張金榮 趙 遠

1.河南省鄭州人民醫(yī)院(450000)；2.河南省鄭州市婦幼保健院

宮頸環(huán)形電切術與宮頸冷刀錐切術治療高級別上皮內瘤變的臨床效果及妊娠結局對比分析

張金榮1趙 遠2

1.河南省鄭州人民醫(yī)院(450000)；2.河南省鄭州市婦幼保健院

目的：探討宮頸環(huán)形電切術(LEEP)與宮頸冷刀錐切術(CKC)治療宮頸高級別上皮內瘤變的臨床效果及術后對妊娠結局的影響。方法：收集2012年11月～2015年11月在本院就診的宮頸高級別上皮內瘤變患者138例，其中66例行LEEP，72例行CKC，對比兩組的臨床療效及隨訪妊娠結局。結果： LEEP組術中出血量及手術時間均低于CKC組(P<0.05)；兩組術后出血、切緣陽性及宮頸狹窄的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，但LEEP組的術后感染及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于CKC組(均P<0.05)； 兩組術后宮頸縮短長度和復發(fā)率均無差異(P>0.05) ，妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)及低體重出生兒的發(fā)生率和分娩方式也未見差異(P>0.05)。結論：LEEP和 CKC的療效及術后對妊娠結局的影響相當，但LEEP具有術中出血量少及手術時間短等優(yōu)點，值得臨床應用。

宮頸環(huán)形電切術；宮頸冷刀錐切術；高級別上皮內瘤變；療效；妊娠結局

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一組與宮頸癌密切相關的癌前病變。臨床治療CIN的方式較多，宮頸錐切術是一種可以在保留患者生育功能和維持生活質量的同時較全面了解宮頸病變情況的手術方式[1]。目前宮頸環(huán)形電切術(LEEP)和宮頸冷刀錐切術(CKC)治療CIN已得到學者的認可和支持，但其對育齡婦女術后妊娠結局的影響存在爭議[2-3]。本文從治療效果和術后妊娠結局兩方面進行探討，以求獲得更為全面的評價并指導臨床的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2015年11月在本院確診為宮頸高級別上皮內瘤變，要求保留生育功能而行宮頸錐切術的138例患者作為研究對象。入選標準：18～40歲，有生育要求、無不孕癥病史，無妊娠相關合并癥及影響妊娠的器質性病變史，無宮頸錐切術病史及宮頸機能不全史，經(jīng)組織活檢病理檢查確診為CINII和CINIII級。

1.2 治療方法

兩組均于月經(jīng)后3 ～7 d手術，術前常規(guī)檢查排除手術禁忌證。①LEEP組: 在門診行宮頸局部麻醉，取膀胱截石位。根據(jù)病變范圍選擇不同型號的環(huán)形切除電圈，于病灶外緣3～5 mm、宮頸6點處作環(huán)狀切口。根據(jù)病變程度及范圍來決定切除宮頸的深度，一般CINII深度為16～20mm，CINIII深度為21～25mm。采用球形電極電凝止血，并將切除的病變組織送病理檢查。出血量較多者可于術后預防性給予抗生素2～3d。②CKC組：在手術室行硬腰聯(lián)合麻醉或全麻下，取膀胱截石位。于宮頸瘤變外緣5mm，宮頸12點處作環(huán)狀切口，并逐漸由淺入深作圓錐形切除宮頸。術中根據(jù)病變程度及范圍來決定切除宮頸的深度，錐高20～25mm，術后采用紗布填塞宮頸及陰道壓迫止血。切除組織送病理檢查。術后均行抗感染治療5～7d。兩組患者術后禁止性生活2個月，術后隨訪。

1.3 觀察及隨訪指標

①術中出血量及手術時間；②術前、術后診斷結果；③術后并發(fā)癥，術后出血率(術后出血量大于月經(jīng)量)，術后感染率，切緣陽性率及宮頸狹窄發(fā)生率(術后痛經(jīng)且月經(jīng)量少，需入院行宮頸擴張術)；④術后恢復及復發(fā)情況，隨訪術后至12個月，觀察宮頸恢復情況，并于陰道B超下測量宮頸長度，隨訪至術后24個月觀察復發(fā)(治療后6個月發(fā)現(xiàn)CIN[4])；⑤隨訪18～48個月，記錄兩組受孕情況，包括妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、分娩方式及低體重出生兒。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

LEEP組66例，年齡33.5±14.3(22～40) 歲；CINII級 43例(65.2%)，CINIII級23例(34.8%)。 CKC組72例，年齡34.2±15.1(21～40) 歲；CINII 45例(62.5%)，CINIII 27例(37.5%)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異 ( 均P>0.05)。

2.2 兩組患者手術及病理結果

LEEP組術中出血量及手術時間低于CKC組(P<0.05)；術前術后病理結果一致性的比例兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況及術前術后病理結果一致性比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況

LEEP組術后感染率和總并發(fā)癥均低于CKC組(P<0.05)；術后出血率、宮頸狹窄發(fā)生率及切緣陽性率與CKC組均無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 術后宮頸恢復及復發(fā)隨訪情況

