沈 頔, 楊 超, 邢 新, 戴海英, 方 碩, 栗穎利

作者單位：200433 上海,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科

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改良拱頂石穿支島狀皮瓣在肛周缺損修復中的應用

沈 頔, 楊 超, 邢 新, 戴海英, 方 碩, 栗穎利

作者單位：200433 上海,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科

拱頂石穿支島狀皮瓣； 肛周缺損； 重建

肛周部位的皮膚軟組織缺損修復往往比較困難，其首選方法一般為局部皮瓣修復[1]。目前，隨著新型皮瓣的研究發(fā)展，穿支皮瓣因具有諸多優(yōu)點而成為當代的新潮流[2]。拱頂石穿支島狀皮瓣因同時具有上述2種皮瓣的優(yōu)點而備受關(guān)注，并被廣泛應用于修復頭頸部、軀干部及四肢等全身大部分區(qū)域的缺損[3-4]。因該皮瓣具有設(shè)計簡單、術(shù)時較短、術(shù)后外觀良好等優(yōu)點[5]，故對于一般需皮瓣修復的肛周創(chuàng)面是一種較好的可供選擇的方法[6]。同時，根據(jù)臨床實際，Moncrieff等[7]提出了3種改良皮瓣，較好地修復了多例下肢缺損。自2015年1月至2016年2月，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院整形外科對8例較大面積肛周皮膚軟組織缺損的患者，嘗試于缺損兩側(cè)設(shè)計2個改良皮瓣進行修復，獲得了良好的修復效果。

1 臨床資料

本組患者8例。男性5例，女性3例；年齡35～62歲。均為肛周皮膚軟組織缺損4.0 cm×8.0 cm～4.0 cm×10.0 cm。缺損原因：尖銳濕疣相關(guān)疾病切除3例，Paget病切除2例，鱗狀細胞癌切除1例，其他原因2例。

2 手術(shù)方法

一般選擇脊椎麻醉或全身麻醉方法。

2.1 皮瓣設(shè)計 在缺損旁兩側(cè)設(shè)計2個改良皮瓣，單個皮瓣呈扇形，皮瓣緊鄰創(chuàng)緣的兩側(cè)頂角為90°，皮瓣寬度等于擬修復創(chuàng)面的最大寬度，皮瓣外側(cè)的底邊長度則由擬修復缺損的總面積決定。皮瓣的頭尾兩端為2個“V-Y”推進皮瓣；皮瓣外側(cè)底邊中部設(shè)計一長約5.0 cm的皮橋。

2.2 操作方法 一側(cè)沿標記的設(shè)計線切開皮瓣邊緣至深筋膜，但不切開皮橋；沿深筋膜表面自切口邊緣向中心分離，充分游離皮瓣，使之達到足夠的活動度；適當分離皮瓣周圍皮下組織，皮橋下行淺筋膜層鈍性分離。同法形成另一側(cè)皮瓣。移動兩側(cè)皮瓣至合適位置后，先對皮瓣兩端“V-Y”推進的部分做定點縫合，使皮瓣向中央?yún)^(qū)推進；周圍再做定點縫合。切除皮瓣多余的部分后，切口分層縫合，皮瓣下放置引流，適當加壓包扎。

3 結(jié)果

本組共8例患者。所有皮瓣術(shù)后血運均良好，術(shù)后1 d拔除引流；皮瓣全部成活，其中1例皮瓣周圍出現(xiàn)輕度青紫，給予拆除部分縫線、換藥后痊愈。隨訪3～6個月，患者對術(shù)后功能及形態(tài)均滿意。

4 典型病例

患者男性，59歲。經(jīng)外院活檢診斷為肛周尖銳濕疣伴高度不典型增生。收治入院后行肛周病變組織擴大切除術(shù)，術(shù)中行冰凍切片提示切緣及基底無腫瘤組織殘留。腫塊切除后遺留上下2個圓形缺損，上部缺損面積約為4.0 cm×6.0 cm，下部缺損面積約為4.0 cm×4.0 cm；設(shè)計創(chuàng)面兩側(cè)采用改良拱頂石穿支皮瓣修復創(chuàng)面。術(shù)后3個月隨訪，患者對局部外觀及功能均滿意(圖1)。

