任國(guó)華

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·論著·

成人拔毛癖臨床表現(xiàn)、皮膚鏡特征和精神應(yīng)激狀態(tài)

任國(guó)華

目的： 明確成人拔毛癖臨床表現(xiàn)、皮膚鏡特征和精神應(yīng)激狀態(tài)。方法： 分析15例成人拔毛癖患者臨床資料及皮膚鏡特征，應(yīng)用應(yīng)激事件量表計(jì)算壓力積分值并與17例斑禿及15例正常人進(jìn)行比較。結(jié)果： 15例拔毛癖患者中女10例，男5例，年齡18～51歲，平均35.67歲。拔發(fā)部位頭頂部7例、顳部3例、枕部3例及額部2例。成人拔毛癖患者精神壓力積分為98.33±11.23，高于正常成人的51.47±15.40（P＜0.05）。成人拔毛癖患者精神壓力積分與斑禿患者（92.35±14.86）比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。成人拔毛癖皮膚鏡征象表現(xiàn)為黑點(diǎn)征14例（93.3%），斷發(fā)13例（87.7%），新生短發(fā)、毳毛增多10例（66.7%），黃點(diǎn)征5例（33.3%）。結(jié)論： 最常見拔發(fā)部位為頭頂部，精神壓力高于正常人，成人拔毛癖皮膚鏡最常見特征為黑點(diǎn)征和斷發(fā)。

成人拔毛癖； 皮膚鏡； 應(yīng)激量表

拔毛癖（Trichotillomania，TTM）最早由法國(guó)醫(yī)生Hallopeau于1889年報(bào)道，是一種人為導(dǎo)致的外傷性脫發(fā)，國(guó)外報(bào)道患病率為0.6%［1］，國(guó)內(nèi)約占脫發(fā)病人的0.91%［2］，成人拔毛癖更為少見。精神應(yīng)激因素常為其誘發(fā)和加重的因素。皮膚鏡是一種觀察在體皮膚微細(xì)結(jié)構(gòu)和色素的診斷工具，目前主要應(yīng)用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤的診斷，其在毛發(fā)疾病的臨床診治中有一定價(jià)值［3-5］。

1　資料與方法

1.1病例來(lái)源與診斷 2012年2月至2015年11月就診于菏澤市立醫(yī)院皮膚科的門診患者。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第2版、1995）》：①不能克制的反復(fù)拔掉毛發(fā)的沖動(dòng)行為，導(dǎo)致引人注目的毛發(fā)缺失；②拔毛前常有不斷增長(zhǎng)的緊張感；③拔毛后有輕松感或滿足感；④與原有皮膚炎癥無(wú)關(guān)；⑤不是幻覺妄想等精神癥狀所致；⑥年齡＞18歲。15例成人拔毛癖患者入選，同時(shí)將17例斑禿患者和15例正常無(wú)脫發(fā)組作為對(duì)照，三組在年齡、性別等方面相匹配。進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體檢，頭皮的臨床檢查包括脫發(fā)部位、皮疹類型、脫發(fā)面積、毛囊開口的存在與否等。

1.2方法 收集15例成人拔毛癖患者臨床資料，并對(duì)患者皮損進(jìn)行皮膚鏡檢查（Dermlite，DL3型，美國(guó)3Gen有限責(zé)任公司），將其皮膚鏡影像與斑禿患者進(jìn)行比較。精神應(yīng)用以Holmes與Rahe編制的生活應(yīng)激事件量表為藍(lán)本編制適合國(guó)內(nèi)應(yīng)用的精神壓力分級(jí)表［6］。包括病人發(fā)病前6個(gè)月或正常對(duì)照組6個(gè)月內(nèi)一些生活大事件的發(fā)生與其影響嚴(yán)重程度分級(jí)（分為無(wú)、輕度、中度、重度等四級(jí)，分別等價(jià)于0、1、2、3分）。生活大事件主要為工作、家庭、經(jīng)濟(jì)條件、身體健康及社會(huì)關(guān)系等方面的42項(xiàng)均可引起精神壓力的事件。將42項(xiàng)評(píng)分結(jié)果相加，得出被調(diào)查者各自的精神壓力積分。在使被調(diào)查人充分了解量表所載問題及評(píng)分方法之后，獨(dú)立完成量表填寫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定性資料的比較均為卡方檢驗(yàn)（不符合卡方檢驗(yàn)條件時(shí)用Fisher確切概率法），定量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料 15例患者中男5例，女10例；年齡18～51歲，平均35.67歲，中位數(shù)36歲，病程12天～10年，中位數(shù)5個(gè)月。脫發(fā)面積1%～45%，平均17.3%，最常見拔發(fā)部位為頭頂部（7例）（圖1）、其次為顳部（3例）、枕部（3例）及額部（2例），其中有2例患者有兩個(gè)脫發(fā)區(qū)；有1例表現(xiàn)為眉毛脫落；5例女性處于更年期。

