吳溯帆， 馮 嘯， 潘 蕾

作者單位:310000 浙江 杭州，浙江省人民醫(yī)院 整形外科

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述 評

鋸齒線在整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用

吳溯帆， 馮 嘯， 潘 蕾

作者單位:310000 浙江 杭州，浙江省人民醫(yī)院 整形外科

微創(chuàng)美容； 鋸齒線； 美容外科； 修復(fù)重建

微創(chuàng)化是整個外科學(xué)發(fā)展的總趨勢，無論是各個學(xué)科間的橫向比較，還是縱向觀察某一個學(xué)科的進步過程，都有微創(chuàng)化的表現(xiàn)特點。手術(shù)創(chuàng)傷的縮小、手術(shù)時間的縮短、安全性的提高，一直是醫(yī)患雙方所共同追求的目標(biāo)。在整形美容領(lǐng)域，微創(chuàng)治療項目主要集中在注射美容、激光光電、內(nèi)窺鏡手術(shù)等方面，而鋸齒線的應(yīng)用是近十幾年來逐漸興起的技術(shù)，它既可單獨應(yīng)用于某一項治療(如皮膚軟組織的懸吊)，也可作為手術(shù)的一個組成部分(如切口和剝離面的關(guān)閉)。

1 材料

鋸齒線是一類特殊的縫線，英文名稱為“barbed thread”“cog thread”等，其特點是在線的表面有許多和線的主干呈銳角分布的尖銳細(xì)齒。鋸齒線的主要用途有兩個：一是應(yīng)用于美容目的。文獻中最早[1](1998年)報道的鋸齒線 “Aptos thread”的名字，即來源于“Anti-ptosis”英文單詞的縮寫。這種鋸齒線的設(shè)計目的是為了實施面部提升，將這種線置入面部皮下層，利用其插入組織內(nèi)的鋸齒懸吊力，將面部組織向上提拉，從而達(dá)到面部年輕化的效果[2-3]。另一用途是用于關(guān)閉傷口，無需打結(jié)。采用鋸齒線做連續(xù)的組織內(nèi)縫合是利用縫線表面的鋸齒，在縫合過程中插入組織內(nèi)部形成強勁的拉力，將切口緊密對合關(guān)閉。動物實驗證實，帶有鋸齒的線與普通縫線縫合傷口之后的強度無差別[4]。力學(xué)檢查顯示，鋸齒線縫合后對組織的拉力是普通縫線的6倍；于小鼠背部置入后的組織學(xué)檢查顯示，鋸齒線周圍成纖維細(xì)胞明顯增多，形成的纖維包膜厚度是無齒線的2.4倍(HJ Jang, 2005年)。事實上，應(yīng)用于關(guān)閉切口的鋸齒線也可以應(yīng)用于美容懸吊，有學(xué)者成功地將雙向鋸齒的Quill線應(yīng)用于面頸部年輕化手術(shù)中[5]。

目前鋸齒線的種類繁多(表1)，但尚無規(guī)范化的分類和命名。從材料上鋸齒線分為可吸收和不可吸收兩大類；從鋸齒的分布方向上可分為單向和雙向。單向分布的鋸齒線產(chǎn)生的拉力是在同一個方向上，而雙向分布的鋸齒線，其對組織的拉力是相向的；鋸齒線的針線關(guān)系也有不同，如針尾帶線、針中央帶線、空心針帶線、針外纏繞等等，可以應(yīng)用于不同的部位和目的。將這些不同種類的鋸齒線相互搭配，可以制作出品目繁多的產(chǎn)品(表2)。鋸齒線的置入方法可分為錨定懸吊(anchoring)和懸浮(free floating)兩種，前者是指將鋸齒線的一端錨著在相對固定的組織，如骨膜和筋膜上，起到懸吊作用；后者是指將鋸齒線平鋪于組織內(nèi)，利用鋸齒的拉力增加組織間的緊致度。

