唐 卉

江蘇省南京市婦幼保健院(210036)

腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)處理方式對持續(xù)性異位妊娠預(yù)防效果的觀察

唐 卉

江蘇省南京市婦幼保健院(210036)

目的：探討腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)中不同處理方式對持續(xù)性異位妊娠(PEP)的預(yù)防效果。方法：選取2013年12月～2015年12月本院婦產(chǎn)科實(shí)施的279例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)采取措施分為對照組110例和觀察組169例。對照組腹腔鏡保守手術(shù)治療后靜脈滴注甲氨蝶呤，觀察組術(shù)中行輸卵管注射甲氨蝶呤+卵巢黃體剝除，對比兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及PEP的發(fā)生率。結(jié)果：對照組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、血β-HCG恢復(fù)時間、PEP的發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)；術(shù)后第3、7、14d血β-hCG高于對照組(P<0.05)；術(shù)后第1、3、7、14d 兩組血β-hCG值均較術(shù)前呈現(xiàn)出降低趨勢(P<0.05)。 結(jié)論：腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)中進(jìn)行輸卵管系膜注射甲氨蝶呤+卵巢黃體剝除具有較好的預(yù)防PEP臨床效果。

腹腔鏡；輸卵管妊娠；保守；持續(xù)性異位妊娠

異位妊娠屬婦科急腹癥，其發(fā)病率可達(dá)1.8%以上[1-2]。腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)是臨床治療異位妊娠的主要方式，但切除術(shù)導(dǎo)致攝取卵子能力喪失。腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)是對有生育要求女性異位妊娠的主要治療方式，但術(shù)后持續(xù)性異位妊娠(PEP)的發(fā)病率可達(dá)4.5%以上[3-4]，病情遷延不愈，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作。腹腔鏡術(shù)下處理妊娠黃體可以減輕持續(xù)孕激素釋放對滋養(yǎng)細(xì)胞活性的維持作用[5-6]。本研究著重探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合甲氨蝶呤治療與術(shù)中聯(lián)合處理妊娠黃體+輸卵管甲氨蝶呤注射的臨床效果，探討異位妊娠保守性手術(shù)治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年12月～2015年12月在本院婦產(chǎn)科實(shí)施腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療的279例臨床資料，根據(jù)采取的不同治療方案分為對照組(110例)和觀察組(169例)。對照組年齡28.2±5.7(23～38)歲、停經(jīng)時間54.1±2.9 d、包塊直徑3.6±0.7 cm、術(shù)前人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)3819.7±396.2 U/L、既往有流產(chǎn)史52例；觀察組年齡27.9±5.0(22～39)歲、停經(jīng)時間53.4±4.0d、包塊直徑3.8±0.8cm、術(shù)前β-hCG 3904.2±351.7 U/L，既往流產(chǎn)史68例。兩組資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者具有生育要求，在本院選擇腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療；②術(shù)前經(jīng)B超檢查、病史詢問確診患者為輸卵管異位妊娠；③術(shù)后隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能障礙；②心肺循環(huán)系統(tǒng)疾??；③合并患側(cè)輸卵管感染、壞死、嚴(yán)重粘連；④具有其他手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方法

對照組： 常規(guī)消毒鋪單后在臍上1cm處切口，植入5mm的troca以及腹腔鏡探頭，進(jìn)腹針恒定流速通入CO2氣體形成氣腹，維持氣腹壓力在12mmHg，另外在腹部兩側(cè)植入腹腔鏡操作器械穿孔troca以及轉(zhuǎn)換帽等。探查腹腔，分離輸卵管黏膜和輸卵管閉鎖端觀察異位妊娠破裂出血部位，擴(kuò)大或者稍延長異位妊娠破裂出血部位，徹底清除配體和絨毛膜組織，采用0.9%的生理鹽水反復(fù)沖洗，雙極電凝止血。操作過程中注意減輕輸卵管黏膜損傷， 3-0可吸收縫合線縫合輸卵管肌層。術(shù)后聯(lián)合甲氨蝶呤(南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn))肌內(nèi)注射，50mg/kg，每隔1日注射1次。觀察組：手術(shù)治療方式與對照組相同，在此基礎(chǔ)上對妊娠黃體進(jìn)行剝除。切開黃體表面皮質(zhì)，鈍性分離和剝除黃體，對剝離面采用雙極電凝止血，另外在術(shù)中采用含有20mg甲氨蝶呤的生理鹽水對輸卵管肌層進(jìn)行注射。兩組患者術(shù)后均常規(guī)檢測血清β-hCG。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14d血β-hCG水平，手術(shù)時間、手術(shù)出血量、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時間、PEP的發(fā)生率、月經(jīng)復(fù)潮時間、再次妊娠時間、手術(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率。β-hCG抗體購自南京凱基生物科技有限公司，配套試劑購自羅氏檢測公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量均高于對照組(P<0.05)，β-hCG轉(zhuǎn)陰時間、PEP的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，再次妊娠時間短于對照組(P<0.05)，月經(jīng)復(fù)潮時間兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血β-hCG動態(tài)變化情況比較

