王海蓮，謝大鵬，張　郃，張陽鑫

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青光眼患者用藥風(fēng)險防范與干預(yù)策略研究

王海蓮1，謝大鵬2，張郃1，張陽鑫1

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053;;2.吉林北華藥學(xué)院，吉林 132013

[摘要]目的建立青光眼患者用藥風(fēng)險防范計劃與干預(yù)策略，保障患者用藥安全。方法歸納我院藥品說明書中禁忌項內(nèi)明確注明青光眼患者禁用的藥品。通過統(tǒng)計2014年門診青光眼患者用藥處方數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)多個科室醫(yī)生為青光眼患者處方不適宜的藥物。為患者編寫教育材料及開展面對面患者教育，為醫(yī)生和藥師分別編寫了青光眼患者禁忌藥品的品種，分別對醫(yī)生、藥師和患者進(jìn)行問卷調(diào)查與用藥教育。完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，增加對青光眼用藥的提示信息。結(jié)果醫(yī)生為16.2%的青光眼患者使用了不適宜的藥物。88%的醫(yī)生在處方前會詢問患者青光眼病史，78%的醫(yī)生了解青光眼禁忌藥物的品種，98%的醫(yī)生希望借助醫(yī)院信息系統(tǒng)提示；29%的藥師在審核處方時會詢問青光眼患者病史，80%的藥師了解青光眼禁忌藥物的品種，51%的藥師會主動告知患者使用禁忌用藥的風(fēng)險；30%的患者會主動告知醫(yī)生青光眼病史，11%的患者了解青光眼禁忌用藥的品種，72%的患者堅持青光眼藥物治療。結(jié)論無論是醫(yī)生、藥師還是青光眼患者，對青光眼患者禁忌用藥品種的認(rèn)知水平不高，制定青光眼患者用藥風(fēng)險防范計劃與干預(yù)策略，具有必要性和有效性。

[關(guān)鍵詞]青光眼；風(fēng)險防范；干預(yù)策略；藥品；問卷

0　引言

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和特征性視野缺損為共同特征的疾病，世界衛(wèi)生組織將其列為第二大致盲眼病。Quigley等[1]根據(jù)世界各地的流行病學(xué)研究資料，指出到2020年全世界青光眼人數(shù)將達(dá)到7 960萬，中國地區(qū)青光眼患者將達(dá)到600萬[2-3]。患者在就診過程中，眼科醫(yī)生會為患者開具降眼壓等適宜的藥物，但患者可能同時患有多種疾病，其他科室的醫(yī)生會根據(jù)患者病情開具相應(yīng)的藥物，往往會忽略某些藥物對青光眼患者是禁忌使用的，加劇了青光眼疾病的進(jìn)程，因此，青光眼患者存在用藥安全隱患。本研究嘗試建立青光眼患者用藥風(fēng)險防范計劃，力圖通過醫(yī)生開具處方、藥師審核處方以及青光眼患者就診時主動告知疾病史這3個環(huán)節(jié)，保障青光眼患者的用藥安全。

1　材料與方法

1.1處方數(shù)據(jù)提取2014年全年門診處方中診斷有青光眼的患者用藥信息，同時提取該患者就診其他科室的用藥信息。對門診青光眼患者用藥處方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要關(guān)注青光眼患者在就診時是否使用處方禁忌使用的藥品，有哪些科室存在青光眼患者用藥風(fēng)險和安全隱患。

1.2選藥依據(jù)有些全身用藥可引起瞳孔擴(kuò)大，引發(fā)藥物相關(guān)性青光眼，例如影響精神的藥物、抗抑郁癥藥物、抗痙攣藥物、抗組胺藥物、單胺氧化酶抑制劑、抗帕金森病藥物，以及自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物等[4]。通過查詢藥品說明書的[禁忌]項，將[禁忌]項中明確注明青光眼的藥品進(jìn)行歸納，我院青光眼禁忌使用的藥品為22種。包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、阿托品、山莨菪堿、顛茄、氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、哌甲酯、奧氮平、度洛西汀、托特羅定、氟哌噻噸美利曲辛片、氯氮平、苯海索、卡左雙多巴、多巴絲肼、勞拉西泮、艾司唑侖、司來吉蘭和苯海拉明。

