王　歡，胡元會(huì)，宋慶橋，邱志凌，薄榮強(qiáng)

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參附注射液對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人免疫功能的影響

王歡1，胡元會(huì)1，宋慶橋1，邱志凌2，薄榮強(qiáng)3

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京100053)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院2015級博士研究生；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生

摘要：目的研究參附注射液對冠心病慢性心力衰竭(CHF)心腎陽虛證的免疫功能和細(xì)胞因子的影響。方法收集2013年8月—2014年2月，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科慢性心力衰竭心腎陽虛證的住院病人共56例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組26例，對照組30例。對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液60 mL 靜脈輸注，一天一次，療程(10±2) d。觀察兩組外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例及血漿白介素-10(IL-10)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平的變化。結(jié)果兩組病人血漿TGF-β1、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例及CD4+比例均明顯上升，血漿IL-10明顯下降，且治療組效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論參附注射液具有調(diào)節(jié)慢性心力衰竭病人免疫功能及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡的作用，是治療CHF的有效藥物。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；心腎陽虛證；參附注射液；N末端腦鈉肽前體；心功能；心悸

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，而心腎陽虛證是慢性心力衰竭中晚期的主要證型，中藥制劑參附注射液則是針對心腎陽虛證的典型制劑，具有益氣溫陽作用。本研究通過對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人應(yīng)用參附注射液治療，探討參附注射液對心功能及血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平的影響。

1資料與方法

1.1研究對象收集2013年8月—2014年2月，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科慢性心力衰竭心腎陽虛證的住院病人共56例。對照組30例，男性16例，女性14例，年齡(70.23±1.56)歲。治療組26例，男性13例，女性13例，年齡(71.56±2.47)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1冠心病診斷參照1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組頒布的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1-2]，并結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，冠狀動(dòng)脈造影采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法，以一支或以上冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%判斷為陽性者[3]，或既往有心肌梗死病史。

1.2.2慢性心力衰竭診斷采用Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，參考2009年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)關(guān)于《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》[5]，參考彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%者[6]。

1.2.3心功能分級診斷參照1994年紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.4中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥治療心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》慢性心力衰竭心腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬心腎陽虛證。

1.2.5納入標(biāo)準(zhǔn)符合冠心病并慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；中醫(yī)辨證為心腎陽虛證；年齡50歲～75歲；自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。完全符合上述四項(xiàng)條件者選擇納入。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)臨床相關(guān)資料不完整；瓣膜性心臟病(風(fēng)濕性心臟病、老年退行性心臟瓣膜病、肺心病者)；嚴(yán)重心律失常(頻發(fā)室性早搏，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)；近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死；惡性腫瘤；自身免疫性疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并重度高血壓(收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg)；糖尿病及內(nèi)分泌疾?。患毙?、慢性感染或發(fā)熱；近3個(gè)月服用過影響免疫反應(yīng)的中西藥物；精神疾病或行為不能自負(fù)；妊娠或哺乳期者；不愿參加試驗(yàn)的病人。凡符合上述各項(xiàng)中任意一項(xiàng)者即予以排除。

1.4剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；中途自動(dòng)退出者。凡符合上述兩項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即予以排除。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因缺乏療效或不能繼續(xù)參加臨床試驗(yàn)者；因恐懼、不良事件或無任何原因自行退出、失訪者。終止標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間病人病情持續(xù)惡化，可能發(fā)生危險(xiǎn)事件者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；病人本人或其法定監(jiān)護(hù)人要求終止試驗(yàn)者；因不可預(yù)測因素不得不終止研究者。

1.5研究方法

1.5.1隨機(jī)分組對于冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人，根據(jù)簡單隨機(jī)分組的方法分成兩組，其中治療組26例，對照組30例。

1.5.2治療方法對照組：對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人給予常規(guī)治療心衰的藥物，包括：地高辛0.125 mg口服，每日1次；螺內(nèi)酯片20 mg口服，每日1次；阿司匹林腸溶片100 mg口服，每日1次；酒石酸美托洛爾片12.5 mg口服，每日1次；硝酸異山梨酯片5 mg口服，每日1次；福辛普利鈉片10 mg口服，每日1次；呋塞米片20 mg口服，每日1次。以上藥物均根據(jù)病人病情及相關(guān)指南加減用藥，達(dá)到最佳效果。治療組：在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用參附注射液60 mL靜脈輸注，每日1次(30 mL/h)。兩組治療療程均為(10±2)d。