5 討論

肛周缺損修復要求恢復局部組織的自身特點，并減少術(shù)后對局部外形及功能的損傷[8]。拱頂石穿支島狀皮瓣因其諸多優(yōu)點，術(shù)后多能夠達到很好的外觀和功能修復效果。Douglas等[9]利用該皮瓣的設(shè)計原理與一般皮瓣進行對比，認為該皮瓣可以閉合一些之前不易閉合的創(chuàng)面。拱頂石穿支皮瓣是由FC Behan于2003年首先提出的，其在富含穿支血管的區(qū)域均可形成皮瓣。我們曾將該皮瓣用于14例面部、軀干部、上肢及大腿創(chuàng)面的修復[10]，取得了良好的效果。郭宇等[11]通過對人的腰臀部動脈血管灌注造影，發(fā)現(xiàn)在該區(qū)域的臀上下動脈、腰動脈、肋間后動脈之間有豐富的血管吻合，其間有較多跨區(qū)穿支血管，提示該區(qū)是穿支皮瓣設(shè)計的良好供區(qū)。該皮瓣因包含了供區(qū)的靜脈系統(tǒng)和皮神經(jīng)，故具有良好的靜脈回流和感覺。同時，該皮瓣通過包含深筋膜和肌肉穿支的真皮血管網(wǎng)供血，血供豐富，因而也適用于部分血供欠佳的創(chuàng)面修復[12]，且術(shù)后疼痛和皮瓣壞死很少見，外觀較好[6]。

圖1 改良拱頂石穿支島狀皮瓣修復肛周皮膚軟組織缺損 a.腫物擬切除范圍 b.缺損兩邊設(shè)計皮瓣 c.左側(cè)皮瓣蒂部及皮橋d.右側(cè)皮瓣蒂部及皮橋 e.皮瓣覆蓋創(chuàng)面后定點縫合 f.術(shù)后3個月

Fig 1 The modified keystone perforator island flap in the reconstruction of perianal defects. a. excised extent. b. design of flaps on both sides of the defect. c. the flap and skin bridge on the left side. d. the flap and skin bridge on the right side. e. fixed suture after the wound was covered with flaps. f. postview at 3 months.

目前對于拱頂石穿支皮瓣的經(jīng)典分型有4型[13]：Ⅰ型為經(jīng)典標準式拱頂石皮瓣，一般較適宜修復缺損面積最大寬度≤2.0 cm。Ⅱ型包括切開深筋膜及需要皮片移植修復繼發(fā)缺損的拱頂石皮瓣。Ⅲ型為雙側(cè)拱頂石皮瓣，適用于更大面積的缺損(寬度為5.0～10.0 cm)。Park等[14]利用雙側(cè)拱頂石皮瓣修復5例新生兒脊柱裂創(chuàng)面，效果可靠。Kostopoulos等[15]采用雙側(cè)拱頂石皮瓣修復鼻背部約2.0 cm的缺損，獲得了較好的效果。Ⅳ型為拱頂石旋轉(zhuǎn)皮瓣，主要用于關(guān)節(jié)表面缺損以及合并骨外露者。針對皮瓣術(shù)后可能會出現(xiàn)靜脈和淋巴回流的問題，Moncrieff等[7]提出了3種改良方案。這些改良設(shè)計在保證皮瓣無張力閉合創(chuàng)面的同時，不同程度地為皮瓣提供了額外的供血和淋巴回流支持[16]。Bhat[17]將該型改良皮瓣應用于2例有色人種，均Ⅰ期存活，并獲得了滿意效果。該型的改良皮瓣具有獨特的皮橋形態(tài)，有助于預防“血流動力學竊血”，并增加了周圍組織的血流灌注[18]。Stone等[19]認為，該種改良術(shù)式可有效地減少整個皮瓣手術(shù)的術(shù)后瘢痕，并且不會對皮瓣移動產(chǎn)生影響。 Douglas等[20]對于拱頂石皮瓣進行了研究，認為該皮瓣移動主要是因皮瓣短軸的伸展，平均約0.6 mm。故對于較大創(chuàng)面，主張設(shè)計多個皮瓣修復。Behan等[21]采用雙側(cè)拱頂石皮瓣修復肛周缺損，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪20年，患者走坐如常。楊成蘭等[22]采用雙側(cè)拱頂石皮瓣修復腰背部5.0 cm左右的創(chuàng)面，一側(cè)皮瓣為上述改良皮瓣，取得了良好的療效。鑒于缺損部位、面積、皮瓣存活及術(shù)后修復效果，我們選擇了該種設(shè)計。術(shù)前，根據(jù)缺損面積大小及周圍皮膚松動情況，采用組織牽拉的方法，決定可否適合選擇該方法。術(shù)中沿標記線切開皮瓣周緣至深筋膜時，也可部分切開周圍深筋膜，以增加活動度。同時，皮橋的深筋膜也可以一同切開[16]。如需分離皮瓣深部，必須鈍性分離，以減少對皮瓣基底血管的損傷，皮橋下也可行淺筋膜層鈍性分離。術(shù)中需適時向缺損區(qū)推動皮瓣，以實時評估皮瓣的活動度，確保在盡可能多地保留皮瓣基底部血管蒂的同時無張力閉合缺口。分離時，盡可能保留切口邊緣的靜脈及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以保證皮瓣有良好的靜脈回流及術(shù)后感覺。經(jīng)過隨訪觀察，術(shù)后皮瓣質(zhì)地、組織彈性、厚度和色澤與周圍正常皮膚軟組織相近。手術(shù)供區(qū)為非功能部位，對于供區(qū)影響較小。手術(shù)瘢痕主要為環(huán)形，無橫過肛門、腰部及髖部的瘢痕，術(shù)后不會產(chǎn)生明顯瘢痕牽拉。同時，該皮瓣血運可靠，術(shù)后皮瓣存活確實。手術(shù)為Ⅰ期完成，同時術(shù)中封閉原發(fā)及繼發(fā)創(chuàng)面，也減少了患者二次手術(shù)的痛苦。但該皮瓣在使用中也存在一些需要注意的問題[23]：⑴術(shù)前要考慮到缺損的寬度和長度，過大的缺損會導致修復的皮瓣張力過大，可能會出現(xiàn)皮瓣的血供障礙。⑵術(shù)前需要確定皮瓣的血供，必要時可通過超聲多普勒判定血管情況。對于血運不良創(chuàng)面，尚需謹慎采用。⑶該皮瓣只能包含皮膚和皮下組織，故不適合單獨修復有深部組織缺損的創(chuàng)面。本方法中出現(xiàn)的1例皮瓣周圍供區(qū)皮膚青紫，應當是分離范圍過大而過度損傷了周圍血管所致。而當患者局部或全身伴隨其他疾病，如慢性血管病變、糖尿病等時，同樣需要謹慎使用該皮瓣。

