劉先本　李印　王總飛　孫海波　張瑞祥　鄭燕

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老年食管癌微創(chuàng)手術(shù)與快速康復(fù)

劉先本李印王總飛孫海波張瑞祥鄭燕

李印　教授

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和快速康復(fù)理念的提出,我科自2013年1月開始對(duì)實(shí)施胸腹腔鏡食管癌切除的患者術(shù)后進(jìn)行早期進(jìn)食。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象2013年1月至2015年1月行胸腹腔鏡食管胃部分切除食管胃頸部吻合術(shù)的≥70歲患者22例,術(shù)后不常規(guī)放置胃管營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食。年齡70～81歲,中位年齡72歲;男13例,女9例;術(shù)前均行胃鏡、上消化道造影、胸部上腹部CT、心電圖、頸部彩超及心肺功能等檢查;病變位于胸上段4例,胸中段11例,胸下段7例;病理均提示為鱗癌;合并高血壓7例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病5例,冠心病3例;術(shù)前行新輔助化療4例。

1.2手術(shù)方式由同一組醫(yī)師實(shí)施同一種手術(shù)方式:胸腹腔鏡食管胃部分切除食管胃后,經(jīng)縱隔徑路提至頸部與食管吻合，胸、腹腔淋巴結(jié)清掃。單腔氣管插管,靜脈和吸入復(fù)合麻醉,二氧化碳(CO2)建立人工氣胸。先取左側(cè)前傾30°俯臥位,腋中線第7肋間做1 cm切口為進(jìn)鏡孔,腋前線第4肋間做1 cm切口為主操作孔,肩胛下角做5 mm切口為副操作孔,肩胛下線第9肋間做1 cm切口為副操作孔,于右迷走神經(jīng)后緣打開縱隔胸膜至右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈水平,充分暴露右側(cè)喉返神經(jīng),用抓鉗將右側(cè)喉返神經(jīng)與周圍淋巴結(jié)及脂肪組織分離清掃,并游離胸上段食管;隨后切斷奇靜脈,游離胸中下段食管,于奇靜脈上方沿氣管左后緣游離左側(cè)喉返神經(jīng)至頸根部,并清掃周圍淋巴結(jié);隨后清掃隆突下、中下段食管旁及下肺韌帶淋巴結(jié),留置胸管及縱隔管。關(guān)胸后患者取平臥位,頭偏右位以暴露左頸,沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做3 cm切口,游離頸段食管后切斷食管。頸部操作結(jié)束后進(jìn)行腹部操作,共放置5個(gè)Trocar:在臍上2 cm水平左、右旁2 cm處各做1 cm切口,左為進(jìn)鏡孔,右為主操作孔。腹正中線劍突下1 cm做1 cm切口置入五爪拉鉤牽拉肝臟;右側(cè)鎖骨中線至肋弓下1～2 cm做5 mm切口放置抓鉗;左髂前上棘與臍連線中線平臍上約3～4 cm處做長(zhǎng)約5 mm的切口放置另一抓鉗進(jìn)行組織牽拉。腹腔鏡下游離胃,結(jié)扎胃左動(dòng)、靜脈,清掃胃左血管旁、腹腔干旁、肝總動(dòng)脈旁及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié);擴(kuò)大腹正中切口至3 cm,體外制作管狀胃,清掃賁門旁及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié);然后將管型胃拉至頸部與食管斷段行李氏吻合術(shù)(手工分層套入吻合術(shù))。

1.3術(shù)后恢復(fù)措施

1.3.1鎮(zhèn)痛處理:術(shù)后所有患者在術(shù)中進(jìn)行肋間神經(jīng)冷凍及腹部劍突下切口羅哌卡因封閉處理,對(duì)無合并冠心病、嚴(yán)重高血壓的患者,術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)予氟比洛芬酯100 mg靜脈注射,2次/d,同時(shí)盡早拔除胸管、尿管,減少患者不適以保證患者有效咳嗽。

1.3.2術(shù)后進(jìn)食:術(shù)后第1天開始經(jīng)口進(jìn)食,根據(jù)患者的口味自由進(jìn)食,不局限于食物的性狀,但要做到細(xì)嚼慢咽、少食多餐。進(jìn)食時(shí)避免嗆咳,進(jìn)食后下床活動(dòng),睡前不要進(jìn)食以避免誤吸。同時(shí)讓患者口服四磨湯及嗎叮啉口服液促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。術(shù)后第4天停止靜脈輸液。

1.3.3預(yù)防血栓措施:術(shù)后即給予雙下肢氣壓治療,術(shù)后第1天如無禁忌給予低分子肝素皮下注射,盡早下床多活動(dòng)。

1.3.4預(yù)防肺部感染:術(shù)后常規(guī)給予普米克令舒和愛全樂霧化及靜注沐舒坦化痰,囑多給予患者拍背、咳嗽、咳痰,術(shù)后第4天復(fù)查胸部CT,如無明顯異常予以拔除縱隔管。

2　結(jié)果

本組患者無死亡病例。手術(shù)時(shí)間為(157.8±31.3) min,出血量為(51.2±12.9) ml。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例,肺部感染2例,心律失常3例,腦梗死1例,無患者出現(xiàn)膿胸、乳糜胸、切口感染、胃排空障礙、急性胃擴(kuò)張等。術(shù)后排氣時(shí)間(2.9±1.1)d,排便時(shí)間為(3.9±1.6)d,術(shù)后住院時(shí)間為(9.1±2.7) d。