1.5.3血液采集病人于入院后第2天及治療后，清晨空腹臥位狀態(tài)下，禁食12 h后，采集靜脈血2 mL置于EDTA試管內(nèi)，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血漿NT-proBNP水平。EDTA抗凝管內(nèi)血液，室溫靜置30 min后，以3 000 r/min離心10 min，分離后的血漿于-80℃超低溫冰箱冷凍保存待檢。

1.5.4檢測方法采用流式細(xì)胞技術(shù)測定外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿白介素-10(IL-10)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)。

1.5.5觀察指標(biāo)中醫(yī)心腎陽虛證候觀察：對入院病人當(dāng)天及治療后的相關(guān)癥狀心悸、乏力、氣短、畏寒、浮腫、腹脹、自汗、胸悶(痛)、氣喘、尿少、便溏、面色灰青及舌象、脈象等進(jìn)行觀察，由兩名主任醫(yī)師按計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷計(jì)分。

1.5.6療效判定心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。其他指標(biāo)，安全性指標(biāo)：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、便常規(guī)的檢測。不良事件過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)等及嚴(yán)重不良事件等。對不良事件的名稱、起始時(shí)間、嚴(yán)重程度、治療措施等一一進(jìn)行詳細(xì)填寫。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床資料經(jīng)過基本資料統(tǒng)計(jì)分析比較，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料比較

2.2參附注射液對冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人的療效比較

2.2.1兩組心功能療效經(jīng)χ2檢驗(yàn)，對照組總有效率70.00%，治療組總有效率92.31%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組心功能療效比較　例(%)

2.2.2兩組中醫(yī)證候療效對照組總有效率63.33%，與治療組總有效率96.15%比較，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組中醫(yī)證候療效　例(%)

2.2.3兩組血漿NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平兩組治療前血漿NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平比較具有可比性；兩組治療后血漿NT-proBNP、IL-10水平較治療前明顯下降，TGF-β1明顯升高(P<0.05)；且治療后治療組血漿NT-proBNP、IL-10水平下降更明顯，而TGF-β1上升更明顯。詳見表4。

表4　兩組血漿NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平比較(±s)

2.2.4兩組外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例結(jié)果兩組治療前外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例水平比較具有可比性；兩組治療后外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例水平均明顯高于治療前(P<0.05)；且治療組外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例水平上升更明顯。詳見表5。

表5　兩組外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例結(jié)果(±s)

2.3其他指標(biāo)在本研究過程中，均未見血、尿、便常規(guī)異常者；無不良事件發(fā)生；無剔除、脫落、終止等事件。

3討論

參附注射液是參附湯經(jīng)現(xiàn)代工藝加工而成的中藥制劑，人參皂苷和烏頭類生物堿是其主要成分。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，人參皂苷可抑制心肌細(xì)胞膜Na-K-ATP酶，增加Na-Ca交換內(nèi)流，提高心肌收縮力，從而明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，具有降低心肌耗氧量、強(qiáng)心、增加心輸出量的作用[8]。附子中的去甲烏頭堿屬于β-受體部分激動(dòng)劑，是一種慢通道激動(dòng)劑，且其包含的具有水溶性成分尿嘧啶，具有明顯的增強(qiáng)心肌收縮力的作用[9]。董梅等[10]研究參附注射液對CHF病人心功能的療效，選取72例CHF病人隨機(jī)分為對照組(35例)和治療組(37例)，結(jié)果顯示對照組的心功能改善療效為80%，治療組為89.19%，治療組顯著優(yōu)于對照組，從而認(rèn)為參附注射液可明顯改善慢性心力衰竭病人的心功能。陳桂啟等[11]研究參附注射液對充血性心力衰竭心腎陽虛證證候的影響，選取68例CHF病人隨機(jī)分為對照組(32例)和治療組(36例)，結(jié)果顯示對照組心腎陽虛證證候有效率為81.25%，治療組有效率為97.22%。本研究結(jié)果提示，參附注射液可明顯改善CHF病人的心功能及心腎陽虛證證候，與既往研究結(jié)果趨勢基本一致。

B型腦鈉肽是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。其主要生物學(xué)活性包括促進(jìn)尿鈉排泄、舒張血管、利尿，同時(shí)BNP是診斷心力衰竭及判斷預(yù)后的血漿標(biāo)志物[12]。NT-proBNP與BNP一樣，同屬利鈉肽家族，但NT-proBNP半衰期較長，在血液中水平較穩(wěn)定。鄧曉銀[13]研究參附注射液對68例CHF病人血漿NT-proBNP水平的影響，結(jié)果顯示，兩組病人治療前后NT-proBNP水平均明顯改善，而治療組更顯著，參附注射液可改善病人血漿NT-proBNP水平。本研究結(jié)果同樣提示參附注射液可明顯降低CHF病人血漿NT-proBNP水平，與既往研究結(jié)果趨勢基本一致。

