張會(huì)超，黃晨，劉錕，趙寶鑫，陳硯凝，李宏，張紅，丁雅雯，王芃堉，高社軍

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,石家莊050011;2沙河市人民醫(yī)院)

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毛細(xì)胞白血病的臨床病理學(xué)特征及免疫表型特點(diǎn)(附12例分析)

張會(huì)超1，黃晨1，劉錕2，趙寶鑫1，陳硯凝1，李宏1，張紅1，丁雅雯1，王芃堉1，高社軍1

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,石家莊050011;2沙河市人民醫(yī)院)

目的 探討毛細(xì)胞白血病(HCL)的臨床病理學(xué)特征及免疫表型特點(diǎn)。方法 回顧性分析12例HCL患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病情、病程及骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢組織學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，并進(jìn)行分析。結(jié)果 12例HCL患者中，男9例、女3例、年齡38～71歲、中位年齡49歲。臨床表現(xiàn)主要為乏力、貧血。12例HCL患者中，貧血11例，發(fā)熱2例，脾大12例，淋巴結(jié)腫大4例，肝大4例。RBC 2.14～3.97×1012/L，WBC 2.51～17.33 ×109/L，PLT 67.83～128.02×109/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有典型毛細(xì)胞者8例。免疫表型分析結(jié)果顯示，均同時(shí)表達(dá)成熟B細(xì)胞表面抗原(CD19、CD20和CD79a)，同時(shí)CD11c、CD25、CD103陽(yáng)性者10例。行骨髓病理學(xué)檢查11例，其中毛細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)9例，毛細(xì)胞呈“油煎蛋”樣外觀以及網(wǎng)硬蛋白纖維顯著增多。結(jié)論 HCL主要見(jiàn)于中老年男性，臨床表現(xiàn)主要為乏力和疲勞，體征主要有脾大。血細(xì)胞減少，外周血及骨髓形態(tài)學(xué)檢查及骨髓病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)毛細(xì)胞為診斷依據(jù)。毛細(xì)胞免疫表型主要表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD79a和FMC7， CD11c、CD25、CD103及CD123。

毛細(xì)胞白血??；骨髓活檢；免疫表型

毛細(xì)胞白血病(HCL)也稱(chēng)多毛細(xì)胞白血病，是一種較少見(jiàn)的B淋巴細(xì)胞增殖性疾病少、脾腫大、典型免疫表型為主要的特征，按WHO分類(lèi)屬于非霍奇金淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤的一個(gè)亞型[1]。HCL臨床過(guò)程比較緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且病例數(shù)較少，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，極易誤診或漏診。本文回顧性分析2001年1月～2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的12例HCL患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，通過(guò)對(duì)HCL患者臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、病理組織學(xué)及免疫學(xué)標(biāo)記等資料的總結(jié)，探討HCL的臨床病理學(xué)特征及免疫表型特點(diǎn)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2001年1月～2015年12月住院及外院會(huì)診的952例淋巴組織腫瘤患者中，按文獻(xiàn)診斷[2]選用符合HCL診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者12例。男9例、女3例，男女比例為3∶1。年齡38～71歲、中位年齡49歲。

1.2 一般資料的收集 收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)及常規(guī)血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果。

1.3 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè) 于患者髂后上棘行骨髓穿刺，穿刺過(guò)程中避免骨髓穿刺液被血液稀釋。選兩塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，經(jīng)瑞氏染色。然后用油鏡檢查，觀察骨髓造血細(xì)胞形態(tài)。同時(shí)抽取患者外周血，觀察細(xì)胞形態(tài)。

1.4 骨髓病理學(xué)表現(xiàn)檢測(cè) 骨髓活撿標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，用乙二胺四乙酸二鈉及85%鹽酸混合液脫鈣處理1 h，石蠟包埋，蘇木精-伊紅染色及網(wǎng)狀纖維染色Ⅰ。骨髓組織網(wǎng)狀纖維含量分為5級(jí)，0～I(xiàn)級(jí)為正常，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為纖維組織不同程度增多。

1.5 毛細(xì)胞免疫表型分析 采用流式細(xì)胞術(shù)。取骨髓細(xì)胞，經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液處理后，調(diào)整細(xì)胞數(shù)到106/mL，置于PBS液中待用，細(xì)胞懸液中加入單抗：CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a、FMC7、CD11c、CD25、CD23、CD103和CD123，4 ℃暗處孵育，用PBS洗滌3次，24 h內(nèi)上流式細(xì)胞儀檢測(cè)。流式細(xì)胞儀為Beckman Coulter公司的Epics XL型，激發(fā)光源為488 nm激光光源。單克隆抗體試劑購(gòu)自美國(guó)Beckman Coulter公司。分析軟件為Expo32-ADC軟件，設(shè)陰性對(duì)照，結(jié)果判斷以細(xì)胞抗原表達(dá)>陰性對(duì)照20%為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 貧血11例，發(fā)熱2例，腹脹10例，脾大12例，淋巴結(jié)腫大4例，肝大4例，Coomb's試驗(yàn)陽(yáng)性2例，其中有自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)1例。

