耿希華

(東阿縣人民醫(yī)院，山東東阿252201)

?

經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)在心胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

耿希華

(東阿縣人民醫(yī)院，山東東阿252201)

目的 探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)(HHFNC)在心胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的有效性。方法 選擇心胸外科手術(shù)后撤離呼吸機(jī)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的患者48例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)吸氧組(23例)和HHFNC組(25例)。比較兩組ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管率；比較HHFNC治療前后血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸頻率等。結(jié)果 兩組ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間相比，P均>0.05，但HHFNC組患者再次插管率低于傳統(tǒng)吸氧組(P<0.05)。HHFNC組應(yīng)用HHFNC治療后較應(yīng)用前SpO2及PaO2升高，PaCO2及呼吸頻率降低(P均<0.05)。結(jié)論 心胸外科術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的患者應(yīng)用HHFNC可使缺氧癥狀改善及CO2潴留減輕，再次插管率降低。

呼吸衰竭；心胸外科術(shù)；經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)

急性呼吸衰竭(ARF)是心胸術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,易發(fā)生于術(shù)后早期。ARF的發(fā)生不僅影響患者全身各器官的正常機(jī)能代謝,而且對心胸手術(shù)的療效也有著重要影響。由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸功能降低到術(shù)前的39%±14%，術(shù)后第8天才恢復(fù)到術(shù)前的62%±10%[1]，患者常因咳痰不力、肺炎等原因造成ARF。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是治療術(shù)后ARF的有效措施，能夠避免再次插管，改善臨床預(yù)后。但是由于患者因素或人為因素會導(dǎo)致無創(chuàng)通氣的不耐受。經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)(HHFNC)是近年逐步發(fā)展并應(yīng)用于臨床的一種新型無創(chuàng)呼吸輔助裝置，由于能有效并迅速改善患者氧合，糾正低氧血癥，并且對吸入氣體的加溫濕化功能使其具有良好的舒適性和耐受性，使之在成人輕中度ARF患者中逐漸成為除NPPV之外的另一種選擇[2]。本研究主要探討HHFNC在心胸外科手術(shù)后撤離呼吸機(jī)出現(xiàn)ARF患者中應(yīng)用的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 東阿縣人民醫(yī)院ICU 2015年3月1日～2015年12月31日收治的心胸外科手術(shù)后撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣出現(xiàn)ARF患者48例，符合《內(nèi)科學(xué)》(第8版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男 31例、女17例，年齡50～68歲、平均63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：心胸外科手術(shù)患者撤離呼吸機(jī)后，出現(xiàn)下述至少1項(xiàng)呼吸困難相關(guān)癥狀：喘息、氣促、發(fā)紺、三凹征等；撤離呼吸機(jī)后患者動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果符合下述條件：氧分壓(PaO2)<60 mmHg，或二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，達(dá)到ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能衰竭；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；意識水平降低致自主呼吸受影響；行姑息手術(shù)。將患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)吸氧組23例與HHFNC組25例。兩組患者的性別、年齡、入ICU時(shí)APACHE Ⅱ評分和拔管后APACHE Ⅱ評分、合并高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 HHFNC組使用HHFNC，該系統(tǒng)由新西蘭Fisher & Paykel公司生產(chǎn)，整套裝置包括空氧混合器、MR850濕化器及專用呼吸管路，氣體流量35～60 L/min、加溫至37 ℃；傳統(tǒng)吸氧組采用經(jīng)濕化瓶面罩給氧治療。兩組均持續(xù)觀察96 h，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸入氧濃度,維持PaO280～100 mmHg，血氧飽和度(SpO2)90%～98%。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管率。比較HHFNC組患者在采取HHFNC治療措施前、應(yīng)用HHFNC治療后1 h、12 h、24 h、撤離HHFNC前以及撤離HHFNC后的SpO2、PaO2、PaCO2及呼吸頻率(RR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管率的對比 傳統(tǒng)吸氧組ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別為(8.3±6.9)、(22.7±9.6)、(50.5±30.5)d，HHFNC組分別為(7.4±4.2)、(21.2±9.4)、(49.3±23.9)d。兩組以上各指標(biāo)比較，P均>0.05。HHFNC組、傳統(tǒng)吸氧組再次插管分別為1(4.0%)、9例(39.1%)，兩組比較，P<0.01。

2.2HHFNC應(yīng)用前后ARF患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及RR比較ARF患者應(yīng)用HHFNC后1、12、24h以及撤離HHFNC前后SpO2及PaO2均較應(yīng)用前升高，PaCO2及RR降低(P均<0.05)。見表1。

表1 ARF患者HFNC應(yīng)用前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及RR比較

注：應(yīng)用HHFNC后與應(yīng)用HHFNC前各指標(biāo)相比較，P均<0.05；HHFNC應(yīng)用后與前一時(shí)間點(diǎn)相比較，P均<0.05。

3 討論

心胸外科術(shù)后患者由于心肺功能不全、心輸出量降低造成臟器低灌注，肺部手術(shù)后組織缺損、手術(shù)應(yīng)激等因素，影響通氣及換氣功能，誘發(fā)低氧血癥，甚至嚴(yán)重ARF。Roussos等[4]認(rèn)為,伴有慢性阻塞性肺部疾病的術(shù)后患者,由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，呼吸肌力的降低，加之長期重度吸煙、肺順應(yīng)性下降、小氣道阻力增加、呼吸功能減退、術(shù)后咳痰不力更易發(fā)生ARF。因此，旨在促進(jìn)心胸術(shù)后迅速脫離機(jī)械通氣或防止拔管后ARF的策略具有重要臨床意義。NPPV是術(shù)后早期拔管預(yù)防及治療術(shù)后ARF的重要保障,通過施加正壓能夠降低呼吸做功，增加呼氣末肺容積并改善氧合。由于無創(chuàng)通氣的人機(jī)同步性比較差，導(dǎo)致使用過程中的不耐受、氣道干燥致痰液引流障礙，增加了患者的不適及護(hù)理難度。

