李明，張英華，孫景云,賈堂宏，鞠亮，黃壽國

(1臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東臨沂276400;2山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院)

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微創(chuàng)TLIF在老年腰椎退行性病變患者中的應(yīng)用及其對凝血指標(biāo)的影響

李明1，張英華1，孫景云1,賈堂宏2，鞠亮1，黃壽國1

(1臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東臨沂276400;2山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院)

目的 評價微創(chuàng)經(jīng)椎間孔后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(TLIF)在老年腰椎退行性病變中的應(yīng)用效果及其對DVT的影響。方法 老年腰椎退行性病變患者163例，分別采用了微創(chuàng)TLIF(微創(chuàng)TLIF組)和開放TLIF(開放TLIF組)術(shù)式，檢測其術(shù)前24 h內(nèi)、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d的凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平，平均隨訪了12個月，于術(shù)后第2周、第12個月分析隨訪結(jié)果，并采用ODI評分、VAS評估手術(shù)效果。結(jié)果 微創(chuàng)TLIF組術(shù)后第2周、第12個月時腰背痛VAS明顯低于開放TLIF組(P均<0.05)；術(shù)后第2周、第12個月兩組之間ODI評分比較，P均<0.05。兩組術(shù)后不同時間凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較，P均<0.05，上述指標(biāo)術(shù)前兩組間比較，P均﹥0.05。結(jié)論 微創(chuàng)TLIF治療老年腰椎病患者效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放TLIF，可明顯改善患者臨床癥狀,并降低凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平。

腰椎退行性病變;微創(chuàng)經(jīng)椎間孔后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù);凝血酶原時間;血漿纖維蛋白原水平;血漿D二聚體