2.2成人拔毛癖患者與對(duì)照組精神應(yīng)激事件發(fā)生率和積分比較 成人拔毛癖組中有9例患者在發(fā)病前半年內(nèi)至少有一件重大生活事件的發(fā)生，比正常對(duì)照組的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。成人拔毛癖與對(duì)照組間及成人拔毛癖與斑禿組精神壓力積分做獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的兩兩比較，結(jié)果成人拔毛癖的精神壓力積分值顯著高于正常對(duì)照人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而成人拔毛癖組與斑禿組精神壓力積分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.619）（表1）。

圖1　a頭頂不規(guī)則脫發(fā)區(qū)；b顳部不規(guī)則脫發(fā)區(qū)，外傷性表皮剝脫

表1　成人拔毛癖與正常對(duì)照組及斑禿組精神壓力積分比較

2.3拔毛癖皮損的皮膚鏡特征 本組患者拔毛癖的皮膚鏡征象主要有黑點(diǎn)、斷發(fā)、短毛。黑點(diǎn)為毛發(fā)在皮面水平斷離后滯留在毛囊口中的毛干，斷發(fā)為毛發(fā)在皮面上方斷離后遺留的毛干，短毛有新生短毛和毳毛，新生發(fā)表現(xiàn)為顏色上淺下深的錐形短毛，毳毛表現(xiàn)為整體顏色較淺的柱形短毛。此外，在皮損處還可見出血點(diǎn)、血痂、抓痕、膿皰、無(wú)毛干的毛囊開口、毛干殘端有分裂和卷曲等皮膚鏡征象。本組患者可見黑點(diǎn)征14例（93.3%），斷發(fā)13例（87.7%），新生短發(fā)、毳毛增多10例（66.7%），黃點(diǎn)征5例（33.3%），出血點(diǎn)、血痂、抓痕、膿皰3例（20%）（圖2）。

2.4皮膚鏡影像與斑禿的異同點(diǎn) 將成人拔毛癖患者與17例斑禿患者進(jìn)行皮膚鏡征象對(duì)比。結(jié)果顯示成人拔毛癖黑點(diǎn)、斷發(fā)的發(fā)生率更高（P＜0.001，P= 0.017），而黃點(diǎn)征在斑禿皮損發(fā)生率更高（P＜0.001），出血點(diǎn)、血痂只見于成人拔毛癖（表2，表3）。

圖2　a黑點(diǎn)征，斷發(fā)殘端分裂卷曲（×30）；b斷發(fā)和新生短發(fā)（×30）；c黑點(diǎn)和新生短發(fā)（×30）

表2　成人拔毛癖、斑禿皮膚鏡影像比較 例（%）

表3　成人拔毛癖、斑禿患者臨床表現(xiàn)、皮膚鏡影像比較

3　討論

拔毛癖確切病因不明，與心情、肢體、環(huán)境、神經(jīng)生物學(xué)、精神病理學(xué)等都有較大關(guān)系。有可能誤診為斑禿，診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡特征。鑒別診斷還可使用臨床試驗(yàn)如用手掌輕按拔毛癖患者脫發(fā)部位的毛發(fā)，可感知其粗糙的斷離發(fā)梢。由于容易拔出的休止期毛發(fā)多處于休止期，故皮損處殘留毛發(fā)，多處于生長(zhǎng)期，因此拉發(fā)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)患者的患處拔出的發(fā)根幾近全部為生長(zhǎng)期。另一個(gè)方法是毛發(fā)生長(zhǎng)窗枝術(shù)，即在頭皮上剔1 cm×2 cm的區(qū)域使患者不能在這個(gè)區(qū)域拔出毛發(fā)，1周后觀察該區(qū)域毛發(fā)若生長(zhǎng)正?？纱_診。

既往研究表明，拔毛癖患者往往內(nèi)心空虛、動(dòng)作盲目、有完美主義傾向。本研究發(fā)現(xiàn)大部分成人拔毛癖患者在其心情低落，獨(dú)處一室時(shí)有用手搔抓，玩弄頭發(fā)的行為如卷曲毛發(fā)，拔發(fā)后用其搔弄口唇、鼻孔，折斷毛根等。雖然患者對(duì)該病有一定的自知能力，但拔發(fā)往往是患者手部下意識(shí)的動(dòng)作。主要的精神壓力來(lái)自家庭生活、工作壓力等；其他的精神壓力多來(lái)自于感情問題等，因此當(dāng)患者有精神壓力，又無(wú)適當(dāng)?shù)氖枭⑼緩?，只能通過(guò)拔毛發(fā)這種“反刺激”行為來(lái)釋放壓力，每次感到壓力時(shí)就會(huì)有重復(fù)刻板的動(dòng)作，久之變成拔毛癖。本研究有5例患者伴發(fā)更年期表現(xiàn)，失眠、多夢(mèng)、易激惹，4例患者因感情問題，而出現(xiàn)拔毛發(fā)癥狀，3例合并焦慮癥，1例合并憂郁癥。這與兒童拔毛癖精神應(yīng)激事件不同。