1.3制訂干預(yù)策略為患者編寫教育材料及開展面對面患者教育，教育材料包括提示患者重視疾病的危害，青光眼禁忌使用的藥品品種以及生活提示等內(nèi)容。為醫(yī)生和藥師分別編寫了青光眼禁忌藥品的品種。

1.4問卷調(diào)查與用藥教育對58名醫(yī)生、55名藥師和54名青光眼患者進(jìn)行問卷調(diào)查和用藥教育。

1.5完善醫(yī)院信息系統(tǒng)當(dāng)醫(yī)生開具青光眼患者禁忌使用藥物時，電腦系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生，此藥是青光眼患者禁忌使用的。

2　結(jié)果

2.12014年門診青光眼處方數(shù)據(jù)庫中，青光眼患者4 063例，男1 522例，女2 541例，男女比例為1∶1.67，年齡分布見表1，使用禁忌藥品657例，存在青光眼用藥風(fēng)險的比例為16.2%(657/4 063)，心臟科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科分別為258、219、205例(有的患者可能同時就診多個科室)，少數(shù)其他科室也涉及此類問題。

2.2醫(yī)生、藥師、患者對青光眼禁忌藥品認(rèn)知情況，見表2～表4?；颊呤褂媒笛蹓核幥闆r，見表5。

表1　2014年門診青光眼處方數(shù)據(jù)庫中患者年齡分布

表2　醫(yī)生對青光眼禁忌藥品認(rèn)知情況

注：構(gòu)成比(%)=例數(shù)/58×100%

表3　藥師對青光眼禁忌藥品認(rèn)知情況

注：構(gòu)成比(%)=例數(shù)/55×100%

表4　患者對青光眼禁忌藥品認(rèn)知情況

注：構(gòu)成比(%)=例數(shù)/54×100%

表5　患者使用降眼壓藥情況

3　討論

青光眼患者在疾病初期往往沒有任何癥狀，只有當(dāng)疾病進(jìn)展到晚期，可能會出現(xiàn)眼脹、眼眶疼痛、頭痛、視物模糊等癥狀。目前青光眼是不能治愈的，但可以控制，所以青光眼患者應(yīng)終身隨訪，定期檢測眼壓和視功能的發(fā)展及眼底的進(jìn)展[5]。藥物降眼壓是目前治療青光眼最主要的方法之一，藥物治療相對安全，需要堅持終生用藥。

本研究門診就診的青光眼患者中，男女患病比例為1∶1.67，與原發(fā)性閉角型青光眼男女比例為1∶1.36～2.38的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致[6]。16.2%的患者使用了青光眼禁忌的藥品，存在用藥風(fēng)險隱患。處方青光眼禁忌藥品的科室主要集中在心臟科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科，此外，我們也對消化科和外科醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。由表1可以看出，40歲以上的患者占整體患病人數(shù)的91%，多項數(shù)據(jù)顯示[7]，原發(fā)性閉角型青光眼與年齡密切相關(guān)，尤其是女性更年期情緒波動大、自主神經(jīng)功能紊亂，更易誘發(fā)原發(fā)性閉角型青光眼。

由表2可以看出，88%的醫(yī)生會詢問患者青光眼病史，78%的醫(yī)生了解青光眼禁忌藥品，95%的醫(yī)生會給青光眼患者考慮替代藥物治療。而表4顯示，30%的患者未告訴醫(yī)生自己患有青光眼病史，甚至高達(dá)83%的患者不了解青光眼禁忌藥物。醫(yī)生與患者調(diào)查問卷結(jié)果的巨大反差，說明醫(yī)生在診療時沒有與患者很好地溝通，采集患者既往疾病史不完全，只關(guān)注患者在本科室的疾病狀態(tài)和用藥，而忽視患者可能加重青光眼癥狀的不適宜用藥。提示醫(yī)生在采集疾病史的同時，也應(yīng)全面了解青光眼禁忌的藥品，引導(dǎo)患者主動訴說自身疾病的意識。另外，98%的醫(yī)生希望借助醫(yī)院信息系統(tǒng)提示青光眼患者的禁用藥物，因此，建立和完善醫(yī)院關(guān)于青光眼禁忌用藥信息系統(tǒng)是必要的。