目前，中國已經(jīng)步入老齡化階段。隨著年齡增長，老年人的腰椎病越來越多，且常伴有多種系統(tǒng)性疾病[1,2]。隨著脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)椎間孔后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(TLIF)在腰椎病的治療中得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)的總體發(fā)生率為2.1%。如患者合并有其他靜脈血栓栓塞危險因素，術(shù)后發(fā)生血栓的概率更高[3]。微創(chuàng)TLIF手術(shù)是否能夠降低術(shù)后DVT的風(fēng)險國內(nèi)仍未見報道。2011年10月～2015年7月,本文對微創(chuàng)TLIF在老年腰椎退行性病變患者中的應(yīng)用及其對凝血指標(biāo)的影響進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年腰椎退行性病變患者163例，門診腰椎平片及CT確診，均伴有反復(fù)發(fā)作的下腰部疼痛伴或不伴隨臀部及下肢放射痛;并且經(jīng)3個月系統(tǒng)保守治療無效且腰疼影響日常生活。隨機分為兩組，微創(chuàng)TLIF組94例，男38例、女56例，年齡60～83歲、平均68歲；腰椎不穩(wěn)12例，腰椎間盤突出下肢放射痛33例，退變性腰椎滑脫癥18例，腰椎管狹窄間歇性跛行31例；其中合并高血壓25例，冠心病39例，糖尿病34例。開放TLIF組69例，男27例、女42例，年齡60～91歲、平均69歲；腰椎不穩(wěn)8例，腰椎間盤突出下肢放射痛23例，退變性腰椎滑脫癥11例，腰椎管狹窄間歇性跛行27例；其中合并高血壓20例，冠心病37例，糖尿病26例。兩組年齡、性別、病情及合并癥有可比性。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)TLIF手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，胸部及髂部墊墊,腹部懸空。經(jīng)皮透視標(biāo)準(zhǔn)正位片定位，腰椎癥狀較輕的一側(cè)經(jīng)克氏針定位，以椎弓根投影外上緣(約10點/2點鐘位置)為入釘點，確定位置后經(jīng)手錐鉆入骨質(zhì)，正位透視見克氏針及手錐逐漸向椎弓根內(nèi)側(cè)緣靠近，待手錐尖端到達(dá)椎弓根投影中點時側(cè)位透視見手錐正好位于椎弓根后二分之一，待手錐尖端到達(dá)椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣時側(cè)位透視見手錐穿過椎弓根進(jìn)入到椎體后緣。透視滿意后，軟組織套筒逐級行5級擴(kuò)張，經(jīng)擴(kuò)張通道行攻絲后擰入空心椎弓根螺釘，全程透視監(jiān)控并防止克氏針被攻絲或螺釘尖端別彎。再取癥狀較重的側(cè)，長約3 cm皮膚切口，經(jīng)定位后，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，分離多裂肌與最長肌間隙，顯露椎板，手指觸摸確定上下關(guān)節(jié)突及椎板的位置。使用工作通道(MASTTM QUADRANTTM)顯露椎板，電刀清理掉背部軟組織，顯露人字脊和副突，確定進(jìn)釘點。常規(guī)經(jīng)開口錐開口、開路錐開路后透視，透視位置滿意后暫時于椎弓根釘通道口用骨臘止血。于下位椎體上關(guān)節(jié)突處尋找上位椎體的下關(guān)節(jié)突，于上下兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間清理后方椎板(可行8 mm鋒利骨刀截骨，或者行椎板咬骨鉗操作)，去除范圍為盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性并確保工作通道清晰，便于操作。必要時可以去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，待二期植骨融合。去除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，注意椎管內(nèi)靜脈叢，使用雙極電凝或壓迫止血。探查前方椎間盤突出并切開后縱韌帶，刮匙刮出髓核組織、刮刀鉸刀交替去除髓核組織，待刮刀手感示刮到骨質(zhì)后停止，嚴(yán)禁過度刮除導(dǎo)致骨性終版損壞，術(shù)后鈦網(wǎng)下沉，或過度刮除傷及椎間盤外血管神經(jīng)。將咬除骨質(zhì)打壓填塞Cage后行椎間植骨融合。然后癥狀側(cè)置釘后，測量棒的長度，將彎好的棒安裝入位后，放置椎間融合器。根據(jù)椎間隙形狀及Cage松緊度決定加壓或撐開，再次查看螺釘固定牢固及椎間融合器位置滿意，擰緊頂絲，徹底沖洗止血。一般無活動性出血時不放引流，縫合切口。開放TLIF手術(shù)方法：取后側(cè)入路正中縱切口約10 cm，逐層切開，暴露相應(yīng)椎體兩側(cè)椎板、橫突及上下關(guān)節(jié)突，行椎弓根釘固定。咬除病變椎間隙部位癥狀側(cè)的部分椎板，切除黃韌帶，探查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等。根據(jù)情況咬除關(guān)節(jié)突，保持神經(jīng)根松弛。切除病變椎間盤組織，根據(jù)具體情況完成椎間撐開，將減壓后碎骨塊用于椎間植骨融合，安裝連接棒，固定，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后均使用了止痛泵，抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)甲強龍80 mg，1次/d，靜滴，共滴2次。術(shù)后6 h開始使用半量低分子肝素鈣2 050 U皮下注射，間隔24 h后全量低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，1次/d，共7次。術(shù)后第2天患者開始直腿抬高,腰背部疼痛減輕后，囑其加強腰背肌功能鍛煉, 臥床10 d拆線并復(fù)查X 線片。兩組根據(jù)骨質(zhì)疏松情況酌情于術(shù)后第2天戴腰圍適度下床活動。

1.3 檢測方法 分別采靜脈血檢查患者手術(shù)開始前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d的凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平。術(shù)前24 h、術(shù)后2周、術(shù)后12個月，采用腰背痛VAS評分、ODI評分評估手術(shù)效果，并記錄平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、開始下床時間、手術(shù)時間比較 微創(chuàng)TLIF組術(shù)中出血量65.78mL，開放TLIF組為386.22mL，兩組比較，P<0.05。微創(chuàng)TLIF組平均開始下床時間為術(shù)后8.96d，開放TLIF組為52.45d，兩組比較，P<0.05。微創(chuàng)TLIF組平均手術(shù)時間126.56min，開放TLIF組平均手術(shù)時間152.70min，兩組比較，P<0.05。

2.2 兩組不同時間VAS、ODI評分比較 微創(chuàng)TLIF組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個月VAS分別為(7.3±1.1)、(2.3±1.5)、(1.8±1.4)分，ODI評分分別為(67.3±7.6)、(25.3±11.2)、(11.8±8.3)分；開放TLIF組VAS評分分別為(7.4±1.3)、(3.2±1.1)、(2.8±1.6)分，ODI評分分別為(72.6±8.3)、(30.2±7.9)、(17.6±6.3)分。兩組術(shù)前VAS及ODI評分比較，P均>0.05；術(shù)后2周微創(chuàng)TLIF組VAS、ODI評分低于開放TLIF組(P均<0.05)；術(shù)后12個月，微創(chuàng)TLIF組ODI評分低于開放TLIF組(P<0.05)。

