田際雄侯啟年王景權覃 銳熊學坤余美文

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張家界市永定區(qū)麻風病例發(fā)現(xiàn)方式轉變及其影響因素分析

田際雄1侯啟年1王景權2覃 銳1熊學坤1余美文3

早期發(fā)現(xiàn)麻風病例是麻風防治的重要環(huán)節(jié)。張家界永定區(qū)曾是湖南省麻風負擔較重的地區(qū)之一，通過近60年的控制，流行程度明顯減輕，麻風病例發(fā)現(xiàn)數(shù)顯著下降，病例發(fā)現(xiàn)方式逐步由采用普查、家內(nèi)接觸者檢查為主向采取皮膚科門診和接觸者檢查為主轉變，病例發(fā)現(xiàn)延遲期明顯縮短。為此，分析不同流行程度時期、麻風病例的發(fā)現(xiàn)方式的轉變及其影響因素，可為制定麻風病例早期發(fā)現(xiàn)的策略和措施提供參考。在荷蘭麻風救濟會的支持下，我們對該區(qū)1953-2010年間發(fā)現(xiàn)的869例麻風病例的發(fā)現(xiàn)方式及其影響因素進行了分析，現(xiàn)將有關結果報道如下。

1　材料與方法

1.1材料 來源于歷年新發(fā)和復發(fā)病人的病歷、個案登記表、病人隨訪記錄以及歷年麻風全民普查、疫源地調查、線索調查、麻風年報表等流行病學資料。

1.2調查方法 根據(jù)麻風病例的有關病歷及有關流行病學等資料，對張家界市永定區(qū)1953-2010年以來發(fā)現(xiàn)的所有麻風病例的發(fā)現(xiàn)方式、發(fā)現(xiàn)延遲期及其相應人口學特征等進行逐一匯總、整理、統(tǒng)計、分析，對于少數(shù)有疑問的病例登門重新進行核實調查。

1.3發(fā)現(xiàn)方式標準 我國麻風防治采用了多種病例發(fā)現(xiàn)方式，主要包括：①自報：凡患者自己主動以可疑癥狀向醫(yī)療、麻防、疾控中心或普查組就診或申報，要求排除或確診麻風，最后被確診者；②門診發(fā)現(xiàn)：患者到醫(yī)療單位或麻防專業(yè)單位的皮膚科或其他科門診就診而確診者（不包括自報就診者）；③接觸者檢查：

通過麻風防治等單位對麻風接觸者（如患者家屬）定期或不定期檢查而發(fā)現(xiàn)確診為麻風者；④線索調查：

指經(jīng)過麻防機構有組織地主動開展的麻風線索調查而發(fā)現(xiàn)為麻風者；⑤普查：指防治機構組織地在一定區(qū)域開展的全民性麻風調查（包括全民普查和過濾普查）而被發(fā)現(xiàn)確診為麻風者；⑥其他：除上述方法外，

經(jīng)過其他發(fā)現(xiàn)方式（如疫點調查、團體調查等）所發(fā)現(xiàn)的麻風病例。

1.4統(tǒng)計學方法 Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，一般資料采用描述性統(tǒng)計的方法，分類資料間的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1麻風病的流行情況 張家界永定區(qū)位于湖南省西南部，面積2174平方公里，轄9個鎮(zhèn)、12個鄉(xiāng)、6個街道辦事處。人口44.03萬，其中漢族8.49萬，少數(shù)民族35.54萬，少數(shù)民族占人口的80.70%。自1953年開展麻風防治工作以來，累計發(fā)現(xiàn)麻風病例869例，其中男683例、女186例。發(fā)病年齡3～81歲，平均38歲；少菌型（PB）319例，多菌型（MB）550例。

2.2各年段發(fā)現(xiàn)病例數(shù)與發(fā)現(xiàn)方式 1954年麻風發(fā)現(xiàn)率高達34.22/10萬（75例）。50年代累計發(fā)現(xiàn)病例207例，年平均發(fā)現(xiàn)病例35例，年平均發(fā)現(xiàn)率為15.48/10萬；60年代累計發(fā)現(xiàn)病例180例，年平均發(fā)現(xiàn)病例18例，年平均發(fā)現(xiàn)率為7.36/10萬；70年代發(fā)現(xiàn)病例數(shù)上升，累計發(fā)現(xiàn)病例248例，年平均發(fā)現(xiàn)病例25例，年平均發(fā)現(xiàn)率為7.79/10萬，其中1970年開展的普查使發(fā)現(xiàn)率高達16.96/10萬（54例）。1986年實施聯(lián)合化療（MDT）后，麻風發(fā)現(xiàn)率明顯下降。