本研究顯示，80%的藥師了解青光眼患者禁忌使用的藥物品種，而84%的藥師發(fā)現(xiàn)處方中有青光眼禁忌時，要求患者向醫(yī)生咨詢。盡管80%的藥師了解青光眼患者禁忌使用的藥物品種，但也不夠全面，在審核處方時，沒有足夠的時間和精力與患者交流，未能及時發(fā)現(xiàn)青光眼患者用藥潛在的風(fēng)險。目前醫(yī)院藥師的工作模式處于轉(zhuǎn)型階段，應(yīng)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，充分體現(xiàn)藥師在臨床工作中的職能作用[8]。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有2例患者使用了禁忌藥品硝酸甘油和單硝酸異山梨酯。藥師建議患者向醫(yī)生詢問是否可以用其他藥品替代。有28%的患者沒有堅持使用降眼壓滴眼液。青光眼一旦確診就需要堅持終身用藥，依從性差是青光眼治療的主要問題，最終可能加速疾病的發(fā)展甚至致盲。依從性差的因素包括環(huán)境因素(如旅游)、醫(yī)療手段(很難自己滴眼，不良反應(yīng))、患者因素(如健忘、對于自己病情錯誤的認(rèn)知[9])。研究表明，改變滴眼液的裝置會有效改變患者依從性差的情況[10]。

由表5可以看出，患者使用2種以上降眼壓滴眼液的比例為56%，在對患者做問卷調(diào)查以及面對面用藥教育時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在使用多種滴眼液時并不知道其用法，很容易導(dǎo)致患者因不規(guī)范用藥而使藥物治療效果降低，患者用藥存在風(fēng)險隱患。因此，對患者提供面對面用藥指導(dǎo)是非常重要的，藥師參與到患者藥物治療過程管理中來，可以獲得患者充分的信任。

總之，本次研究中對醫(yī)生、藥師和患者的干預(yù)都是短期的，其效果有限，應(yīng)繼續(xù)完善青光眼患者用藥風(fēng)險的防范系統(tǒng)，制定對醫(yī)生、藥師及患者的長期有效的干預(yù)策略是必要的。

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收稿日期：2015-07-31

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603027

Risk prevention and intervention strategies in drug administration for patients with glaucoma

WANG Hai-lian1,XIE Da-peng2,ZHANG He1,ZHANG Yang-xin1

(1.Desect1ment of Pharmacy,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China; 2.Beihua College of Pharmaceutical Sciences,Jilin 132013,China)

【Abstract】ObjectiveTo establish a plan of risk prevention and intervention strategies in medication for patients with glaucoma,and guarantee the drug use safety of patients.MethodsContraindicated drugs to glaucoma were summarized according to medication instruction.Based on the statistics of the outpatient prescription database for glaucoma patients in 2014,we found that in several desect1ments prescriptions were inappropriate for patients with glaucoma.Educational materials were developed for physicians,pharmacists and glaucomatous patients.Questionnaire survey and medical education were conducted respectively for doctors,pharmacists and patients.The hospital information system was improved,and medication tips for glaucoma use were added.ResultsThe doctors used an inappropriate drug for 16.2% of glaucoma patients,and 88% of doctors would ask history of glaucoma before prescribing; 78% understood which drug was contraindicated to glaucoma.About 98% of doctors hoped hospital information system would be improved;29% of pharmacists would ask patients about a history of glaucoma while assessing prescription,51% of pharmacists would inform patients about risk of contraindicated medication; 80% of pharmacists understood which drug was contraindicated to glaucoma;30% of patients would inform the doctor about history of glaucoma; 11% of patients understood which drug was contraindicated to glaucoma;72% of patients would adhere to medication.ConclusionThe cognitive level of glaucoma contraindication medication isn′t high in doctors,pharmacists or glaucomatous patients,so it is necessary and effective to establish the risk prevention plan and intervention strategy in the treatment of glaucoma patients.

Key words：Glaucoma；Risk prevention；Intervention strategy；Drug；Questionnaire