徐美清

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食管癌微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀與未來

徐美清

徐美清　 教授

食管癌是老年消化道常見腫瘤之一。隨著食管外科技術的發(fā)展,手術切除率已從50年代的60.7%上升到現(xiàn)在的80%～90%,5年生存率上升到 25%～47%。開放性手術是傳統(tǒng)的食管癌術式,經(jīng)過多年的發(fā)展和考驗,已經(jīng)是安全成熟的手術方式。其優(yōu)點是手術暴露好,直視下操作,手術切除徹底。同時也存在手術時間長,創(chuàng)傷大,術后生活質(zhì)量差的弊端。食管切除術的微創(chuàng)外科技術是從20世紀90年代初期開始發(fā)展起來的,最初僅僅是用胸腔鏡游離食管以減少開胸引起的并發(fā)癥,但仍然需要用標準的上腹部正中切口開腹游離胃,制作管狀胃,并行頸部吻合。腹腔鏡用于食管癌手術始于DePaula等[1]在 1995 年報道用腹腔鏡經(jīng)膈肌裂孔行全食管切除術。此后,Luketich等[2]1998年報道聯(lián)合使用胸腔鏡和腹腔鏡完成食管切除手術。隨著腔鏡技術的不斷普及,食管癌的微創(chuàng)外科得到迅速發(fā)展。近10年來,技術和設備的發(fā)展,腫瘤治療理念的更新,特別是新一代腔鏡成像系統(tǒng)的問世,為在腔鏡下進行食管癌切除和淋巴結(jié)清掃提供了有利條件。目前,食管癌的微創(chuàng)外科已積累了豐富的經(jīng)驗,手術技巧日趨完善,且取得良好的臨床療效[3-4]。

電視胸腔鏡手術(VATS)作為一種微創(chuàng)技術已應用于食管疾病的診斷和治療,VATS食管癌切除術,既不需開胸或僅需輔助小切口,又能直視下進行食管癌切除和淋巴結(jié)清掃,符合食管腫瘤外科原則,是一種較理想的手術方法。其優(yōu)點為減少術后早期和長期胸痛,減少術后呼吸道并發(fā)癥,符合美學要求。VATS在切除食管的同時也能清掃縱隔淋巴結(jié),其顯露及淋巴結(jié)切除率高于開胸手術。Osugi等[5]將149例食管癌切除術分成開胸組和VATS組進行對照研究,結(jié)果VATS組與開胸組并發(fā)癥發(fā)生率分別為32%、38%,肺活量減少發(fā)生率分別為15%、22%, 5年生存率分別為55%、57%。但是也存在一些缺點: (1)步驟繁瑣,手術難度大。(2)依賴器械操作,術者過度謹慎,影響手術的根治性和安全性。(3)病人翻身后胸腔已經(jīng)關閉,在沒有胸腔鏡監(jiān)視的條件下胃經(jīng)胸提至頸部存在一定的盲目性。為此,Okushiba等[6]對VATS治療食管癌的手術入路和手術方式進行了改進,在VATS輔助食管癌切除術中實現(xiàn)了單純器械操作向器械操作和手法操作巧妙結(jié)合的轉(zhuǎn)變,采用手輔助電視胸腔鏡食管癌切除術(HVATS),它結(jié)合了常規(guī)手術和胸腔鏡手術的優(yōu)點,沒有改變食管癌手術的本質(zhì)。隨著手術觀念、手術方式、手術技術和器械的不斷改進,微創(chuàng)技術將更多地應用于臨床。

1　食管微創(chuàng)外科的術式發(fā)展

食管微創(chuàng)外科主要是指運用腔鏡以及相應的器械代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸、開腹的開放性手術,其主要是胸腔鏡以及腹腔鏡在術中的運用。