錐切術后12個月兩組患者的宮頸長度均低于術前(P<0.05)，但兩組間無差異(P>0.05)；隨訪至24個月后復發(fā)率兩組也無差異(P>0.05), LEEP組中有1例發(fā)展為浸潤癌。見表3。

2.5 術后妊娠結局比較

術后12～48個月隨訪，LEEP組與CKC組各項妊娠結局指標未見差異(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表3 兩組患者術后宮頸長度及復發(fā)率比較

本組術前術后比較*P=0.03**P=0.02

表4 兩組患者術后妊娠結局比較[例(%)]

3 討論

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，除了與HPV感染有關，還與CIN尤其是高級別上皮內瘤變密切相關[5]，部分高級別上皮內瘤變(CIN II、CIN III級)具有癌變潛能[6]。CIN手術方式有多種，最早期治療是子宮切除。近年來由于宮頸上皮內瘤變患者的年輕化，對有生育需求的患者臨床治療趨于保留生育功能的方式，主張的保守手術方式有LEEP、CKC、激光治療及電凝治療等[7]。根據(jù)《2012年宮頸癌臨床實踐指南》，當細胞學檢測或陰道鏡活檢結果為CINII及CINIII級時，無論是否行宮頸管診刮術檢查，都可直接采用LEEP或CKC[8]。因此，LEEP和CKC是目前臨床上治療高級別上皮內瘤變的常用兩種手術方式。本文對符合標準的66例行LEEP患者和72例CKC患者進行臨床觀察和隨訪，比較兩種手術方式的優(yōu)劣。

在本研究中相比于CKC組，LEEP組術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，與以往研究結果一致[9-10]?？赡茉蛟谟贚EEP在門診即可完成，而CKC需在手術室麻醉后完成且錐切較深，故LEEP手術出血量少、手術時間短，以致術后并發(fā)癥總發(fā)生率降低。此結果進一步說明對于治療生育年齡的宮頸高級別上皮內瘤變患者，LEEP在術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥總發(fā)生率方面優(yōu)于CKC。

曾有學者提出，LEEP是一種依賴熱效應的治療CIN電切術，可能影響術后切緣的病理結果[11]。《2015年宮頸癌臨床實踐指南》指出，CCK切除的組織完整更有利于對切緣狀態(tài)進行病理評估[12]。而本研究中兩組術前術后診斷結果的一致性并無顯著差異。有學者認為相比于CKC，LEEP對宮頸病變組織切除的范圍及深度較小，可能增加錐切術后切緣的陽性率。Ghaem-Maghami等[13]Meta分析表明錐切術后切緣陽性與病變殘留或復發(fā)呈正相關，也有研究認為兩者可能無直接聯(lián)系[14]。本研究中LEEP組的切緣陽性率和復發(fā)率與CKC組均無統(tǒng)計學差異，然而LEEP組中有1例發(fā)展為浸潤癌，此例患者術前為CIN III級，術后切緣為陽性。最近一項Meta分析指出，切緣陽性的患者復發(fā)或病變殘留率明顯高于陰性患者[4]；其次，Wilkinson等[15]最新研究指出在高級別宮頸上皮內瘤變患者中，部分不典型增生細胞浸潤宮頸管腺體而被正常上皮細胞所覆蓋，術后復查細胞學檢測或陰道鏡活檢時未發(fā)現(xiàn)，從而導致病變進一步發(fā)展。因此對于組織切緣陽性的患者需定期隨訪，通過細胞學檢查、陰道鏡檢查以及病理組織檢查密切監(jiān)測宮頸情況，若出現(xiàn)結果異常，應立即再次行手術治療。

大量學者認為LEEP對患者的宮頸機能影響較小，是目前治療年輕或有生育要求患者的首選手術方式[16-17]。本研究中隨訪至術后12個月兩組患者宮頸縮短長度無統(tǒng)計學差異，說明了兩種手術方式對宮頸管長度的影響無差異。

3.4 兩種手術方式對生育的影響

目前對這兩種術式對妊娠結局的影響程度尚存在爭議。Liu等[18]回顧性分析了124例行LEEP和120例行CKC的CINII～III級患者的妊娠結局，相比于LEEP組，CKC組的胎膜早破率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率均顯著升高，剖宮產(chǎn)率無顯著差異。而蔡東閣等[10]收集了115例CIN患者的臨床資料，LEEP組和CKC組的妊娠率、流產(chǎn)率、胎膜早破率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率均無顯著差異。在本研究中，LEEP組患者妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低出生體重兒，足月產(chǎn)率、自然分娩率、剖宮產(chǎn)率等與CKC組均未見統(tǒng)計學差異，表明兩種術式對育齡婦女妊娠結局的影響無明顯區(qū)別。

綜上所述，LEEP和CKC治療宮頸高級別上皮內瘤變的臨床療效相當，但由于LEEP操作簡單及錐切范圍較小，導致術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低。術后妊娠結局兩組未見顯著差異。因此，對于宮頸高級別上皮內瘤變特別是有生育要求的患者， LEEP可能是較為適宜的手術方式。

[1] Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta- analysis[J]. Lancet, 2006, 367(9509):489-498.

