謝增霞　劉彩云　張麗興

廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院 (東莞 523800)

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分娩前后母體D-二聚體的變化及臨床分析

謝增霞劉彩云張麗興

廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院 (東莞 523800)

【摘要】目的探討分娩前后母體血漿D-二聚體的變化及其在預(yù)測(cè)和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的臨床意義。方法回顧性分析2015年5月在東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院分娩的、產(chǎn)前與產(chǎn)后均進(jìn)行了D-二聚體檢測(cè)，產(chǎn)前與產(chǎn)后均未使用抗凝藥物并產(chǎn)后隨訪6周的102例產(chǎn)婦的臨床資料。結(jié)果分娩后48～72小時(shí)，75.5%的產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平下降,24.5%的產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平升高。血漿D-二聚體水平升高的產(chǎn)婦60%存在發(fā)生VTE的高危因素，經(jīng)積極預(yù)防，無(wú)靜脈血栓栓塞癥病例發(fā)生。結(jié)論比較分娩前后母體血漿D-二聚體水平是有臨床意義的。對(duì)分娩后母體血漿D-二聚體水平升高者，尤其是存在血栓高危因素者應(yīng)高度重視，積極預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。

【關(guān)鍵詞】D-二聚體圍產(chǎn)期靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)好發(fā)于圍生期，尤其是產(chǎn)褥期，嚴(yán)重地威脅著產(chǎn)婦的健康和生命。預(yù)測(cè)和預(yù)防VTE是近年來(lái)產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，D-二聚體(D-dimer)已成為血栓性疾病的診斷與臨床監(jiān)測(cè)的必需指標(biāo)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)都已在診療指南中規(guī)定D-二聚體為VTE的排除指標(biāo)[1-2]，但D-二聚體對(duì)圍生期靜脈血栓的診斷價(jià)值相對(duì)較小。這是因?yàn)槟阁wD-二聚體濃度與孕周明顯相關(guān)，隨孕周上升；分娩時(shí)母體D-二聚體水平極高，產(chǎn)后2天后開(kāi)始下降，至產(chǎn)后10天仍維持在較高水平，數(shù)周才能恢復(fù)正常[3]。本文對(duì)分娩前后母體D-二聚體的變化進(jìn)行了探討，希望可及早發(fā)現(xiàn)分娩后產(chǎn)婦的高凝狀態(tài)，為預(yù)測(cè)及預(yù)防產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料102例于2015年5月1日—2015年5月31日在東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院住院分娩的患者被納入此項(xiàng)研究。所有患者在產(chǎn)前或產(chǎn)后均未使用抗凝藥物，均詳細(xì)記錄了分娩年齡、身高、孕前體重、分娩體重、孕產(chǎn)次，均于分娩前、產(chǎn)后第48～72小時(shí)進(jìn)行血漿D-二聚體檢測(cè)，均在產(chǎn)后定期隨訪6周。見(jiàn)表1。

表1　102例患者的一般資料

1.2標(biāo)本采集與處理分別在分娩前和分娩后48～72小時(shí)內(nèi)抽取靜脈血2 mL，加于標(biāo)準(zhǔn)枸櫞酸鈉抗凝管，立即顛倒混勻，靜置30分鐘，2500 r/min離心10分鐘，分離血漿檢測(cè)。采用免疫比濁法，使用Sysmex公司的CA-7000全自動(dòng)血凝分析儀，檢測(cè)試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控物均為Sysmex公司配套。臨床D一二聚體參考值為0.5 ng/mL。

2結(jié)果

2.1分娩前母體血漿D-二聚體水平96.1%(98/102)患者產(chǎn)前D-二聚體≥0.5 ng/mL，僅3.9%(4/102)產(chǎn)前D-二聚體<0.5 ng/mL。產(chǎn)前D-二聚體波動(dòng)在0.31～ 4.61 ng/mL，平均值為1.73 ng/mL。

2.2分娩后48～72小時(shí)母體血漿D-二聚體水平102例患者中，88.2%(90/102)患者產(chǎn)后D-二聚體≥0.5 ng/mL，11.8%(12/102)產(chǎn)后D-二聚體<0.5 ng/mL。產(chǎn)后D-二聚體波動(dòng)在0.2 ～ 4.54 ng/mL，平均值為1.04 ng/mL。在D-二聚體≥0.5 ng/mL組中，分娩前后母體血漿D-二聚體的水平有差異，分娩后母體血漿D-二聚體的水平較分娩前明顯低；在血漿D-二聚體<0.5 ng/mL組中，分娩前后的D-二聚體的水平無(wú)差異。見(jiàn)表2。