1.1胸部小切口輔助胸腔鏡食管切除術(開腹游離胃)與傳統(tǒng)開放手術相比,小切口輔助胸腔鏡食管切除術對胸壁破壞小, 減輕術后疼痛,減少對呼吸功能的影響。同時因腔鏡視野放大,提高了手術的精確度,有利于對雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃,同時減少對迷走神經(jīng)的支氣管、支氣管動脈以及胸導管的損傷[7]。Thomson等[8]通過對165例胸腔鏡輔助下食管癌手術和56例開放性食管癌手術的隨訪,認為在遠處轉(zhuǎn)移率上無統(tǒng)計學差異(影響因素包括腫瘤T 分期、分化程度、病變長度以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目),而在局部復發(fā)率上胸腔鏡組卻低于開放手術組。Lata 等[9]研究了14例用胸腔鏡輔助的食管癌手術,發(fā)現(xiàn)手術時間較開放手術有所延長,但術中出血明顯減少,胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開放手術,而且住院期間并發(fā)癥,特別是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低。此方法在一定程度上減少了常規(guī)開胸手術帶來的創(chuàng)傷,但仍需一小切口,不是真正意義上的胸腔鏡下手術。

1.2手輔助胸腔鏡下食管切除術(開腹游離胃)該方法是指使用胸腔鏡的同時, 通過開腹經(jīng)膈肌裂孔插入手指進行輔助操作。Okushiba等[6]及杜賈軍等[10]均采用了此種方法。 他們認為純腔鏡手術難度較大,不利于縮短手術時間。用手通過膈肌裂孔輔助胸腔鏡的胸內(nèi)操作, 既避免了開胸手術帶來的創(chuàng)傷,也使得胸腔鏡手術變得簡單,更能縮短手術時間。但在理論上,此方法有可能加重膈肌和縱隔的損傷。同時,手術體位需照顧到胸部和腹部同時操作,對胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃亦帶來不便。

1.3腹腔鏡胃游離術(開胸或不開胸)Kitagawa等[11]也認為腹腔鏡游離胃較開放手術在減少術后感染及加快恢復方面具有優(yōu)勢。用腹腔鏡游離胃,同時經(jīng)膈肌裂孔行食管癌切除的方法可減少因開胸帶來的創(chuàng)傷,但因暴露較差,無法系統(tǒng)清掃胸部淋巴結(jié)[12],僅僅適用于早期或無法耐受開胸手術的食管癌患者。Perry等[13]通過研究 40 例腹腔鏡經(jīng)縱隔食管癌手術,認為對于早期、分化較好的食管癌患者,此手術方式縮短手術時間和住院時間,減少術中出血量。亦有學者使用腹腔鏡游離胃,再經(jīng)右胸開放切口行食管癌根治,認為此方法可減少對腹壁的創(chuàng)傷,進而減少對呼吸功能的影響。Kitagawa等[14]用腹腔鏡游離胃進行食管癌根治術,認為其術中出血少,氣管拔管早,ICU 住院時間短,術后死亡率低。

1.4純胸腔鏡食管切除術(開腹游離胃)純胸腔鏡手術是指僅憑胸腔鏡下通過2～3個Trocar 操作孔進行食管游離,以及胸部淋巴結(jié)清掃。此方法對機體創(chuàng)傷更小,術后恢復快。但對術者要求較高,要求術者對胸部解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉,且有豐富的開放性食管癌手術經(jīng)驗。Higashino等[15]報道243例純胸腔鏡下食管切除患者,認為與開放手術相比,總手術時間、胸部操作時間及切除淋巴結(jié)數(shù)目相同,但手術失血少于開放手術。Takeuchi等[16]通過經(jīng)口放置吻合器法,在胸腔鏡下行胸內(nèi)吻合,認為胸腔鏡下食管癌根治術安全可行。Takemura等[17]認為如無明顯縱隔和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胸腔鏡下食管癌根治術并行二野淋巴結(jié)清掃是安全合適的。