皮膚鏡是一種具有放大鏡，發(fā)光二極管光源和偏振光濾過(guò)器，可以觀察到表皮下部、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼見不到結(jié)構(gòu)的無(wú)創(chuàng)性診斷工具，起初時(shí)用于診斷色素性疾病。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡對(duì)于脫發(fā)性疾病的診斷和鑒別診斷有一定的幫助，其主要征象為出血點(diǎn)及血痂，李水鳳等［7］研究發(fā)現(xiàn)兒童拔毛癖的皮膚鏡表現(xiàn)主要為黑點(diǎn)、斷發(fā)、短發(fā)、短毳毛，與斑禿相比，黃點(diǎn)征常見于斑禿，而出血點(diǎn)、血痂，抓痕及毛干殘端分裂卷曲僅見于拔毛癖，與本研究一致，推測(cè)出血點(diǎn)，血痂等皮膚鏡表現(xiàn)與外力牽拉損傷頭皮有關(guān)。

以往研究表明，斑禿患者發(fā)病前所發(fā)生的重大生活事件較正常人多，精神壓力積分值也高于正常對(duì)照人群［6］，本研究發(fā)現(xiàn)成人拔毛癖發(fā)病前所發(fā)生的重大生活事件較正常人多，精神壓力積分值也高于正常對(duì)照人群，但皮膚鏡表現(xiàn)不同。因此，皮膚鏡是診斷、鑒別診斷成人拔毛癖的輔助工具。

［1］Woods DW，F(xiàn)lessner C，F(xiàn)ranklin ME，et al.Understanding and treating trichotillomania：what we know and what we don't know［J］.Psychiatr Clin North Am，2006，29（2）：487-501.

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［3］趙瑩，鞏毓剛，張斌，等.斑禿患者的臨床特征-附524例臨床、皮膚鏡及病理特點(diǎn)［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2011，27 （11）：751-754.

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［6］楊建，趙瑩，章星琪，等.精神應(yīng)激事件與斑禿發(fā)病的相關(guān)性分析［J］.嶺南皮膚性病科雜志，2009，16（4）：247-250.

［7］李水鳳，趙瑩，鞏毓剛，等.拔毛癖的臨床表現(xiàn)、組織病理及皮膚鏡特征［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2014，6（30）：352-355.

（收稿：2016-03-14 修回：2016-05-03）

Features of clinical manifestations and dermoscope，and mental stress scale among the adult patients with trichotillomania

REN Guohua.
Department of Dermatology，Heze Municipal Hospital，Heze 274000，Shandong，China Corresponding author：REN Guohua，E-mail：279514263@qq.com

Objective：To determine the features of clinical manifestations and dermoscope，and to measure the mental stress scale among the adult patients with trichotillomania.Methods：The data of clinical features and dermoscopy digital image was analyzed in 15 adult patients with trichotillomania.The stress of 15 adult patients with trichotillomania，17 patients with alopecia and 15 normal controls was assessed by Stress E-vents Scale.Results：Out of the 15 patients 10 patients were female and 5 were male.The age of the patients was from 18 to 51 years old and the average age was 35.67 years.The skin lesions were on the parietal region in 7 patients，on the tempus in 3，on the occipitalia area in 3 and on the frontal area in 2.The stress scale of the patients with trichotillomania was 98.33±11.23，which was higher than that of healthy controls（51.47± 15.40），with a significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the stress scale between the patients with trichotillomania and the patients with alopecia（92.35±14.86）.The dermoscopy digital image revealed black dots in 14 patients（93.3%），broken hairs black in 13（87.7%），clustered short vellus hairs in 10（66.7%）and yellow dots in 5.Conclusion：The most common site of the lesion is located in parietal region.The mental stress score of the patients with trichotillomania was higher than that of healthy controls.The common features under dermoscopy were black dots and broken hairs.

adult trichotillomania；dermoscopy；Stress Events Scale

任國(guó)華，E-mail：279514263@qq.com

菏澤市立醫(yī)院皮膚科，山東菏澤，274000