湯琳民，樓娟花，胡瑱臻

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ICU醫(yī)院獲得性肺炎感染病原菌耐藥性及危險因素分析

湯琳民，樓娟花，胡瑱臻

麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 麗水 323000

[摘要]目的探討ICU醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)感染病原菌特點及其耐藥性，分析ICU住院患者發(fā)生HAP的相關(guān)危險因素，為臨床治療HAP提供依據(jù)。方法回顧性分析2011年12月至2015年2月我院收治的405例ICU住院患者的臨床資料，分析其病原菌分布、主要病原菌耐藥性，單因素及多因素Logistic回歸分析ICU住院患者發(fā)生HAP的相關(guān)危險因素。結(jié)果405例ICU住院患者發(fā)生HAP 146例，感染率為36.05%，共檢出病原菌184株，其中革蘭陰性菌、陽性菌、真菌各125、48、11株，各占67.93%、26.09%、5.98%；金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對萬古霉素的耐藥率較低；單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、入ICU時間>7 d、入ICU前后進行手術(shù)是ICU住院患者發(fā)生HAP的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論ICU HAP患者感染病原菌較廣，發(fā)生HAP的相關(guān)危險因素較多，需采取相應(yīng)措施，合理選用抗菌藥物，以降低耐藥率及醫(yī)院感染率。

[關(guān)鍵詞]ICU；醫(yī)院獲得性肺炎；耐藥性；危險因素

0　引言

ICU住院患者多為危重癥者，由于本身免疫力低及常伴嚴重基礎(chǔ)疾病，易發(fā)生感染[1-2]，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)為常見的醫(yī)院感染，是導致ICU患者死亡的主要原因[3-4]，本文回顧性分析2011年12月至2015年2月我院收治的405例ICU住院患者的臨床資料，探討ICU HAP感染的病原菌特點及其耐藥性，分析ICU住院患者發(fā)生HAP的相關(guān)危險因素，為臨床治療HAP提供依據(jù)。

1　臨床資料與方法

1.1臨床資料收集2011年12月至2015年2月我院收治的405例ICU住院患者的臨床資料，發(fā)生HAP 146例，HAP患者均符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的相關(guān)標準。其中男223例，女182例，年齡35～76歲，平均(55.86±6.47)歲。

1.2研究方法回顧式調(diào)查405例ICU住院HAP患者的臨床資料，主要包括：性別、年齡、入ICU時間、是否機械通氣、APACHEⅡ評分、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、入ICU原因、入ICU前后是否進行手術(shù)，并通過多因素Logistic回歸，分析其與患者發(fā)生HAP的相關(guān)性。

1.3藥敏試驗及菌株來源采集經(jīng)氣管插管患者呼吸道分泌物置于無菌試管內(nèi)送檢，非氣管插管患者可經(jīng)鼻導管留取痰液送檢，嚴格按照衛(wèi)生部制訂的第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)范》的要求進行操作，采用法國生物梅里埃ATB半自動細菌鑒定儀對菌株進行鑒定。根據(jù)CLSI美國臨床實驗室標準化委員會制定的Kirby-Bauer紙片擴散法，對分離培養(yǎng)的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌進行藥敏試驗，藥敏結(jié)果依據(jù)CLSI標準評定。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較用χ2或校正χ2檢驗及Fisher′s精確概率法；對患者發(fā)生感染的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1感染的主要病原菌及構(gòu)成比405例ICU住院患者中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎146例(36.05%)，共檢出病原菌184株，其中革蘭陰性菌、陽性菌、真菌各125、48、11株，分別占67.93%、26.09%、5.98%，其中革蘭陰性菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。見表1。

2.2主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率不同致病菌對抗菌藥物的耐藥程度不同，其中，主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率均較高，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對萬古霉素的耐藥率為0，提示可能其他病原菌對目前臨床主要抗菌藥物均產(chǎn)生了一定的耐藥性，為臨床患者抗菌藥物的選擇提供參考，見表2、表3。

2.3ICU住院患者發(fā)生HAP的相關(guān)因素分析對可能誘發(fā)ICU住院患者HAP的危險因素進行了單因素分析，結(jié)果表明，年齡>60歲、入ICU時間>7 d、機械通氣、APACHEⅡ評分>15分、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、入ICU原因(呼吸性疾病)、入ICU前后進行手術(shù)是ICU住院患者發(fā)生HAP的危險因素(P<0.05)，見表4。

2.4ICU住院患者發(fā)生HAP獨立危險因素的Logistic回歸分析對146例ICU住院患者發(fā)生HAP獨立危險因素進行Logistic回歸分析，將是否發(fā)生HAP作為因變量，將單因素分析有意義變量均作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、入ICU時間>7 d、入ICU前后進行手術(shù)是ICU住院患者發(fā)生HAP的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表1　感染的主要病原菌及構(gòu)成比

表2　主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3　主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3　討論

HAP為常見的醫(yī)院感染性疾病，病死率較高[5-6]，ICU住院患者本身病情特殊，并發(fā)HAP的可能性較大[7-8]，ICU病房HAP嚴重影響患者康復。