1.5全腔鏡下食管癌根治術用腹腔鏡游離胃聯(lián)合胸腔鏡行食管癌手術,此種方法既能減少開胸帶來的創(chuàng)傷,又能將開腹創(chuàng)傷降至最低。但對術者的技術要求較高,不但要求術者熟悉開胸開腹的傳統(tǒng)術式,還要求有胸腔鏡和腹腔鏡的技能和經(jīng)驗[18]。 Pham等[19]比較了44例聯(lián)合胸、腹腔鏡食管切除術和46例傳統(tǒng) Ivor-Lewis 手術,手術時間略有延長,但術中出血量明顯減少和術后切口感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。Nguyen等[28]回顧性分析38例聯(lián)合胸、腹腔鏡食管癌手術,3年生存率為57%。 Martin等[21]通過對 36 例食管癌患者實施聯(lián)合胸、腹腔鏡下食管切除術,并隨訪30月, 4年生存率為44%。胸腔鏡下手術是安全的,遠期生存率也令人滿意。全腔鏡下手術的另一個好處是術后生命質(zhì)量的提高。有學者對聯(lián)合胸、腹腔鏡下食管癌根治術后生命質(zhì)量進行了對比研究, 發(fā)現(xiàn)與經(jīng)腹、 右胸二切口Ivor-Lewis 手術以及經(jīng)左胸一切口食管癌根治術相比,聯(lián)合胸、腹腔鏡下食管癌術后患者生命質(zhì)量明顯提高[22]。

2　食管癌微創(chuàng)外科的未來

微創(chuàng)食管外科應用于食管癌的治療目前已無爭議,焦點在于食管癌是全身性疾病,其預后主要取決于腫瘤的生物學行為和病理分期,手術治療只是局部治療。各段食管癌患者,無論采取哪種手術方式,經(jīng)左胸或右胸、一切口或二、三切口,對患者的3年和5年生存率的影響甚微。因此,只要適應證掌握準確,選擇合適的病例,具有熟練的鏡下操作技術,理應可以達到和開放手術相同的遠期生存率。 Lazzarino等[23]比較了1996～2007年英格蘭地區(qū)食管癌患者在接受微創(chuàng)及開放食管癌術后的生存情況,發(fā)現(xiàn)前者術后1年生存率高于后者。而且隨著腔鏡器械的不斷改良及手術經(jīng)驗的不斷積累,微創(chuàng)手術的適應證也將越來越廣。食管癌患者行胸腔鏡下食管癌根治術,效果令人滿意。所以我們有理由相信微創(chuàng)食管癌手術的發(fā)展有著非常廣闊的前景。

食管癌微創(chuàng)手術用胸腔鏡和腹腔鏡代替了開胸和開腹,減少了手術創(chuàng)傷,有著傳統(tǒng)手術方式無法比擬的優(yōu)勢。并且,根據(jù)目前的經(jīng)驗,認為有著豐富的微創(chuàng)及剖胸術經(jīng)驗的醫(yī)療中心行微創(chuàng)食管切除術在技術上是安全可行的。達芬奇-S外科手術輔助系統(tǒng)于1997年被成功研制, 2000年獲得美國FDA批準用于臨床。它是目前世界上最為成熟且應用最為廣泛的機器人外科手術系統(tǒng),帶來了外科手術微創(chuàng)的革命,被譽為第3代外科手術[24]。其攝像系統(tǒng)在主控臺可產(chǎn)生穩(wěn)定的三維(3D)立體圖像,術野被放大10～20倍;器械末端為有7個自由度的內(nèi)腕(Endowrist),并能按比例動作縮放,實現(xiàn)了操作的高度靈巧性和動作的絕對精確性,從而突破了傳統(tǒng)胸腔鏡技術的局限性。目前,國外手術機器人在心胸外科、泌尿外科等領域逐漸普及。隨著腫瘤外科治療理念的更新以及對患者術后生命質(zhì)量的重視,食管癌微創(chuàng)手術將成為食管癌外科的主流。

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230000安徽省合肥市,安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院胸外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.006

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