薛紫涵, 陳召陽, 李 楠, 薛立娟, 韓 巖

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院(整形外科:薛紫涵, 陳召陽, 韓 巖;超聲科:李 楠, 薛立娟)

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超聲測量A型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大的療效觀察

薛紫涵, 陳召陽, 李 楠, 薛立娟, 韓 巖

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院(整形外科:薛紫涵, 陳召陽, 韓 巖;超聲科:李 楠, 薛立娟)

良性咬肌肥大; A型肉毒毒素; 超聲測量

隨著人們對美的要求越來越高，要求針對良性咬肌肥大進(jìn)行整形的求美者日益增多。近年來，局部注射A型肉毒毒素為微創(chuàng)、保守治療良性咬肌肥大開辟了新道路。因其注射方法簡單、痛苦小、不良反應(yīng)輕微、見效快等優(yōu)勢，被越來越多的人們所接受。然而，對其療效的評價(jià)尚缺少客觀指標(biāo)。以往關(guān)于對頜面部軟組織的測量，CT和MRI的三維重建被認(rèn)為是準(zhǔn)確度較高的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確度可達(dá)99.00%[1]，但因其造價(jià)昂貴，條件要求苛刻，給大數(shù)量的采集病例資料以及隨訪帶來了不便。超聲測量具有無創(chuàng)、價(jià)廉、簡單方便等優(yōu)點(diǎn)，其與MRI相比較，被證實(shí)兩者均有高度的相關(guān)性[2]。本研究通過對受術(shù)者注射前、后不同階段咬肌厚度的超聲測量，客觀量化評價(jià)A型肉毒毒素對良性咬肌肥大治療的作用及療效持續(xù)時(shí)間，以期指導(dǎo)臨床最佳用藥劑量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集自2013年5月至2014年8月在解放軍總醫(yī)院整形外科就診的53例良性咬肌肥大受術(shù)者,均注射A型肉毒毒素[蘭州生物制藥生產(chǎn)(國藥字S10970037)]，剔除在隨訪過程中體質(zhì)量變化幅度大于2.5 kg的隨訪者及失訪者共6例。其余47例受術(shù)者94側(cè)咬肌完成隨訪。男性2例，女性45例；年齡21～39歲，平均29歲。受術(shù)者均身體健康，無慢性病史。其中，3例既往有A型肉毒毒素注射史，時(shí)間間隔已超過1年。治療前采用超聲測得受術(shù)者的平均咬肌厚度為(11.290±1.820) mm。

1.2 研究方法

1.2.1 注射治療 將A型肉毒毒素100 U用2 ml 0.9%氯化鈉稀釋，并輕輕振蕩至完全溶解，備用。注意在操作過程中避免振蕩起泡，因其過多易導(dǎo)致藥物活性降低[3]。囑受術(shù)者咬緊后牙根，觸及膨大質(zhì)硬的咬肌形態(tài)后標(biāo)記范圍；在口角至耳垂連線下方的咬肌范圍內(nèi)標(biāo)記注射點(diǎn)，在咬牙后咬肌膨出最明顯處標(biāo)記1點(diǎn)，將此點(diǎn)垂直下頜緣方向約1.5 cm處，在其左、右旁開各標(biāo)記1點(diǎn)，兩點(diǎn)間距為2.0～3.0 cm；采用1 ml無菌注射器抽取稀釋后的A型肉毒毒素，按標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行注射；注射深度達(dá)深部肌層，即垂直進(jìn)針至骨面，再適當(dāng)拔出，回抽無血后再注射。將94側(cè)咬肌編號，隨機(jī)抽取31側(cè)咬肌作為低劑量組(每側(cè)9 U)；其余63側(cè)咬肌作為常規(guī)劑量組(每側(cè)40 U)。并采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組治療后超聲測得的咬肌厚度數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析。