從衛(wèi)生機構的主動發(fā)現(xiàn)病例分析，50年代和60年代主要通過線索調查和接觸者檢查發(fā)現(xiàn)病例，分別占53.75%和35.92%。70年代開展的9次全民普查中發(fā)現(xiàn)的新病人占新發(fā)現(xiàn)病人總數(shù)的80.65%。80年代以后，門診建立與衛(wèi)生宣教開展，使門診就診和自報方式發(fā)現(xiàn)的病例比例明顯上升，分別占總發(fā)現(xiàn)數(shù)的55.79%和75.95%，逐漸成為病例發(fā)現(xiàn)的主要方式。除70年代和90年代外，接觸者檢查發(fā)現(xiàn)病例的比例一直占30%左右。

2.3病例人口學特征 在自報病例中，女性多于男性（χ2=15.76，P＜0.01）；線索調查發(fā)現(xiàn)男性患者多于女性（χ2=23.78，P＜0.01）；普查、家庭接觸者檢查、門診就診的男女比例間差異無顯著性（表1）。從患者年齡分析，經(jīng)檢查家庭接觸者發(fā)現(xiàn)的兒童病例多于成人及老年人，而線索調查發(fā)現(xiàn)的兒童病例低于成人及老年人，通過普查、門診及自報方式發(fā)現(xiàn)的病例，在兒童與成人及老年之間無顯著差異（表2）。而從患者職業(yè)分析，接觸者檢查發(fā)現(xiàn)兒童與學生比例高于農(nóng)民及其他職業(yè)，而通過線索調查則低于農(nóng)民及其他職業(yè)，農(nóng)民通過自報和門診就診發(fā)現(xiàn)的病例比例相對較低，分別為9.37%和12.58%（表3）。

表1　1953-2010年永定區(qū)麻風病例不同性別發(fā)現(xiàn)方式比較

表2　1953-2010年永定區(qū)麻風病例不同發(fā)病年齡發(fā)現(xiàn)方式比較

表3　1953-2010年永定區(qū)麻風病例不同職業(yè)發(fā)現(xiàn)方式比較

2.4病例發(fā)現(xiàn)延遲期與發(fā)現(xiàn)方式 50年代有較多病人的積累，加之線索調查的緣故，患者的延遲期＜2年的比例為40%。60年代延遲期在2年以上的比例最高，70年代呈下降趨勢，2年以下比例呈上升趨勢（圖1），說明70年代后門診的健全、90年代后開展的衛(wèi)生宣教等，使發(fā)現(xiàn)病例的延遲期逐漸縮短。

圖1　1953-2010年永定區(qū)717例麻風病例不同年代延遲期比較

通過線索調查發(fā)現(xiàn)的病例，延遲期在2年以上的比例高于延遲期在2年以內(nèi)的比例（P=0.005），而通過門診就診被發(fā)現(xiàn)的病例，延遲期在2年以內(nèi)的比例高于延遲期在2年以上的比例（P=0.001），通過普查、自報、接觸者檢查發(fā)現(xiàn)的病例比例，在發(fā)現(xiàn)延遲期上差異無顯著性（表4）。

表4　1953-2010年永定區(qū)717例麻風病例不同發(fā)現(xiàn)方式發(fā)現(xiàn)延遲期比較

3　討論

麻風病例的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療不僅可控制麻風的傳播，而且對于麻風畸殘的預防和控制亦具有重要意義。張家界市永定區(qū)原屬麻風的高流行地區(qū)，50多年的積極防治使流行得到基本控制。本文分析了不同年代、不同發(fā)現(xiàn)方式對新病人及發(fā)現(xiàn)延遲期的影響，揭示了在流行嚴重階段但經(jīng)濟實力不足的條件下，線索調查與接觸者檢查對控制當?shù)芈轱L起到了重要作用。70年代開展的普查與接觸者檢查是發(fā)現(xiàn)病例的最好方式，這種發(fā)現(xiàn)方式受益人群廣、檢查較為徹底，該地的麻風發(fā)現(xiàn)率與患病率在70年代后得到明顯的控制，但普查需要耗費大量的人力、物力及財力。80年代以后，隨著國家防控策略的轉變，門診的建立健全與社區(qū)衛(wèi)生宣教的大力開展，促使門診就診和自報所發(fā)現(xiàn)的病例比例明顯上升，逐漸成為發(fā)現(xiàn)病例的主要方式，這進一步證明當流行基本控制或處于低流行的態(tài)勢下，普查顯然不宜作為發(fā)現(xiàn)病例的最好方式，而積極開展衛(wèi)生宣教，讓患者主動就醫(yī)的皮膚科門診與線索調查已成為早期發(fā)現(xiàn)病例的主要手段。本研究結果與國內(nèi)外同類研究一致，這也為制定麻風低流行態(tài)勢下的防治策略，提供了有益的借鑒［1-3］。