3　討論

食管癌在我國(guó)發(fā)病率和死亡率均較高,隨著社會(huì)老齡化,老年食管癌患者成為一個(gè)較大的群體,采取安全有效的治療手段是目前亟需解決的問題[1]。外科手術(shù)是可切除食管癌治療的首選。但老年患者因其全身生理功能下降,心肺功能差,術(shù)前合并癥多,手術(shù)耐受力差,術(shù)后并發(fā)癥多,恢復(fù)慢等原因而很少考慮手術(shù)治療。

多項(xiàng)研究已證實(shí)以胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡為代表的微創(chuàng)食管癌切除術(shù),具備了創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、縮短術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[2]。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)老年患者大部分比較消瘦,組織間隙比較疏松,采取左側(cè)俯臥位后由于重力和人工氣胸的作用,肺塌陷滿意,手術(shù)操作空間大,CO2進(jìn)入縱隔后操作間隙更加清楚,這樣可以保證手術(shù)安全快速的進(jìn)行,我們的手術(shù)時(shí)間在3 h左右,出血量一般在50 ml左右,麻醉時(shí)間也相應(yīng)縮短,從而減少由麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

食管癌切除手術(shù)后最主要的2個(gè)并發(fā)癥是吻合口瘺和肺部感染,本組患者的這2個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相比較低,我們對(duì)預(yù)防吻合口瘺的經(jīng)驗(yàn)是:(1)游離胃時(shí)避免對(duì)其直接抓持,制作管胃時(shí)從幽門上2 cm開始并選擇適宜的寬度,以免影響吻合口的血液供應(yīng),并加強(qiáng)對(duì)殘端進(jìn)行加固縫合。我們常規(guī)對(duì)直線切割縫合器裁剪后的胃行2遍縫合加固,第1遍予全層連續(xù)縫合,第2遍予漿肌層連續(xù)縫合加固以管胃切緣漿膜化,這樣處理給吻合提供一個(gè)更安全有保障無張力的替代器官。(2)吻合時(shí)盡量靠近胃網(wǎng)膜右血管弓,保證充裕的血供。(3)采取手工分層套入式吻合法,在不同層面分層吻合,更符合人的生理,分層吻合確保黏膜層與黏膜層、肌層與肌層的準(zhǔn)確對(duì)合,吻合口愈合質(zhì)量高,愈合瘢痕小,另外如果出現(xiàn)黏膜層瘺,仍有外邊2層的屏障作用可以內(nèi)引流。吻合口置于胃內(nèi),不僅沒有張力,還可避免咳嗽時(shí)的強(qiáng)沖擊力。我們對(duì)預(yù)防肺部感染的經(jīng)驗(yàn)是:(1)術(shù)中盡量避免對(duì)肺擠壓并盡量保護(hù)迷走神經(jīng),一般在隆凸下平面切斷迷走神經(jīng),有利于保護(hù)患者術(shù)后的咳嗽功能。(2)管胃的制作相應(yīng)也減少術(shù)后對(duì)肺的壓迫。(3)術(shù)后充分止痛并盡早拔除引流管，減少患者不適,利于患者早期下床,提高咳嗽、咳痰依從性。(4)應(yīng)用霧化和化痰藥物。

快速康復(fù)外科理念提倡在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)及其他治療措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)。不常規(guī)留置胃管營(yíng)養(yǎng)管,早期經(jīng)口進(jìn)食是食管癌切除術(shù)后加速康復(fù)的重要措施。我們前期的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腔鏡食管切除術(shù)后胃腸減壓日引流量≤300 ml,遠(yuǎn)少于理論計(jì)算的量,提示食管切除術(shù)后早期胃腸道功能已經(jīng)有蠕動(dòng)恢復(fù);前期的研究結(jié)果顯示,與術(shù)前相比食管癌術(shù)后早期對(duì)流食的排空是明顯增快的,食管癌微創(chuàng)手術(shù)后不放置胃腸減壓管以及早期進(jìn)食是安全可行的,可以加快術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù),縮短術(shù)后住院時(shí)間,而且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。本研究對(duì)≥70歲食管癌患者的臨床資料分析后也看到術(shù)后早期進(jìn)食是安全有效的,可以盡早恢復(fù)到生理狀態(tài),減少應(yīng)激,提高患者的依從性,減少患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的恐懼。但我們對(duì)這些患者是進(jìn)行過篩選的,如果患者合并嚴(yán)重糖尿病、術(shù)中損傷喉返神經(jīng)術(shù)后進(jìn)食嗆咳明顯或者出現(xiàn)心腦血管意外等情況,按傳統(tǒng)留置胃管營(yíng)養(yǎng)管晚期進(jìn)食方法處理。

[1]曾紅梅,鄭榮壽,張思維,等.中國(guó)食管癌發(fā)病趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,46(7):593-597.

[2]Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2012, 379(9829): 1887-1892.

[3]孫海波, 李印, 劉先本, 等. 食管癌微創(chuàng)手術(shù)后不放胃管不禁食的可行性研究[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(9):898-901.

[4]王總飛,張瑞祥,劉先本, 等. 不常規(guī)經(jīng)鼻胃腸減壓在食管癌腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的可行性研究[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2014,21(4):494-497.

450008河南省鄭州市，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科

李印，Email:liyin825@aliyun.com

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.004

2015-11-02)