Ankle Score)were assessed.ResultsDuring the follow-up period, no one presented with loosening, breakage and displacement of the segment. All patients achieved fracture union. According to Baird-Jackson Ankle Score, the excellent and good rate was 90.3%.ConclusionsDistal radius volar anatomical plates show such characteristics as solid fixation, and the patients could achieve high healing rate, and good recovery of ankle function, which is especially suitable for senile osteoporosis fracture.

fracture of posterior malleolar; distal radius volar anatomical plates; internal fixation; osteoporosis

810001青海省西寧市，西寧市第一人民醫(yī)院骨一科

李二虎，Email：lehlh@163.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.019

2015-03-25)