1.2.2 超聲測量方法 于注射后3、6、9個(gè)月對受術(shù)者進(jìn)行咬肌厚度的超聲測量，并與注射前受術(shù)者的咬肌厚度進(jìn)行比較。由固定且不參與治療的超聲醫(yī)師對受術(shù)者的雙側(cè)咬肌厚度進(jìn)行超聲檢測。統(tǒng)一使用IU22型號超聲機(jī)(荷蘭PHILIPS公司)，L17-5探頭。將探頭與下頜緣平行，在耳垂與口角連線安全平面以下范圍內(nèi)平行移動。囑受術(shù)者咬緊后牙根，使咬肌呈收縮狀態(tài)，找出最厚的位置，記錄厚度及該平面距下頜緣的距離；在同一位置，囑受術(shù)者放松咬肌，測量放松狀態(tài)下咬肌的厚度；每側(cè)測量3次取平均值。保存咬肌放松和收縮狀態(tài)下的截面圖(圖1)，復(fù)制歸檔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲測量咬肌咬緊狀態(tài)下咬肌厚度的變化

本組共47例受術(shù)者，94側(cè)咬肌。在注射A型肉毒毒素后3、6、9個(gè)月時(shí)，利用超聲測量咬肌厚度平均為:(8.910±2.210) mm、(9.600±1.790) mm、(10.430±1.470) mm;注射后3個(gè)月時(shí)咬肌厚度降至最低點(diǎn)，較注射前減少了21.08%，之后逐漸回升，但咬肌厚度均較注射前明顯減小(P<0.05，圖2)。

2.2 不同劑量下超聲測量咬肌咬緊狀態(tài)下咬肌厚度變化的比較

低劑量組與常規(guī)劑量組在注射后3個(gè)月時(shí)，咬肌厚度均有明顯減小(t=11.161)，兩組咬肌厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；注射后6個(gè)月，兩組咬肌厚度也均有減小(t=9.636)，但常規(guī)劑量組咬肌厚度變化程度明顯大于低劑量組，兩組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；注射后9個(gè)月，兩組咬肌厚度也有所減小(t=5.230)，但兩組咬肌厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

2.3 不同劑量下超聲測量咬肌咬緊及松弛狀態(tài)下咬肌厚度差值變化的比較

低劑量組與常規(guī)劑量組在咬肌咬緊和松弛狀態(tài)下超聲測得咬肌厚度的差值，均采用單因素方差分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：⑴低劑量組注射后3、6、9個(gè)月時(shí)(圖4)，咬肌咬緊與松弛厚度差值平均為(1.159±1.283) mm、(0.264±1.850) mm、(0.025±1.096) mm，與注射前比較，注射后3個(gè)月時(shí)咬肌厚度變化最為顯著；注射后6、9個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的咬肌咬緊與松弛厚度差值相比顯著減少，而注射后6、9個(gè)月的咬肌咬緊與松弛厚度差值相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。⑵常規(guī)劑量組注射后3、6、9個(gè)月時(shí)(圖5)，咬肌咬緊與松弛厚度差值平均為(1.060±1.398) mm、(0.033±1.446) mm、(0.221±1.012) mm，與注射前比較，注射后3個(gè)月時(shí)咬肌咬緊與松弛厚度差值變化最為顯著；注射后6、9個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的咬肌咬緊與松弛厚度差值相比顯著減少，而注射后6個(gè)月與9個(gè)月時(shí)的咬肌咬緊與松弛厚度差值相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前,A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大在臨床應(yīng)用較廣泛，但其適合的注射劑量、注射后的起效時(shí)間、峰值及咬肌萎縮程度、面形改善情況以及作用消退時(shí)間，大多建立在醫(yī)患主觀感受及臨床經(jīng)驗(yàn)上[4-5]，缺乏簡單易行及客觀的量化評價(jià)指標(biāo)。而業(yè)內(nèi)公認(rèn)的評價(jià)咬肌厚度的金標(biāo)準(zhǔn),即采用CT或MRI對頜面部軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建[1,6]，但其存在輻射、價(jià)格昂貴等問題，為大數(shù)量、長時(shí)間采集數(shù)據(jù)以及隨訪帶來不便。1986年，T Tauber等最先將超聲應(yīng)用于對良性咬肌肥大的鑒別診斷中，同年，F(xiàn)N Handa等將其應(yīng)用于對脂肪及肌肉厚度的測量。之后，超聲檢查因其簡便、價(jià)廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)而越來越多地被運(yùn)用到軟組織測量的臨床研究中，且用來評價(jià)良性咬肌肥大治療效果的報(bào)道不在少數(shù)。經(jīng)多位學(xué)者證實(shí)[7-8]，超聲測量誤差僅為1.00%～2.00%。與MRI相比，兩者具有高度的相關(guān)性[2]。從本組47例受術(shù)者的研究結(jié)果可以看出，A型肉毒毒素注射治療后，94側(cè)咬肌厚度均明顯減少(P<0.05), 并在注射后3個(gè)月時(shí)降至最低點(diǎn)，較注射前減少了21.08%，說明藥物作用致咬肌厚度明顯減小，且臨床效果較明顯。而6、9個(gè)月時(shí)咬肌厚度逐漸回升，但與注射前相比也明顯減小，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也就是說，注射后9個(gè)月，咬肌仍然未恢復(fù)到注射前水平，咬肌厚度仍較注射前小。這與我們臨床觀察到的肉毒毒素作用維持時(shí)間僅為6～9個(gè)月相矛盾。由此可見，注射后9個(gè)月時(shí)，咬肌厚度減小的程度已經(jīng)不足以達(dá)到改善面部輪廓的理想效果。