表1 鋸齒線的不同特性

表2 臨床常用的鋸齒線

2 在美容外科的應(yīng)用

鋸齒線應(yīng)用于美容外科，主要集中在面部年輕化的手術(shù)上。M Sulamanidze和GM Sulamanidze[1]首先報道了使用鋸齒線置入來達(dá)到面部提升的效果。作者使用了一系列帶長針的縫線，有的縫線連接在針的尾部；有的連接在兩頭銳利的長針中央，以便可以形成彎曲環(huán)(loop)置入皮下；還有繞在針外的螺旋狀線。這些鋸齒線置入面部皮下后，通過埋線和筋膜腱膜的懸吊連接，得到了年輕化的效果。該作者在2009年和2011年分別對4580例和6098例實施了該項技術(shù)的患者進行了回顧和總結(jié)[2-3]，認(rèn)為只要使用得當(dāng)，該技術(shù)是安全有效的。自初次報道后，有許多學(xué)者針對該技術(shù)在材料和手術(shù)方法等方面進行了各種改良，在近20年中，其使用范圍和使用量逐漸增大。主要應(yīng)用在以下幾個方面：⑴面部年輕化。這是鋸齒線最主要的應(yīng)用領(lǐng)域，有大量的文獻報道[6-10]，可以應(yīng)用在面上部、面中部、面下部和頸部，總體而言，面下部和頸部的效果不如面上部和面中部(MS Kaminer等, 2008年)。還有學(xué)者將鋸齒線改良為網(wǎng)格狀，置入皮下后會起到更均勻廣泛地提升效果[10]。⑵鼻整形中的應(yīng)用[11]。由于鼻部手術(shù)暴露有限，視野較差，打結(jié)很困難，因此，可使用鋸齒線縫合塑形軟骨和鼻中隔軟骨；也有使用鋸齒線埋線來改變鼻形及提升鼻尖。⑶乳房下皺襞的塑形[12-14]。隆乳手術(shù)、乳房縮小手術(shù)、乳房懸吊等手術(shù)中使用鋸齒線縫合補片及下皺襞切口的分層縫合關(guān)閉，或使用鋸齒線行乳房下皺襞和肋骨的懸吊，對乳房下皺襞進行塑形等。乳房下皺襞是重要結(jié)構(gòu)，使用鋸齒線可以加強下皺襞的支撐力。由于乳房手術(shù)時切口較小，不適宜打結(jié)縫合，因此，鋸齒線有很大的優(yōu)勢，可節(jié)省時間和醫(yī)療費用。⑷腹壁成形術(shù)中的應(yīng)用[15]。將鋸齒線應(yīng)用于皮膚和腹壁的縫合及皮膚切口的縫合，可避免死腔和血清腫的形成，減輕術(shù)后疼痛，加快縫合速度。鋸齒線減張縫合關(guān)閉腹壁下動脈穿支(deep inferior epigastic perforator, DIEP)皮瓣手術(shù)的供區(qū)，術(shù)后可以不用引流，減少引流量，減輕手術(shù)后疼痛，可提前出院。⑸乳暈切口的縫合[16]。在乳房成形術(shù)中，使用鋸齒線縫合整個乳暈的切口，比普通線節(jié)省時間，且外觀更好。鋸齒線置入的方法：⑴閉合式置入。在沒有手術(shù)切口的情況下，通過套管針或引針，將鋸齒線置入皮下組織內(nèi)，絕大部分鋸齒線是通過這種方法置入的，最大程度地體現(xiàn)了其微創(chuàng)性。閉合式置入的層次通常位于皮下層。2006年，閆迎軍等的研究顯示，鋸齒線置入的安全層次為：額部于額肌深面、顳部于顳淺筋膜淺面、面頰部于SMAS 淺面。⑵開放式置入[8-9]。通過手術(shù)切口置入，如面部除皺手術(shù)中，將鋸齒線置入相應(yīng)的層次，以加強手術(shù)效果。⑶內(nèi)窺鏡下置入(ER Citarella, 2008年)。在內(nèi)窺鏡輔助下，將鋸齒線置入組織內(nèi)。