2.3 兩組不同時間凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較 兩組術(shù)后24h、7d凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較，P均<0.05。見表1。

表1 兩組不同時間凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較

2.4 不良反應(yīng) 開放TLIF組出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定物松動2例，微創(chuàng)TLIF組出現(xiàn)5例，及時發(fā)現(xiàn)松動并將臥床時間延遲至術(shù)后3個月，直至出現(xiàn)椎間融合，未出現(xiàn)Cage下沉移位的并發(fā)癥。微創(chuàng)TLIF組出現(xiàn)刀口不愈合1例,為刀口紅腫，無菌換藥后好轉(zhuǎn)愈合；開放TLIF組出現(xiàn)3例，其中血腫積液裂開感染2例，沖洗引流后二期縫合，其中顱內(nèi)感染死亡1例，另外1例經(jīng)積極抗菌后好轉(zhuǎn)出院；刀口腦脊液漏1例，換藥二期縫合后愈合。微創(chuàng)TLIF組術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂2例，術(shù)后無腦脊液漏；開放TLIF組出現(xiàn)硬膜破裂5例，硬膜縫合后術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例。

3 討論

老年腰椎退行性病變患者圍手術(shù)期活動能力下降，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血功能異常等多種危險因素并存，使得DVT明顯增多，所以老年腰椎大手術(shù)后DVT的預(yù)防也是脊柱外科很重要的問題[4]。

老年腰椎退行性病變患者的治療主要著力于以最低的創(chuàng)傷達(dá)到理想的治療效果，微創(chuàng)TLIF較傳統(tǒng)后正中入路腰椎減壓術(shù)(PLIF)和TLIF相比有明顯優(yōu)勢，已經(jīng)成為處理此類疾病的重要方式之一[5]。TLIF相對于傳統(tǒng)PLIF手術(shù)的優(yōu)勢包括出血量少、對硬膜囊的牽拉刺激小、對神經(jīng)根的牽拉損失概率減少、降低了假關(guān)節(jié)形成的概率[6，7]。對于老年患者，尤其是合并其他血栓形成高危因素者，傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)有較大創(chuàng)傷。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)TLIF術(shù)后臥床時間在2個月左右，手術(shù)時間長達(dá)2.5 h，手術(shù)失血量在(386±152)mL，術(shù)后VAS及ODI評分顯示TLIF手術(shù)后部分患者存在腰痛等功能障礙。

近年，人們在傳統(tǒng)TLIF手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根及通道技術(shù)，創(chuàng)新出微創(chuàng)TLIF，在力爭達(dá)到與傳統(tǒng)后路手術(shù)相同減壓及融合效果的前提下，有效減少了神經(jīng)根和硬膜囊牽拉，于肌間隙逐級擴(kuò)張對周圍組織損傷小，有利于術(shù)中神經(jīng)功能的保護(hù)和術(shù)后患者早期恢復(fù)，減少了手術(shù)對后路軟組織的干擾，降低了手術(shù)時間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)TLIF較開放TLIF手術(shù)時間短；患者在術(shù)后臥床時間短、下地時間早；術(shù)后VAS及ODI評分顯示微創(chuàng)TLIF手術(shù)后患者能夠更好地恢復(fù)正?；顒?。提示微創(chuàng)TLIF治療老年腰椎退行性病變具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

相關(guān)研究證實，誘發(fā)DVT的3大危險因素是血液高凝狀態(tài)、血管壁受損和血液流速減緩[8]。本研究中，開放TLIF手術(shù)需要患者長時間俯臥位,大量失血、術(shù)后患者長期臥床，血液黏滯度增高，激活體內(nèi)纖溶機制并使患者血液處于高凝狀態(tài)，影響其正常的血流動力學(xué)環(huán)境，最終增加DVT形成風(fēng)險。本研究中，與開放TLIF組比較，微創(chuàng)TLIF組術(shù)后24 h及術(shù)后7 d時的纖維蛋白原水平低，凝血酶原時間短，提示微創(chuàng)TLIF術(shù)后患者罹患DVT的風(fēng)險較開放TLIF組低。D二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)。在DVT 診斷中D二聚體的敏感性較高。本研究中，與微創(chuàng)TLIF組相比，開放TLIF組D二聚體在圍手術(shù)期輕度升高，術(shù)前和術(shù)后24 h、術(shù)后7 d相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同樣說明微創(chuàng)TLIF治療的患者術(shù)后罹患DVT的風(fēng)險較傳統(tǒng)開放TLIF低。

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