2.2 血常規(guī)結(jié)果 RBC 2.14～3.97×1012/L，WBC 2.51～17.33×109/L，PLT 67.83～128.02×109/L，Hb93.9～65.3 g/L。紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板減低4例，淋巴細(xì)胞比例明顯增高。鏡檢血涂片均發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的毛細(xì)胞。

2.3 外周血及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)果 12例患者中，10例骨髓取材均良好，無(wú)骨髓“干抽”現(xiàn)象。另外2例取材不良，呈現(xiàn)骨髓“干抽”現(xiàn)象。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示骨髓增生活躍，毛細(xì)胞占30%～57%。毛細(xì)胞呈單個(gè)核細(xì)胞，其大小是成熟淋巴細(xì)胞大小的1.5～2倍，胞質(zhì)豐富，無(wú)顆粒，淡藍(lán)色或灰色，可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)、絨毛狀的胞質(zhì)突起。細(xì)胞核呈圓形、橢圓形、腎形或啞鈴形。核染色質(zhì)比正常成熟淋巴細(xì)胞細(xì)密。外周血可見(jiàn)數(shù)量不等的異形紅細(xì)胞，如淚滴樣紅細(xì)胞。

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果 11例患者進(jìn)行了骨髓活檢檢查，經(jīng)HE染色均發(fā)現(xiàn)有毛細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)現(xiàn)象，其中10例為毛細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，毛細(xì)胞核由細(xì)胞質(zhì)暈包繞，外觀呈“蜂窩”狀。單個(gè)細(xì)胞呈現(xiàn)典型的“煎蛋”樣形態(tài)學(xué)特征。Gomori網(wǎng)狀纖維染色，可見(jiàn)彌漫性網(wǎng)狀纖維網(wǎng)絡(luò)，或以粗纖維為主的網(wǎng)硬蛋白，結(jié)果為++～+++不等。

2.5 免疫表型分析結(jié)果 12例患者均進(jìn)行了流式細(xì)胞術(shù)檢查，淋巴區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的54%～86%，對(duì)占有核細(xì)胞8.1%的異常淋巴細(xì)胞設(shè)門(mén)分析。使用單克隆抗體分析，均表達(dá)CD19、CD20，表達(dá)CD22 9例，表達(dá)FMC7 10例。同時(shí)強(qiáng)表達(dá)CD11c、CD25和CD103 10例，CD103陰性2例。CD5和CD10均陰性10例，CD5陽(yáng)性2例，CD123陽(yáng)性9例。

3 討論

HCL是一種較少見(jiàn)的B淋巴細(xì)胞增殖性疾病，以骨髓和外周血毛細(xì)胞浸潤(rùn)、全血細(xì)胞減少、脾大、典型免疫表型為主要特征，約占成人白血病2%。歐美國(guó)家，男女比例約為4∶1，起病中位年齡為55～56歲。本組12例患者中位發(fā)病年齡49歲，男9例、女3例。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

HCL起病通常隱匿，常表現(xiàn)為乏力和疲勞，與全血細(xì)胞減少和脾大有關(guān)。92.5%患者有明顯的脾大，可以是巨脾。由于醫(yī)療服務(wù)的普及，患者比過(guò)去能更早期獲得診斷，故明顯脾大和貧血的患者在初診時(shí)已相對(duì)過(guò)去減少。25%的患者有肝大，15%的患者有淺表淋巴結(jié)腫大[3]。腹部超聲及CT檢查，均可見(jiàn)巨脾，淺表淋巴結(jié)腫大。隨著非侵襲性的影像技術(shù)(如CT及MRI)發(fā)展和進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)大的患者比以前增加[4]。本研究中12例患者主要首發(fā)癥狀多為貧血、上腹脹及出血，患者均有脾大，血常規(guī)示三系減低4例，其余多數(shù)患者存在兩系減低，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道一致。因此臨床上發(fā)現(xiàn)脾大及血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增高的患者，應(yīng)警惕HCL的可能，并做HCL相關(guān)檢查。