術(shù)前及術(shù)后第1d，兩組患者血β-hCG水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后第1、3、7、14d兩組血β-hCG較術(shù)前均呈現(xiàn)出降低趨勢,但術(shù)后第3、7、14d觀察組血β-hCG低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

表2 兩組患者血β-hCG動態(tài)變化情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組10例(惡心嘔吐4例、白細(xì)胞降低2例、發(fā)熱2例、潰瘍2例)，觀察組18例(惡心嘔吐7例、白細(xì)胞降低3例、發(fā)熱5例、潰瘍3例)，兩組術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生比例(9.1%、10.7%)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.18，P=0.672)。

3 討論

異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，占發(fā)病總數(shù)的90%以上。單純米非司酮(20mg/日)臨床治療總有效率不足45%，且PEP可持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后不佳[7-8]。腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除或者輸卵管保守性手術(shù)是目前治療異位妊娠的主要方式。然而雖然單純輸卵管切除的臨床效果較為理想，術(shù)后發(fā)生PEP的幾率較低(<5%)[9]，但對有生育要求的女性降低了宮內(nèi)妊娠幾率。而腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)通過對于異位妊娠病灶部位的剝離、清洗和電凝等操作，可以促進(jìn)胚囊的排除、滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡和壞死，進(jìn)而治療異位妊娠。但困擾腹腔鏡下保守性手術(shù)治療效果的主要問題是術(shù)后PEP的高發(fā)生率[10-11]，PEP患者體內(nèi)不僅存在持續(xù)性的低水平的滋養(yǎng)細(xì)胞生長，同時PEP仍可以導(dǎo)致輸卵管破裂引發(fā)再次出血。

腹腔鏡圍手術(shù)期聯(lián)合使用甲氨蝶呤可以促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，降低PEP的發(fā)生率，但對于甲氨蝶呤的使用方式仍有不同見解。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中對病變輸卵管進(jìn)行直接的系膜或者肌層注射，可以提高甲氨蝶呤的細(xì)胞毒性效果[12]。另外，妊娠黃體是異位妊娠患者體內(nèi)由于β-hCG的刺激而出現(xiàn)的生理性結(jié)構(gòu)，其持續(xù)釋放的雌孕激素及其他類固醇類激素可以維持殘留滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，進(jìn)而促進(jìn)PEP的發(fā)生。本研究聯(lián)合探討了術(shù)中甲氨蝶呤注射和妊娠黃體的剝除對于降低腹腔鏡術(shù)后PEP發(fā)生率的臨床效果。

采用腹腔鏡下術(shù)中妊娠黃體的剝除以及聯(lián)合局部甲氨蝶呤注射的觀察組，術(shù)中黃體剝除和反復(fù)的創(chuàng)面止血，增加了手術(shù)步驟和難度，特別是由于妊娠黃體在β-hCG刺激下新生血管較多，創(chuàng)面出血的止血時間往往較長，導(dǎo)致手術(shù)時間、手術(shù)出血量增加。但術(shù)后月經(jīng)來潮恢復(fù)時間兩組沒有差別。提示腹腔鏡下術(shù)中不同的處理方式并不影響術(shù)后卵巢性激素水平的周期性波動。但觀察組縮短了術(shù)后再次妊娠時間，分析認(rèn)為可能是術(shù)中輸卵管注射甲氨蝶呤以及黃體囊腫的剝除，改善了術(shù)后輸卵管傘端對卵子攝取、輸卵管肌層的蠕動等功能，促進(jìn)術(shù)后的妊娠。另外觀察組PEP發(fā)生率下降，表明術(shù)中注射的甲氨蝶呤，通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖并促進(jìn)其凋亡降低了PEP的發(fā)生；術(shù)后β-hCG恢復(fù)時間較短，表明絨毛膜以及其他胚囊組織的吸收速度更快，術(shù)中對于妊娠黃體的破壞能使孕酮急劇下降，妊娠難以維持，達(dá)到清除殘余滋養(yǎng)細(xì)胞的目的，快速降低血β-hCG的目的。Odejinmi等學(xué)者[13-14]通過回顧性分析了116例輸卵管妊娠保守治療的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下局部輸卵管系膜注射甲氨蝶呤可以促進(jìn)術(shù)后β-hCG的下降，PEP的發(fā)生率也可下降5%～10%，臨床治療效果較為理想,與本次觀察結(jié)論較為相似。對于術(shù)后第1、3、7、14d 進(jìn)行β-hCG動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組血β-hCG低于對照組，表明聯(lián)合局部輸卵管注射甲氨蝶呤以及黃體剝除可以促進(jìn)術(shù)后血β-hCG的回落，術(shù)后第14d血清β-hCG即可恢復(fù)至100U/L左右，恢復(fù)過程較為理想。術(shù)后并未增加惡心嘔吐、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)中進(jìn)行輸卵管系膜注射甲氨蝶呤+卵巢黃體剝除預(yù)防PEP具有較好的臨床效果，能夠降低PEP的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后血清β-hCG的下降，對于綜合防治PEP的發(fā)生具有較好的臨床效果，值得臨床探索應(yīng)用。

[1] 王芳，王焱. 宮腹腔鏡診治輸卵管性不孕癥臨床觀察[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,24(05):84-85.