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Application of a modified keystone perforator island flap in the reconstruction of perianal defects

SHENDi,YANGChao,XINGXin,DAIHai-ying,FANGShuo,LIYing-li.

(DepartmentofPlasticSurgery,ChanghaiHospitalAffiliatedtheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

YANGChao,Email:13916086222@163.com

Objective To introduce the experience of the modified keystone perforator island flap in the reconstruction of perianal defects. Methods From January 2015 to February 2016, the flaps were used in 8 patients. The total size of the defects ranged from 4.0 cm×8.0 cm to 4.0 cm×10.0 cm. The two flaps were designed near the defects. The width of each flap was the same as that of the defects with a 90° apex angle and 2 "V-Y" advanced flaps on the two ends of the flap. The vascular supply came from the subcutaneous vascular network, fascial/muscular perforators and the skin bridge. Results All the wounds healed well. All patients were satisfied with the results after 3 to 6 months follow-up. Conclusion This method is easy to perform with a high successful rate, and may be one of the more reliable and ideal methods in perianal defects reconstruction.

Keystone perforator island flap; Perianal defects; Reconstruction

沈 頔(1983-)，男，上海人，主治醫(yī)師，博士研究生.

楊 超，200433，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科,電子信箱：13916086222@163.com【摘要】 目的 探討改良拱頂石穿支島狀皮瓣在肛周皮膚軟組織缺損修復中的臨床效果。方法 自2015年1月至2016年2月，應用改良拱頂石穿支島狀皮瓣修復肛周缺損共8例患者，缺損面積為4.0 cm×8.0 cm～4.0 cm×10.0 cm。術(shù)中于缺損旁設(shè)計2個改良拱頂石穿支島狀皮瓣，單個皮瓣寬度與擬修復缺損部分的寬度一致，皮瓣緊鄰創(chuàng)緣的兩側(cè)，頂角呈90°，皮瓣的頭尾兩端包含2個“V-Y”推進皮瓣。皮瓣血供主要來自皮下血管網(wǎng)、筋膜與肌肉的穿支血管及皮橋。結(jié)果 本組共8例患者，術(shù)后創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。隨訪3～6個月，患者對形態(tài)及功能均感滿意。結(jié)論 改良拱頂石穿支島狀皮瓣為肛周皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復提供了一種簡單、有效的方法，為常規(guī)需要其他方法修復肛周創(chuàng)面提供了一種選擇術(shù)式。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.007

R622

A

1673-7040(2016)09-0532-04

2016-06-03)