文獻(xiàn)報(bào)道，95%的HCL患者在外周血涂片中可發(fā)現(xiàn)不同數(shù)量的毛細(xì)胞[1]，毛細(xì)胞是成熟淋巴細(xì)胞大小的1.5～2倍，胞質(zhì)中等量，瑞氏染色呈天藍(lán)色，細(xì)胞質(zhì)呈毛發(fā)樣向周?chē)派錉钔黄馂槠涞湫偷奶卣?。?dāng)制片良好時(shí)，細(xì)胞膜周都可以看到毛樣突起，若涂片制作不佳時(shí)或較厚時(shí)(特別是骨髓涂片)，其他類(lèi)型的細(xì)胞亦可出現(xiàn)人工假象所致的毛發(fā)樣突起，與真正的毛細(xì)胞相似。毛細(xì)胞白血病變異型(HCL-v)外周血或骨髓也可見(jiàn)數(shù)量不等的不典型毛細(xì)胞，不同的是毛細(xì)胞邊緣不整齊，細(xì)胞表面有多個(gè)不規(guī)則絨毛狀突起，突起較典型毛細(xì)胞短。另外HCL-v有其特點(diǎn)，如外周血WBC計(jì)數(shù)增高，>20×109/L，對(duì)常規(guī)化療方案療效不佳。

HCL患者行骨髓活檢檢查，可見(jiàn)毛細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)。毛細(xì)胞核由細(xì)胞質(zhì)暈包繞，外觀整體呈“蜂窩”狀，單個(gè)細(xì)胞呈現(xiàn)典型的“煎蛋”樣形態(tài)學(xué)特征。這種浸潤(rùn)模式有利于HCL的鑒別診斷。其他慢性淋巴細(xì)胞增生性疾病，如慢性淋巴細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞性淋巴瘤，其淋巴細(xì)胞核相互靠近；幼淋巴細(xì)胞白血病、單核細(xì)胞樣B細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、大顆粒淋巴細(xì)胞白血病，其惡性淋巴細(xì)胞核質(zhì)比相對(duì)于毛細(xì)胞更低。Summers等[5]發(fā)現(xiàn)HCL患者多數(shù)存在骨髓纖維化導(dǎo)致的“干抽”現(xiàn)象，本研究中2例骨髓穿刺表現(xiàn)為“干抽”，同時(shí)網(wǎng)硬蛋白染色+++，經(jīng)證實(shí)也只是局部纖維化。有研究報(bào)道，國(guó)內(nèi)HCL患者骨髓“干抽”及合并骨髓纖維化的發(fā)生率低于國(guó)外[6，7]。是否中國(guó)人HCL腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為與西方HCL患者存在差異，較少繼發(fā)骨髓纖維化，或者發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)尚處于疾病早期值得進(jìn)一步探討。

流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)可以顯示腫瘤細(xì)胞為典型的毛細(xì)胞免疫表型，同時(shí)結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是診斷HCL的基石。HCL典型的流式免疫表型強(qiáng)表達(dá)CD45及B細(xì)胞標(biāo)記物CD19、CD20、CD22、CD79a和FMC7，HCL特征性表達(dá)CD11c、CD25和CD103，不表達(dá)CD5、CD10和CD79b[8，9]，HCL腫瘤細(xì)胞還高表達(dá)單型性表面免疫球蛋白。Del Giudice等[10]在95例HCL患者中發(fā)現(xiàn)均表達(dá)細(xì)胞表面抗原CD123，但在HCLv、脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤或其他B細(xì)胞淋巴瘤中無(wú)表達(dá)，因此，CD123可用于鑒別HCL與其他伴有“毛樣”或“絨毛樣”形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的腫瘤。HCL無(wú)絕對(duì)特異的免疫標(biāo)記物，應(yīng)該在形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合免疫標(biāo)記物(CD11c、CD25、CD103和CD123)中的3種，而其他B細(xì)胞增殖性疾病少見(jiàn)[11]。本研究中多數(shù)患者的免疫表型符合典型的HCL免疫表型，但也有某些表現(xiàn)為不典型免疫表型，如本研究中2例表達(dá)CD5，2例不表達(dá)CD103，結(jié)合臨床特征、骨髓浸潤(rùn)方式以及典型的細(xì)胞形態(tài)，最終仍診斷為HCL。這符合Chen等[12]關(guān)于毛細(xì)胞白血病非典型免疫表型的報(bào)道，以及國(guó)外有關(guān)17%的HCL病例表達(dá)CD23，不到5%的病例表達(dá)CD5的報(bào)道[13]。當(dāng)然，并不排除實(shí)驗(yàn)檢查過(guò)程中，取材存在的不足，以及流式細(xì)胞術(shù)技術(shù)本身的缺陷?？傊?，HCL的診斷需要結(jié)合患者的臨床癥狀和體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、骨髓病理活檢、骨髓免疫表型分析，在難以確診的情況下有時(shí)還要考慮遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查結(jié)果。

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河北省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZD20140082)。

高社軍(E-mail:gaoshe@sina.com.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.033

R735.3

B

1002-266X(2016)45-0096-03

2016-07-07)