目前我國多數(shù)地區(qū)麻風處于低流行的態(tài)勢，加強對皮膚科醫(yī)師的麻風培訓工作，發(fā)揮皮科的作用，爭取最大限度早期發(fā)現(xiàn)麻風患者［4］。線索調查離不開對皮科大夫與鄉(xiāng)村大夫的培訓，是麻風病例發(fā)現(xiàn)的一種重要且相對經(jīng)濟的方式，在麻風高流行時代發(fā)揮的作用明顯［5］。雖然上世紀80年代以來，該方式發(fā)現(xiàn)的病例一直在9%左右，但線索調查在麻風低流行地區(qū)的作用仍然不可忽視。值得注意的是，在分析發(fā)現(xiàn)方式對防治影響時，不宜單個分析每一種發(fā)現(xiàn)方式對防治的影響，而應綜合分析。只有加強對大眾的衛(wèi)生與健康教育、基層大夫的培訓，對麻風的認知水平有了提高，線索調查的質量、數(shù)量才能提高。

有研究指出麻風傳染是發(fā)生麻風的先決條件，麻風密切接觸者的檢查是發(fā)現(xiàn)麻風病人的重要方式，即使在低流行的狀態(tài)下依然如此［6］。本研究的結果也證實了這一結論。本文對發(fā)現(xiàn)方式與新病人的人口特征分析揭示了對不同的人群應考慮采用不同的發(fā)現(xiàn)方式。兒童發(fā)現(xiàn)率是衡量發(fā)現(xiàn)病例工作的質量以及評價傳播是否控制的指標。采用接觸者檢查最適宜發(fā)現(xiàn)兒童與學生中的患者。因此在麻風受累者家屬與密切接觸者檢查中，我們應該注意加強對與兒童和學生的麻風體檢。分析顯示男性傾向于通過線索調查，而女性傾向于通過自報發(fā)現(xiàn)，這可能與男性活動范圍大而被發(fā)現(xiàn)的機會相對較多，而女性由于受世俗的影響深居簡出不易被發(fā)現(xiàn)有關。因此在麻風病例發(fā)現(xiàn)工作中，我們應該注意配備一定的女性麻風服務工作者，注意加強面向農(nóng)村女性的健康教育及主動發(fā)現(xiàn)工作，從而消除在病例發(fā)現(xiàn)工作中的性別影響。此外，本研究所在地區(qū)多年來接觸者發(fā)病率一直占總發(fā)病率的30%，因此提示無論是高或低流行狀態(tài)，接觸者檢查均是十分重要的發(fā)現(xiàn)方式。

病例發(fā)現(xiàn)延遲期是反映麻風病例發(fā)現(xiàn)工作質量的一個重要的參考指標［7］。本文結果顯示，延遲期2 ～5年發(fā)現(xiàn)的病例比例一直居于高位。麻風屬慢性傳染病，潛伏期平均2～5年，大部分病例早期癥狀不明顯，發(fā)病2～5年臨床體征才逐步顯現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)。80年代以后，防控策略轉向大力加強麻風的社區(qū)健康教育工作，普及麻風防治知識，病例發(fā)現(xiàn)逐步由線索調查、普查等主動發(fā)現(xiàn)方式向門診就診及自報等被動發(fā)現(xiàn)方式轉變，這一防控策略的轉變對于病例的早期發(fā)現(xiàn)起到了至關重要的作用。通過門診發(fā)現(xiàn)的病例比例延遲期在2年以上的明顯低于2年內(nèi)的，可見門診就診有利于病例的早期發(fā)現(xiàn)。

綜合分析張家界永定區(qū)在幾十年的麻風病防治中，即從高流行轉入低流行的狀態(tài)的期間，經(jīng)歷了衛(wèi)生人員以普查與接觸者檢查為主的主動發(fā)現(xiàn)方式，到以線索調查、患者主動到門診的全民參與、患者主動的發(fā)現(xiàn)方式。無疑這與培訓鄉(xiāng)村大夫、對全民開展的麻風健康教育，提高對麻風的認知度與早期診斷水平密不可分。因此，我們在麻風病例發(fā)現(xiàn)工作中，應該大力加強麻風的社區(qū)健康教育工作，普及麻風防治知識，促進可疑病人盡早到門診就診［8，9］，鑒于在農(nóng)村社區(qū)麻風歧視是阻礙人們早期就診的重要原因［10，11］，除加強接觸者檢查外，還應加強對社區(qū)麻風歧視干預，這樣才可能進一步縮短病人發(fā)現(xiàn)的延遲期，達到早期發(fā)現(xiàn)麻風病人的目的。

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（收稿：2015-05-03 修回：2015-05-31）

余美文，E-mail：yumeiwen@163.com

中國荷蘭麻風病防治合作衛(wèi)生系統(tǒng)研究項目（編號：HSR-2010-04）

1湖南省張家界市永定區(qū)疾病預防控制中心，湖南張家界，427000

2浙江省皮膚病防治研究所，浙江德清，313200

3中國CDC麻風病控制中心，江蘇南京，210042