IL-10是由160個(gè)氨基酸殘基組成的一種蛋白質(zhì)，有研究表明[14]，IL-10作為一種抗炎性細(xì)胞因子，可通過作用于炎癥級聯(lián)反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，中和充血性心力衰竭過程中產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，直接對由抗炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的對心肌的損害。Bolger等[15]試驗(yàn)表明，IL- 10可顯著抑制CHF病人外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)增加，從而認(rèn)為IL-10對治療與免疫激活相關(guān)的CHF具有潛在的治療價(jià)值。轉(zhuǎn)化生長因子-β1是最重要的促心肌纖維化細(xì)胞因子之一，它可刺激成纖維細(xì)胞的增生，促進(jìn)膠原合成，使心肌間質(zhì)纖維化增加，降低心室順應(yīng)性，促進(jìn)心室重構(gòu)[16-17]。TGF-β1可促進(jìn)ECM的沉積，減少ECM降解，促進(jìn)Ⅰ型、Ⅲ型膠原高表達(dá)[18]，進(jìn)而使ECM合成和降解之間失衡導(dǎo)致心肌纖維化。

CD4細(xì)胞代表外周血輔助性T細(xì)胞，它通過T細(xì)胞抗原受體(TCR)識(shí)別、結(jié)合主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅱ類分子的抗原。國外研究認(rèn)為[19]，在慢性心力衰竭發(fā)展過程中，左心室容量負(fù)荷的增加、心肌細(xì)胞死亡代之以纖維化、收縮功能失調(diào)與CD4+T細(xì)胞比例下降有關(guān)。CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞具有免疫抑制性和免疫無能性，是CD4細(xì)胞的一種，被認(rèn)為是機(jī)體免疫系統(tǒng)外周耐受的重要調(diào)控者。CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞抑制免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制之一，是由CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞分泌多種抑制性細(xì)胞因子介導(dǎo)的，如IL-10和TGF-β[20]，維持機(jī)體免疫應(yīng)答和免疫耐受。在中藥干預(yù)方面，尚未發(fā)現(xiàn)參附注射液干預(yù)心力衰竭過程中血漿IL-10、TGF-β1、外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例的文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究對慢性心力衰竭病人進(jìn)行參附注射液干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)參附注射液可降低血漿IL-10、NT-proBNP水平，同時(shí)升高TGF-β1、外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而延緩心衰的發(fā)展進(jìn)程。但I(xiàn)L-10、TGF-β1均為抗炎性細(xì)胞因子，其干預(yù)后的趨勢卻有所不同，此可能是因?yàn)閮烧叩淖饔脵C(jī)制不同所致，有待進(jìn)一步進(jìn)行研究。

參附注射液治療慢性心力衰竭心腎陽虛證的機(jī)制可能是上調(diào)血漿TGF-β1水平，降低血漿IL-10的水平，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)升高外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例，從而改善冠心病慢性心力衰竭心腎陽虛證病人的心功能及中醫(yī)證候達(dá)到治療的作用，同時(shí)在以后的研究中，應(yīng)從調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的視角來評價(jià)中醫(yī)藥對于慢性心衰的作用機(jī)制。

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：胡元會(huì)，E-mail：huiyuhui55@sohu.com

中圖分類號：R541.6R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.001

文章編號：1672-1349(2016)13-1441-05

(收稿日期：2015-05-28)

The Impact of Shenfu Injection on the Immune Function in Patients with Chronic Heart Failure and Heart-kidney Yang Deficiency Syndrome

Wang Huan，Hu Yuanhui，Song Qingqiao，Qiu Zhiling，Bo Rongqiang

Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China Corresponding Author：Hu Yuanhui

Abstract：Objective To study the impact of Shenfu injection(SFI) on immune function in patients with heart failure and heart-kidney yang deficiency syndrome.MethodsFifty-six patients were collected in the cardiovascular department of Guang anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences between August 2013 to February 2014.All patients were randomly divided into two groups：control group(n=30) treated with routine treatment，and treatment group(n=26)treated with routine treatment and SFI for 10±2 days.Results The levels of transforming growth factor beta 1 (TGF-β1)，CD4+CD25+Foxp3+Treg，CD4+ were increased，while levels of interleukin 10 (IL-10) was decreased in two groups.The effects of treatment group were better than that in control group.Conclusion SFI is effective for the treatment of heart failure with heart-kidney yang deficiency syndrome.

Key words：chronic heart failure；heart-kidney yang deficiency syndrome；Shenfu injection；NT-brain natriuretic peptides；cardiac function

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