本研究結(jié)果表明，405例ICU住院患者發(fā)生HAP 146例，感染率為36.05%。有研究顯示，ICU最常見致病菌為腸桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌和不動桿菌[9-11]。本研究結(jié)果中共檢出病原菌184株，其中革蘭陰性菌、陽性菌、真菌各125、48、11株，各占67.93%、26.09%、5.98%，提示HAP患者感染病原菌較廣，主要為革蘭陰性菌。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對萬古霉素的耐藥率較低；提示不同致病菌對抗菌藥物耐藥程度不同，可能其他病原菌對目前臨床主要抗菌藥物均產(chǎn)生了一定耐藥性，為臨床患者抗菌藥物選擇提供參考。有研究表明，真菌對兩性霉素B敏感性較高，可作為重癥患者真菌感染基本治療藥物，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦可作為ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者經(jīng)驗用藥的選擇[12-15]。

表4　ICU住院患者發(fā)生HAP的相關(guān)因素分析及感染率(%)

表5　ICU住院患者發(fā)生HAP獨立危險因素的Logistic回歸分析

對可能誘發(fā)ICU住院患者HAP的危險因素進行了單因素分析，結(jié)果表明，年齡>60歲、入ICU時間>7 d、機械通氣、APACHEⅡ評分>15分、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、入ICU原因(呼吸性疾病)、入ICU前后進行手術(shù)是ICU住院患者發(fā)生HAP的危險因素；ICU并發(fā)HAP危險因素較多，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、入ICU時間>7 d、入ICU前后進行手術(shù)是ICU住院患者發(fā)生HAP的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)果提示，發(fā)生HAP相關(guān)危險因素較多，鎮(zhèn)靜藥物使用、ICU住院時間延長、手術(shù)侵襲性操作等均會增加HAP感染率。患者使用鎮(zhèn)靜藥物影響呼吸、咳嗽功能，痰液不易咳出，導致肺炎；入ICU前后進行手術(shù)，術(shù)后呼吸道正常凈化功能損傷，特別是上腹部或胸部手術(shù)，由于持續(xù)性低潮氣量的通氣方式改變，功能殘氣量降低，使得下肺微小抑制膈肌功能，呼吸方式由腹式轉(zhuǎn)為胸式呼吸，咳嗽排痰作用下降，分泌物滯留，導致感染機率增加；術(shù)后疼痛刺激，呼吸道侵入性操作影響了機體防御機能，氣道上皮受損，導致炎癥反應(yīng)，纖毛清除力降低，刺激氣道分泌，分泌物滯留氣囊上方，吞咽活動受抑制，食管括約肌關(guān)閉均導致HAP發(fā)生率增加。結(jié)果顯示，入ICU時間>7 d為ICU住院患者發(fā)生HAP的獨立危險因素，提示隨著在ICU住院時間延長，感染發(fā)生率增加。因此應(yīng)加強ICU病房管理，嚴格無菌操作，提高對獲得性感染的認識，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用，盡量縮短抗菌藥物使用時間，明確抗菌藥物使用指征及應(yīng)用劑量。積極治療原發(fā)疾病，減少侵襲性操作，加強營養(yǎng)支持，盡量縮短ICU住院時間。

綜上所述，ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者感染病原菌較廣，發(fā)生HAP相關(guān)危險因素較多，需采取相應(yīng)措施，合理選用抗菌藥物，以降低耐藥率及醫(yī)院感染率。

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收稿日期：2015-07-14

基金項目：2011年浙江省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展揚子江研究基金項目(2011ZHA-YZJ312)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603029

Analysis of pathogen resistance and risk factors in ICU hospitalized patients with HAP

TANG Lin-min,LOU Juan-hua,HU Zhen-zhen

(Desect1ment of ICU,Lishui People′s Hospital,Lishui 323000,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in ICU hospitalized patients with hospital acquired hospital-acquired pneumonia (HAP),and to analyze the relevant risk factors,in order to provide basis for the clinical treatment of HAP.MethodsA total of 405 ICU hospitalized patients from December 2011 to February 2015 in our hospital were selected and the clinical data was retrospectively analyzed.The distribution of pathogens and the main pathogen resistance was analyzed.The related risk factors in ICU hospitalized patients with HAP were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsTotally 146 patients acquired HAP among 405 ICU hospitalized patients,infection rate being 36.05%;184 pathogens were detected,including gram-negative bacteria,positive bacteria and fungi being 125,48 and 11 strains,which accounted for 67.93%,26.09% and 5.98%.The resistance of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae to vancomycin was low.The univariate and multivariate logistic regression analysis found that the use of sedative drugs,the ICU time>7 d and patients receiving surgery were independent risk factor (P<0.05) in ICU hospitalized patients.ConclusionICU hospitalized patients infected with broad pathogens and related risk factors of HAP are abundant.Appropriate measures should be taken and rational use of antimicrobial drugs should be made to reduce resistance rates and hospital infection rates.

Key words：ICU; Hospital-acquired pneumonia; Resistance; Risk factors