表2　分娩前后D-二聚體比較

2.3分娩前后母體血漿D-二聚體的變化分娩后48～72小時(shí)，24.5%(25/102)的產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平升高約1.5%至235.5%，其中位數(shù)為43.4 %；75.5%(77/102)的產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平下降約0.68%至90.29%，其中位數(shù)為50.6 %。

參照英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)制定的產(chǎn)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理模型[4]，102例患者中有36例具有VTE高危因素；38.9%(14/36)分娩后血漿D-二聚體水平升高。而分娩后血漿D-二聚體水平升高的25例產(chǎn)婦，60%(15/25)存在VTE高危因素。

2.4臨床上對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防VTE宣教，指導(dǎo)分娩后血漿D-二聚體水平升高的25例產(chǎn)婦產(chǎn)后積極進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，所有產(chǎn)婦隨訪至產(chǎn)后6周，無(wú)1例發(fā)生VTE。

3討論

血漿D-二聚體是纖維蛋白在凝血因子作用下產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)血漿纖溶酶降解作用后的終產(chǎn)物之一，在體內(nèi)半衰期約8 h，主要經(jīng)腎臟排泄與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，其水平增高反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)。李國(guó)忠等[5]研究證實(shí)，正常妊娠孕婦血漿D-二聚體水平明顯高于非妊娠婦女。這是因?yàn)樵挟a(chǎn)婦自身的血液系統(tǒng)始終處于高凝狀態(tài)，其相應(yīng)的纖溶系統(tǒng)作用必定會(huì)增強(qiáng)，產(chǎn)生更多的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，所以D-二聚體水平會(huì)高于正常人。張建平[6]綜述，正常早期妊娠D-二聚體升高為非孕期參考范圍1.0倍以上，中期、晚期各近2.0、3.0 倍。這與本研究得出的結(jié)論是一致的：分娩前后母體血漿D-二聚體均明顯高于其參考范圍，產(chǎn)前D-二聚體平均值為1.74 ng/mL，產(chǎn)后D-二聚體平均值為1.04 ng/mL；產(chǎn)前、產(chǎn)后D-二聚體的水平較產(chǎn)前明顯下降，可能與分娩后高凝狀態(tài)改善有關(guān)。

D-二聚體的最大價(jià)值是陰性結(jié)果作為對(duì)可疑VTE患者的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。在孕產(chǎn)婦中，D-二聚體水平升高與妊娠、手術(shù)創(chuàng)傷和妊娠合并癥、并發(fā)癥有相關(guān)性；D-二聚體濃度正?；蜿幮裕梢耘懦ㄐ纬珊屠^發(fā)性纖溶亢進(jìn)；D-二聚體濃度升高或陽(yáng)性，臨床意義有限。Kavas等[8]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，不同妊娠周期D-二聚體排除診斷靜脈血栓的臨界值有差異。本研究中，96.1%的患者產(chǎn)前D-二聚體>0.5 ng/mL，88.2%的患者產(chǎn)后D-二聚體>0.5 ng/mL，而經(jīng)過(guò)隨訪所有患者均未發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，說(shuō)明對(duì)孕產(chǎn)婦的D-二聚體參考范圍應(yīng)與非妊娠人群不同；將現(xiàn)有的試劑盒提供的參考值，直接作為孕產(chǎn)婦的疾病界定值必定會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的現(xiàn)象，導(dǎo)致大多數(shù)產(chǎn)婦需進(jìn)行影像學(xué)檢查來(lái)診斷或排除VTE。因而，利用D-二聚體預(yù)測(cè)和診斷母體凝血和纖溶的參考值需要不斷地臨床驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，75.5%的產(chǎn)婦產(chǎn)后D-二聚體較產(chǎn)前下降, 產(chǎn)后未發(fā)生VTE；24.5%的產(chǎn)婦產(chǎn)后D-二聚體較產(chǎn)前上升，其中60%存在VTE高危因素，經(jīng)積極行踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防，產(chǎn)后無(wú)一例未發(fā)生VTE。徐靜[9]等對(duì)產(chǎn)后D-二聚體升高者進(jìn)行早期治療，也沒(méi)有發(fā)生下肢深靜脈栓塞病例。因此，比較分娩前后母體血漿D-二聚體水平是有一定的臨床意義的，產(chǎn)后D-二聚體上升、尤其是存在VTE高危因素者是發(fā)生產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)人群，應(yīng)主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)防。

由于本研究樣本量少，是否能將產(chǎn)后D-二聚體下降作為排除產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，產(chǎn)后D-二聚體上升的幅度與產(chǎn)褥期VTE是否相關(guān)，均需要在臨床上進(jìn)一步探討。

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基金項(xiàng)目：2015年?yáng)|莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(2015105101238)

通信作者：謝增霞，Email：xiezengxia@126.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.030

(收稿日期：2015-09-10)