[2] Samson SLA, Bentley JR, T John F, et al. The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome[J]. Obstetrics & Gynecology, 2005, 105(2):325-332.

[3] Latif NA, Neubauer NL, Helenowski I B, et al. Management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a comparison of loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization[J]. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2015, 19(2):97-102.

[4] 周萍, 王沂峰. 宮頸上皮內瘤變錐切術后殘留或復發(fā)相關因素Meta分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014(7):546-552.

[5] Pimple S, Mishra G, Shastri S. Global strategies for cervical cancer prevention[J]. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2016, 28:44-46.

[6] Alston MJ, Scaparotti AC, Krull M B, et al. Adherence to Management Recommendations in Patients Diagnosed With Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 or 3[J]. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2016, 20(1):1559.

[7] Martin-Hirsch PPL, Evangelos P, Andrew B, et al. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, 68(2):1559-1559.

[8] 吳妙芳,李晶,林仲秋.《2012年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀[J]. 國際婦產(chǎn)科學雜志, 2012, 39(1):103-106.

[9] 何德英. 宮頸冷刀錐切術與LEEP術治療CINⅢ的療效分析[D]. 河北醫(yī)科大學, 2013:677-681.

[10] 蔡東閣, 趙金燕, 樊江波,等. 冷刀與電刀診治宮頸上皮內瘤變的療效及妊娠結局的對比[J]. 西安交通大學學報：醫(yī)學版, 2015, 36(5):677-681.

[11] Zhang X, Li L, Zhang W H, et al. Evaluation of Cold Knife Conization(CKC)on Diagnosis and Treatment of Cervical Intraepit helial Neoplasia[J]. Chinese Journal of Cancer, 2003, 22(9):994-996.

[12] 周暉, 盧淮武, 彭永排,等.《2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2015(3):185-191.

[13] Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis.[J]. Lancet Oncology, 2007, 8(11):985-993.

[14] Costa S, Nuzzo MD, Infante FE, et al. Disease persistence in patients with cervical intraepithelial neoplasia undergoing electrosurgical conization[J]. Gynecologic Oncology, 2002, 85(1):119-124.

[15] Wilkinson TM, Sykes PH, Simcock B, et al. Recurrence of High-Grade cervical abnormalities following conservative mManagement of cervical intraepithelial neoplasia grade 2[J]. Am J Obst Gynecol, 2015, 212(6):769.e1-7.

[16] Sadoun C, Ohannessian A, Carcopino X, et al. Impact of the loop electrosurgical excision procedure for cervical dysplasia on sexual function[J]. Journal De Gynecologie Obstetrique Et Biologie De La Reproduction, 2015:535-540.

[17] J-JB, Baulon E , Thoma V, et al. Obstetric outcomes following LOOP-excision [J]. Journal De Gynecologie Obstetrique Et Biologie De La Reproduction, 2013, 42(6):534-540.

[18] Liu Y, Qiu H F, Tang Y, et al. Pregnancy Outcome after the Treatment of Loop Electrosurgical Excision Procedure or Cold-Knife Conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia[J]. Gynecologic & Obstetric Investigation, 2014, 77(4):240-244.

[責任編輯：董 琳]

Analysis of effectiveness and pregnancy outcomes of loop electrosurgical excision procedure or cold knife conization treating high grade cervical intraepithelial neoplasia

ZHANG Jin rong1,ZHAO Yuan2

1.ZhengzhouPeople'sHospital，ZhengzhouwomenandinfantsHospital,Henan, 450000

Objective: To investigate the effectiveness and pregnancy outcomes of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) or cold knife conization(CKC) treating high grade cervical intraepithelial neoplasia. Method: From November 2012 to November 2015, data of 138 patients who had been diagnosed as high grade cervical intraepithelial neoplasia were recruited, which included 66 patients treated by LEEP, 72 patients treated by CKC. The clinical effectiveness and pregnancy outcomes of two groups were compared. Result: The average blood loss and operation time of LEEP group were significantly less than that of CKC group (P< 0.05). The incidence of postoperative bleeding , positive cutting edge and cervical narrow were no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). But the rate of postoperative infection and complications occurrence in LEEP group were lower than that of the CKC group (P< 0.05). Length shorten of postoperative cervical and the rate of recurrence cervical intraepithelial neoplasia in two groups had no statistically significant difference (P>0.05); The rate of pregnancy, ectopic pregnancy, miscarriage, premature birth, term birth, low birth weight infants and the mode of delivery in the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: The effectiveness and pregnancy outcomes of using LEEP or CKC to treat high grade cervical intraepithelial neoplasia are similar, but treatment by LEEP has the advantages of less blood loss and shorter operation time, so it is worth to be clinical promoted.

Loop electrosurgical excision procedure; Cold knife conization; High grade cervical intraepithelial neoplasia; Effectiveness; Pregnancy outcomes

2016-02-01

2016-05-12

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.07