[2] 盧潔芳，黃小莉. 甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的臨床療效及其對卵巢功能的影響[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2015,32(24):2405-2407.

[3] 黃崇梅. 腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠的臨床效果及預(yù)后研究[J]. 中國婦幼保健,2014,34(14):2281-2282.

[4] 王勤，李蘭. 腹腔鏡手術(shù)中米非司酮聯(lián)合MTX預(yù)防輸卵管妊娠后持續(xù)性異位妊娠臨床療效和安全性[J]. 中國婦幼保健,2014,28(17):2757-2759.

[5] 陳義波. 三種處理方式在預(yù)防腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠中的效果探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,22(03):71-73.

[6] 陳君霞，張信美. 腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后持續(xù)性異位妊娠11例臨床分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,32(01):67-70.

[7] Kasia J M, Ngowa J D, Mimboe Y S, et al. Laparoscopic Fimbrioplasty and Neosalpingostomy in Female Infertility: A Review of 402 Cases at the Gynecological Endoscopic Surgery and Human Reproductive Teaching Hospital in Yaounde-Cameroon[J]. J Reprod Infertil,2016,17(2):104-109.

[8] Zhao M, Zhao J, Hua K, et al. Single-incision multiport laparoscopy versus multichannel-tipped single port laparoscopy in gynecologic surgery: outcomes and benefits[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(9):14992-14998.

[9] Choi H S, Kim N Y, Ji Y I. Laparoscopic uterine artery occlusion before cervical curettage in cervical ectopic pregnancy: Safe and effective for preventing massive bleeding[J]. Obstet Gynecol Sci,2015,58(5):431-434.

[10] Mol F, van Mello N M, Strandell A, et al. Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy (a randomized controlled trial)[J]. Hum Reprod,2015,30(9):2038-2047.

[11] Xiromeritis P, Margioula-Siarkou C, Miliaras D, et al. Laparoscopic excision of coexisting left tubal and right pseudotubal pregnancy after conservative management of previous ectopic pregnancy with methotrexate: an unusual clinical entity[J]. Case Rep Surg,2015,25(06):626-629.

[12] 李立安，游艷琴，胡凌云，等. 甲氨蝶呤對輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的影響[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,26(05):409-411.

[13] Odejinmi F, Rizzuto I, Oliver R, et al. Beyond Guidelines: Effectiveness of a Programme in Achieving Operative Laparoscopy for all Women Requiring Surgical Management of Ectopic Pregnancy[J]. Gynecol Obstet Invest,2015,80(1):46-53.

[14] 楊志芹，黃學(xué)惠. 持續(xù)性異位妊娠的診治及預(yù)防進(jìn)展[J]. 生殖與避孕,2015,28(02):126-130.

[責(zé)任編輯：董 琳]

Comparison of the effect of conservative treatment of tubal pregnancy with laparoscopic conservative surgery in the prevention of persistent ectopic pregnancy

TANG Hui

NanjingMaternityandChildHealthCareHospital,210036

Objective: To investigate the effect of different treatment methods on the prevention of persistent ectopic pregnancy (PEP) in laparoscopic tubal pregnancy conservative operation. Methods Selected December 2013 to 2015 December in the Department of Obstetrics and Gynecology, 279 cases of laparoscopic tubal pregnancy conservative treatment of patients were retrospectively analyzed. According to the adopted different prevention of PEP measures divided into a group of 110 cases, group B 169 cases, group a treated by laparoscopic conservative surgery after intravenous injection of methotrexate, group B during operation in the fallopian tube mesangial injection of methotrexate + ovarian corpus luteum stripping, compared two groups of patients with peri operative indices and PEP incidence. Results B group of patients with operation time, bleeding volume during operation were significantly higher than those in group A patients, the difference has statistical significance (P< 0.05); patients in group B blood HCG recovery time, PEP incidence were significantly lower than a group of patients, the difference has statistical significance (P< 0.05); postoperative 3 day, 7 days and 14 days, the patients of group B blood HCG significantly lower than a group of patients, the difference has statistical significance (P< 0.05); postoperative serum beta hCG of the 1, 3, 7, 14d, group A and group B patients compared with the preoperative showed significant decrease (P< 0.05). Conclusion Laparoscopic tubal pregnancy conservative surgery tubal mesangial methotrexate injection + corpus luteum stripping prevention PEP has better clinical results.

Laparoscopy; tubal pregnancy; conservatism; persistent ectopic pregnancy

2016-06-12

2016-06-26

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.07