HHFNC是近年逐步發(fā)展的一種新型無創(chuàng)呼吸輔助裝置,即通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定溫度、氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。在國外廣泛應(yīng)用于各種原因引起的ARF但未達(dá)到氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)的成人及嬰幼兒患者[5,6]。HHFNC已經(jīng)成為無創(chuàng)通氣或經(jīng)面罩氧療的替代方法[7]。其能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管輸送濕度95%～100%，溫度33～43 ℃，吸入氧濃度達(dá)到100%，流量達(dá)到60 L/min的空氧混合氣體。由于提供高流量新鮮的含氧氣體流速已經(jīng)達(dá)到或超過患者主動吸氣的最大吸氣流速，患者在吸氣時(shí)的空氣阻力下降極為明顯，降低了患者呼吸做功產(chǎn)生的能量消耗，沖刷了咽部生理死腔，有利于促進(jìn)肺泡內(nèi)O2和CO2的交換，迅速地改善氧合；并且對外界干冷氣體進(jìn)行預(yù)處理，使之達(dá)到37 ℃、44 mg/L的人體最適宜溫度和濕度。在這種條件下氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動更加活躍，有利于氣道分泌物更順利地排出。同時(shí)由于氧療系統(tǒng)提供的氣體流量較大、流速較高，已經(jīng)超過了患者主動吸氣的最大氣流速度，因此可以在一定程度上維持低水平的氣道正壓，與CPAP有相似作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，HHFNC組與傳統(tǒng)吸氧組患者應(yīng)用HHFNC后SpO2及PaO2均較應(yīng)用前升高，PaCO2及RR均較應(yīng)用前降低。平均住院日、ICU停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間等3項(xiàng)指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由于影響心胸外科術(shù)后康復(fù)時(shí)間的主要因素為心功能的恢復(fù)情況，而不是呼吸功能，單純的呼吸功能在影響心胸外科術(shù)后康復(fù)情況的諸多因素中居于從屬地位。本研究顯示，HHFNC組的再次插管率低于傳統(tǒng)吸氧組，這一現(xiàn)象能夠從某種程度上證明，對于心胸外科術(shù)后撤離呼吸機(jī)出現(xiàn)的ARF患者，HHFNC治療可以成為一種具有實(shí)用價(jià)值的無創(chuàng)輔助呼吸手段。Rachael等[9]對60例心臟、血管、胸科手術(shù)撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)Ⅰ型ARF患者進(jìn)行HHFNC治療，結(jié)果顯示，經(jīng)過HHFNC治療后，患者SpO2明顯升高，與高流量面罩吸氧相比，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣的比率更低。Corley等[10]對心臟手術(shù)后患者進(jìn)行高流量鼻導(dǎo)管給氧研究，結(jié)果顯示HHFNC能改善氧合，增加呼氣末肺容積和潮氣量，降低RR，本研究結(jié)果與其一致。

HHFNC在新生兒的臨床救治中應(yīng)用較為廣泛，這種氧療技術(shù)在成年患者中的應(yīng)用，雖然同樣取得了預(yù)期的良好治療效果但相關(guān)大樣本的研究很少，HHFNC應(yīng)用時(shí)機(jī)與治療效果的關(guān)系不是很明確。我們自開展HHFNC以來，通過數(shù)十例病例的觀察與實(shí)踐，患者撤離機(jī)械通氣后當(dāng)RR高于30次/min時(shí)是應(yīng)用HHFNC的時(shí)機(jī)，在應(yīng)用過程中密切觀察患者的治療反應(yīng)，特別是對伴有高碳酸血癥的ARF患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用并密切觀察，根據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整氧療方式，避免延誤病情。本次研究結(jié)果顯示，心胸外科術(shù)撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)ARF的患者應(yīng)用HHFNC后，可改善缺氧癥狀及減輕CO2潴留，減少再次插管且能改善預(yù)后，但樣本例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察HHFNC的療效。

[1] 崔玉尚,張志庸,阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術(shù)后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析[J].中華外科雜志,2003,41(12):909-912．

[2] Lee JH, Rehder KJ, Williford L, et al. Use of high flow nasal cannula in critical ill infants, children, and adults: a critical review of the literature [J] . Intensive Care Med, 2013,39(2):247-257．

[3] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:138-145.

[4] Roussos C, Macklem PT. The respiratory muscles[J] . N Engl J Med,1982,307(6):786.

[5] Roca O, Riera J, Torres F, et al. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure[J]. Respir Care, 2010,55(4):408-413．

[6] Holleman-Duray D， Kaupie D， Weiss MG． Heated humidified high-flow nasal cannula: use and a neonatal early extubation protocol[J]． J Perinatol, 2007，27(12):776-781．

[7] Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients[J]. Respir Care, 2013,58(1):98-122.

[8] Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, et al. Research in high flow therapy: Mechanisms of action[J]. Respir Med, 2009,103(10): 1400-1405．

[9] Rachael L， Shay P， Michelle L． A preliminary randomized con-trolled trial to assess effectiveness of nasal high-flow oxygen in in-tensive care patients[J]． Respir Care， 2011，56(3):265-270．

[10] Corley A， Caruana LR， Barnett AG， et al． Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients[J]． Br J Anaesth， 2011，107(6):998-1004．

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.032

R453

B

1002-266X(2016)45-0094-03

2016-08-10)