圖1 超聲測量咬肌厚度 a.收縮狀態(tài) b.松弛狀態(tài) 圖2 超聲檢查不同時(shí)期咬肌松弛狀態(tài)下厚度的變化情況 圖3 低劑量組與常規(guī)劑量組注射后咬肌厚度縮小情況比較 圖4 低劑量組不同時(shí)期咬緊和松弛狀態(tài)咬肌厚度差值的變化 圖5 常規(guī)劑量組不同時(shí)期咬緊和松弛狀態(tài)咬肌厚度差值的變化

Fig 1 Masseter muscle thickness by ultrasonic measurement. a. contraction state. b. relaxed state. Fig 2 Changes of masseter muscle thickness at relaxed state in different phases by ultrasonic measurement. Fig 3 Comparison of changes of masseter muscle thickness in small dose and regular dose groups. Fig 4 Changes of thickness difference at both states in different phases in the small dose group. Fig 5 Changes of thickness difference at both states in different phases in the regular dose group.

關(guān)于A型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大的劑量，Choe等(2005年)比較了10、20、30 U肉毒毒素(BOTOX，美國保托適)注射咬肌的效果；認(rèn)為單側(cè)注射劑量在20 U及以上能獲得較為滿意的瘦臉效果[9]。2007年，Kim等將受術(shù)者分為2組，一組行單側(cè)咬肌注射25 U，另一組行單側(cè)咬肌注射35 U，經(jīng)分析而得出兩組效果并無明顯差異[10]。目前，余若暉等認(rèn)可的注射劑量為每側(cè)咬肌25～50 U[11]。本研究希望通過對受試咬肌隨機(jī)分配劑量，進(jìn)一步推斷是否注射低于常規(guī)劑量的藥物也可達(dá)到滿意的效果。因此，我們將研究對象分為低劑量組(9 U)和常規(guī)劑量組(40 U)，并將兩組不同劑量下的咬肌厚度縮小情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)注射后3個(gè)月，低劑量組與常規(guī)劑量組咬肌厚度均有明顯減小，2個(gè)劑量組對咬肌厚度變化程度無顯著差異。但注射后6個(gè)月，常規(guī)劑量組咬肌厚度較注射前變化的程度明顯大于低劑量組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即常規(guī)劑量組咬肌厚度減小情況明顯大于低劑量組。由此可見，雖然低劑量組與常規(guī)劑量組在注射后3個(gè)月時(shí)對咬肌均有明顯的作用，但低劑量組在注射后6個(gè)月時(shí)相對常規(guī)劑量組藥物對咬肌的作用明顯要差一些。在注射后9個(gè)月，兩組咬肌變化情況又基本回到了注射前狀態(tài)。因此，低劑量對治療良性咬肌肥大也是有明顯作用的，但其持續(xù)時(shí)間相對較短，一般藥效可維持6個(gè)月。我們以咬肌咬緊與松弛狀態(tài)的厚度差值來體現(xiàn)咬肌力量的變化，將其數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：低劑量組注射后3、6、9個(gè)月的咬肌力量較注射前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即相對咬肌厚度較薄的受術(shù)者注射9 U肉毒毒素，于9個(gè)月隨訪時(shí)，其咬肌力量仍未恢復(fù)到注射前水平。