3 在修復(fù)重建中的應(yīng)用

與普通縫線的間斷縫合相比，鋸齒線連續(xù)縫合切口時縫合速度快，張力均勻分布在整個傷口內(nèi)，更有利于傷口的平整愈合。一組使用普通光滑線(3-0 Maxon)和鋸齒線(3-0 V-Loc_180)的比較實驗顯示：⑴鋸齒線在長傷口縫合時，可以節(jié)省時間；⑵鋸齒線縫合的切口，愈合后比普通線更美觀[17]。臨床常用的免打結(jié)傷口縫合鋸齒線是螺旋形雙向Quill鋸齒線，這種縫線可以由可吸收或不可吸收材料制成，其縫合效果確切，適用于關(guān)閉長切口，可以縮短縫合時間，減少瘢痕的形成，節(jié)省縫線的使用量，醫(yī)患雙方均滿意[5]。動物模型實驗證實，V-Loc180鋸齒線的生物力學(xué)強度高于Quill線[18]。鋸齒線在修復(fù)重建領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在傷口的關(guān)閉、組織懸吊、消滅死腔幾個方面：⑴組織懸吊治療畸形。如通過鋸齒線置入懸吊治療面癱(ER Citarella, 2008年)，通過懸吊治療瞼外翻[19]等。⑵腹部皮瓣供區(qū)的關(guān)閉。腹部皮瓣[如乳房重建時使用的橫行腹直肌肌皮 (transverse rectus abdominus myocutaneous, TRAM) 瓣或DIEP瓣]的供區(qū)創(chuàng)面較大，切口較長，縫合耗時，且皮膚和腹壁之間的巨大剝離腔滲出量大，有一個長時間的引流和愈合過程。而使用鋸齒線既可以做兩層組織之間的縫合，以消滅死腔，又可以做皮膚切口的縫合。臨床應(yīng)用顯示，這種連續(xù)鋸齒線褥式縫合安全有效，可以減少甚至免除引流瓶的使用，減少血清腫的可能，縮短住院時間，使患者更舒適[20-22]。⑶鋸齒線縫合脫套傷。使用鋸齒線將脫套的組織緊密縫合在深層組織上，鋸齒線縫合可產(chǎn)生剪切力，有助于固定脫套傷的皮膚和皮下組織緊密連接，關(guān)閉死腔，將開放傷口向閉合切口轉(zhuǎn)化，加快傷口愈合[23]。⑷植皮區(qū)打包。使用鋸齒線對游離植皮的受區(qū)進行打包[24]和傳統(tǒng)的多線頭相比，更加快速方便，單人便可完成。⑸肌腱縫合。鋸齒線可應(yīng)用于各種方法的肌腱縫合，具有一定的優(yōu)勢[25]。

4 適應(yīng)證與并發(fā)癥

鋸齒線作為一種微創(chuàng)的置入方法，除外對其材料過敏的情況，少有禁忌證。對于美容外科的應(yīng)用來說，最大的挑戰(zhàn)來自于療效和安全性的平衡。鋸齒線的不良反應(yīng)可能有組織松垮、埋線可觸及、埋線外露、異物反應(yīng)、牽拉凹陷、感染等，但這些情況都是輕微、自限性和短暫的(MT Villa等, 2008年)。鋸齒線的主要不足之處還是其療效的維持時間，其提升效果一般可維持6～12個月，最長在術(shù)后16個月仍可顯現(xiàn)(MS Kaminer等, 2008年)。不可吸收鋸齒線的療效時間較可吸收鋸齒線更長，從療效角度出發(fā)，傾向于使用不可吸收類鋸齒線；而從安全角度出發(fā)，使用可吸收材料鋸齒線更可靠。鋸齒線在體內(nèi)隨著持續(xù)拉力的影響，其鋸齒會發(fā)生改變，有學(xué)者研究了幾例因出現(xiàn)并發(fā)癥從面部取出的鋸齒線，發(fā)現(xiàn)線體表面的鋸齒均已反折，而且有些線在組織內(nèi)并沒有和組織緊密附著，從而推測置入體內(nèi)的鋸齒線，其鋸齒的方向會逐漸反轉(zhuǎn)而失去懸吊作用(ER Helling等, 2007年)。為了彌補單用鋸齒線效果上的不足和短暫，可聯(lián)合使用手術(shù)、脂肪移植[9]以提高療效。

總之，采用鋸齒線縫合是一種安全而微創(chuàng)的治療手段，其面部年輕化和縫合傷口的效果是確切的，這一技術(shù)尚處在初級階段，非常值得進一步開發(fā)和探索。

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吳溯帆(1964-),男，浙江義烏人，主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.001

2016-08-05)