鄭世營

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前言
——關(guān)注食管癌外科治療中的熱點(diǎn)問題

鄭世營

鄭世營　 教授

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率及死亡率均居世界各國之首。到目前為止,手術(shù)切除仍然是食管癌治療的首選方法。自1940年吳英愷教授在北京協(xié)和醫(yī)院成功地進(jìn)行了國內(nèi)首例經(jīng)胸食管癌切除手術(shù)以來, 在過去75年中,我國胸外科醫(yī)師在這一領(lǐng)域不懈努力、不斷探索,使我國食管癌的外科治療取得了長足的進(jìn)步。

1　內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和黏膜下剝離術(shù)(ESD)

近年來,隨著早期食管癌診斷率的不斷提高,許多新內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于治療表淺食管癌,包括EMR和ESD,并已成為早期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。但是目前的困境在于不能夠準(zhǔn)確地分期以及缺乏有效預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物,使早期食管癌在選擇手術(shù)方式時需權(quán)衡開放食管癌根治術(shù)相對治愈徹底性而風(fēng)險、侵襲性更大,而內(nèi)鏡技術(shù)侵襲性小、危險性低的益處,尤其對于可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。隨著ESD技術(shù)的出現(xiàn),爭論的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至由于黏膜下浸潤的加深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加,從腫瘤學(xué)的觀點(diǎn)來看ESD手術(shù)是否已足夠?對于食管黏膜腺癌(ADA)因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,EMR已無爭議;但對于黏膜或黏膜下食管鱗癌(SCC),一方面數(shù)據(jù)不足,另一方面淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加,在選擇手術(shù)方式時需慎重。

2　外科手術(shù)切口的選擇及淋巴結(jié)清掃問題

對于食管癌的切除,合理的切口選擇仍然是非常重要的,因為這關(guān)系到手術(shù)的徹底性,在亞裔人群中更為明顯,該人群中段或中上段食管癌為多,但是人們對此并不重視,尤其在我國,有時會憑喜好和熟練來決定,近幾年有關(guān)這方面的探討越來越少,甚至認(rèn)為這已經(jīng)是不需要研究的問題了,其實(shí)這仍是一個嚴(yán)峻而長期沒得到解決的老問題。作者認(rèn)為應(yīng)該有一個標(biāo)準(zhǔn),如食管胸下段及食管胃結(jié)合部腫瘤可行單純左胸、 上腹左胸聯(lián)合切口或右胸上腹二切口;胸中下段腫瘤行右胸上腹二切口;胸中段或胸中上段腫瘤行頸—胸—腹三切口。食管癌為高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤,多數(shù)直至腫瘤后期才表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。目前的手術(shù)方式尚難做到淋巴廓清。淋巴清掃D1、D2的規(guī)范化非常重要。淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律在東西方之間是有差異的,這與腫瘤部位和病理類型有關(guān)。在日本做了大量的研究,三野清掃均較二野清掃徹底,生存率高。故三野清掃對胸段食管癌患者是值得推薦的。

3　微創(chuàng)食管癌切除術(shù)

自20世紀(jì)90年代胸腔鏡應(yīng)用于胸科手術(shù),經(jīng)過近20年的發(fā)展,國內(nèi)、國際的經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(MIE)已經(jīng)發(fā)展出多種手術(shù)途徑的術(shù)式,手術(shù)經(jīng)驗技巧越來越豐富,并取得良好的臨床效果。美國Pittsburgh 大學(xué)心肺食管手術(shù)研究院報道超過1000例腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡的 McKeown 術(shù)式的經(jīng)驗(胸腔鏡食管切除、腹腔鏡胃管形成,食管胃頸部吻合術(shù)),認(rèn)為圍手術(shù)期死亡率低于傳統(tǒng)手術(shù),但是喉返神經(jīng)損傷,無神經(jīng)損傷的咽部不適、吞咽困難發(fā)生率并不低,而且吻合口梗阻或瘺的發(fā)生率增加,而通過改行完全胸腹腔鏡Ivor Lewis食管癌切除術(shù)同樣保持了低的圍手術(shù)期死亡率,由于胸腔內(nèi)吻合無喉返神經(jīng)損傷,吻合口瘺和死亡率下降,但生存率與傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)相當(dāng)。國內(nèi)上海中山醫(yī)院譚立杰、河南腫瘤醫(yī)院李印、安徽省立醫(yī)院徐美清和江蘇淮安第一醫(yī)院徐克平等所在醫(yī)院MIE都>1000例。

4　消化道重建的方式

4.1關(guān)于手工吻合與器械吻合傳統(tǒng)的經(jīng)典的手工吻合技術(shù)是食管癌手術(shù)中的精華部分,是食管癌外科治療歷程中幾代人心血和經(jīng)驗的結(jié)晶,也是每位從事食管癌外科治療者應(yīng)該掌握的基本功。 但遺憾的是目前有相當(dāng)一部分從事食管癌外科治療的外科醫(yī)生只會使用吻合器,手工吻合技術(shù)十分生疏,這種狀況應(yīng)該糾正。河南腫瘤醫(yī)院李印、四川大學(xué)華西醫(yī)院趙雍凡和南通大學(xué)附屬醫(yī)院的蔡平至今仍堅持食管分層手工吻合,取得了上千例無吻合口漏的佳績。器械吻合節(jié)省了吻合時間,降低了吻合難度,確實(shí)為消化道重建帶來了諸多便利。除圓形吻合器以外,近年來側(cè)側(cè)吻合、三角吻合、T型吻合等方式都已用于臨床,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭世營基于食管黏膜回縮原理發(fā)明了“無創(chuàng)荷包鉗加食管黏膜延長圓形吻合器機(jī)械吻合預(yù)防食管吻合口漏”,使吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率得以明顯降低。

4.2關(guān)于管狀胃的應(yīng)用問題歐美和我國大部分胸外科醫(yī)師推崇管狀胃認(rèn)為管狀胃增加了吻合的高度,降低了吻合口張力,增加了吻合的安全性,減少了吻合口瘺的發(fā)生率;同時切除了大部分胃壁,減少了胃酸的分泌,也降低了胃食管反流的發(fā)生率;由于胃體積的縮小,減少了胸胃對心肺的壓迫,降低了心肺并發(fā)癥。

5　術(shù)后輔助治療

食管癌單純手術(shù)后局部復(fù)發(fā)與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)40%～50%,是食管癌死亡的主要原因之一。食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療降低局部復(fù)發(fā)率是肯定的,而對生存率的影響仍然有爭議,由于眾多的文獻(xiàn)報道的資料包括人種、病理類型、手術(shù)方式不一致,結(jié)論也不一致。目前還沒有前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)對可切除的食管癌行術(shù)后放化療可以改善生存期,故仍需設(shè)計大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步明確術(shù)后輔助化療的價值。

215006江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科

·專題論壇·

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.001

2016-01-16)