關(guān)于咬肌力量的變化，通過對受術(shù)者注射前、后各個(gè)時(shí)期的咬肌觸診檢查，即檢查者雙手置于受術(shù)者的兩側(cè)面頰下方，囑其放松再咬緊后牙根，可觸及咬肌形態(tài)。注射前，咬肌力量較強(qiáng)，質(zhì)硬，隆起幅度大，部分受術(shù)者可見明顯隆起的咬肌形態(tài)；而注射后3個(gè)月時(shí)，咬肌力量變?nèi)酰ㄓ|診感到咬肌變硬范圍明顯減小，隆起幅度也明顯減小；第6、9個(gè)月觸診咬肌又開始變硬，逐漸恢復(fù)到注射前狀態(tài)。我們通過對咬肌咬緊與松弛狀態(tài)的厚度差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和觀察咬肌力量變化情況而得到結(jié)果，即無論低劑量組或高劑量組注射后3、6、9個(gè)月時(shí)，其咬肌力量較注射前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但臨床觀察受術(shù)者只在注射后的2～4周出現(xiàn)咀嚼無力，一般2周緩解，由此可見，大部分受術(shù)者在咬肌力量明顯減弱的情況下，依然可以代償而不影響日常生活。

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Curative effect of botulinum toxin A on treatment of masseter hypertrophy by ultrasonic measurement

XUEZi-han,CHENZhao-yang,LINan,XUELi-juan,HANYan.

(DepartmentofPlastic&ReconstructiveSurgery,ChinesePLAMedicalSchool,Beijing100853,China)

HanYan,Email:13720086335@163.com

Objective To observe the curative effect of botulinum toxin A on the treatment of masseter hypertrophy by ultrasonic measurement. Methods From May 2013 to August 2014, 47 masseter hypertrophy patients (94 masseters) who had been

botulinum toxin A injection were enrolled. Data of masseter muscle thickness were collected before injection and at 3, 6 and 9 months after injection by ultrasonic measurement. Results The efficacy of botulinum toxin injections in reducing the volume of the lower face has been pro-ven by ultrasound (P<0.05), at follow up at 3, 6 and 9 months. The reduction were measured at 21.08 %, 14.97% and 7.62%. Conclusion Ultrasound provides a safe effective and direct way to observe masseter hypertrophy after botulinum toxin injections.

Masseter hypertrophy; Botulinum toxin A; Ultrasonic measurement

薛紫涵(1981-)，女，吉林人，主治醫(yī)師.

韓 巖，100853，解放軍總醫(yī)院 整形外科，電子信箱:13720086335@163.com【摘要】 目的 通過超聲測量咬肌厚度對A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大進(jìn)行療效觀察。方法 將自2013年5月至2014年8月注射A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大的47例受術(shù)者，即94側(cè)咬肌作為研究對象，隨訪觀察其注射前及注射后(3、6、9個(gè)月)超聲測量咬肌厚度的變化情況。結(jié)果 47例受術(shù)者治療后行超聲測量咬肌厚度均明顯減少(P<0.05), 在3個(gè)月時(shí)降至最低點(diǎn)，減少了21.08%；注射后6個(gè)月,與注射前比較減少了14.97%；注射后9個(gè)月,與注射前比較減少了7.62%。結(jié)論 采用超聲測量咬肌厚度，對臨床應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大的用藥時(shí)機(jī)具有指導(dǎo)意義，且無創(chuàng)、安全有效，不良反應(yīng)少,值得臨床廣泛應(yīng)用。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.003

R622

A

1673-7040(2016)09-0520-04

2016-07-10)