李運(yùn)剛，劉　永，于振江

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短暫性腦缺血發(fā)作病人認(rèn)知功能損害1年隨訪

李運(yùn)剛，劉永，于振江

泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院(山東萊蕪 271126)，E-mail：lyg6510@126.com

摘要：目的探討短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人1年后認(rèn)知功能的變化。方法對(duì)66例TIA病人和40名健康對(duì)照者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。認(rèn)知功能測(cè)評(píng)采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)。TIA病人納入研究后隨訪1年。結(jié)果TIA組的MoCA、MMSE測(cè)評(píng)總分均低于對(duì)照組(P<0.01)。TIA的1年后視空間/執(zhí)行功能、注意、記憶評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論TIA病人1年后存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。

關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作；認(rèn)知障礙；隨訪；中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)后病人會(huì)遺留不同程度的認(rèn)知功能障礙，特別是輕度認(rèn)知功能損害最為突出[1-2]。TIA病人的認(rèn)知功能障礙在遠(yuǎn)期可能會(huì)導(dǎo)致生存質(zhì)量及社會(huì)能力降低，對(duì)TIA遠(yuǎn)期認(rèn)知功能變化研究較少。本研究以神經(jīng)心理測(cè)量的方法隨訪1年，觀察TIA病人認(rèn)知功能的變化。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象TIA組為我院神經(jīng)內(nèi)科2012年12月—2013年12月首次發(fā)病7 d內(nèi)收治的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA住院病人，共66例，男38例，女28例，年齡(63.43±11.32)歲。所有病人均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 暈厥、癲癇、低血糖、偏頭痛、美尼埃病及精神、心理疾病者；乙醇、藥物依賴史者；腦積水、帕金森病、腦腫瘤、甲狀腺疾病、肝病等，所致癡呆或精神異常者。全部病人均行顱腦CT/MRI檢查。對(duì)照組40例，男28例，女12例，年齡(61.56±26)歲，均為同期在我院體檢中心的健康查體者。所有受試者均被告知研究方法，首次接觸相關(guān)測(cè)評(píng)量表，獲得書(shū)面知情同意。TIA病人與對(duì)照組性別、年齡，并發(fā)高血壓病、糖尿病、冠心病、受教育年限認(rèn)知功能量表評(píng)定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1神經(jīng)心理測(cè)試對(duì)符合入選要求的病人，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，所有調(diào)查均由測(cè)評(píng)醫(yī)師按照調(diào)查要求完成，調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語(yǔ)。中文版MoCA量表總分30分，正常≥26分，認(rèn)知損害<26分。受試者受教育年限少于12年者，在測(cè)試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚。MMSE 總分30 分，根據(jù)不同文化水平劃界，文盲組19 分，小學(xué)組22分，中學(xué)或以上組26分，低于劃界分為認(rèn)知功能受損。2項(xiàng)測(cè)試均得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)排除病人抑郁、焦慮狀態(tài)。

1.2.2隨訪所有TIA病人納入研究后的6個(gè)月，1年進(jìn)行隨訪MoCA、MMSE，死亡或隨訪至1年則終止隨訪。

2結(jié)果

2.1TIA病人一般特征和隨訪結(jié)果本研究共納入TIA病人66例，伴有高血壓病32例，糖尿病15例，心肌梗死2例，周圍血管病4例，吸煙19例，單肢無(wú)力

34例，言語(yǔ)障礙13例，癥狀持續(xù)時(shí)間≥60 min 9例，(10～59) min12例，<10 min45例。入院后選擇性地給予藥物治療。TIA后6個(gè)月發(fā)生認(rèn)知功能障礙者23例(34.8%)，TIA后1年發(fā)生認(rèn)知功能障礙者27例(40.9%)，無(wú)死亡病例發(fā)生。

2.2TIA組和對(duì)照組1年后認(rèn)知量表評(píng)分(見(jiàn)表1)TIA組MoCA總分和MMSE總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

表1　兩組各評(píng)估量表評(píng)分比較(±s)

2.3TIA組和對(duì)照組1年后MoCA量表各項(xiàng)神經(jīng)心理評(píng)分(見(jiàn)表2)TIA組視空間/執(zhí)行功能、記憶、注意評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2　兩組MoCA量表各項(xiàng)神經(jīng)心理評(píng)分比較(±s)　分

3討論

TIA病人的預(yù)后相對(duì)較好，近年來(lái)關(guān)于TIA后認(rèn)知功能障礙的研究逐漸增多。盡管TIA病人局灶性神經(jīng)損害可得到迅速恢復(fù)，但存在中遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。本研究通過(guò)1年的動(dòng)態(tài)隨訪，TIA病人MoCA、MMSE測(cè)評(píng)總分變化，結(jié)果顯示TIA后6個(gè)月發(fā)生認(rèn)知功能障礙者23例(34.8%)，TIA后1年發(fā)生認(rèn)知功能障礙者27例(40.9%)。提示TIA發(fā)作后存在著持久的認(rèn)知功能損害，與既往研究結(jié)果相似[3]。在MoCA量表各項(xiàng)神經(jīng)心理評(píng)分中TIA病人MoCA量表測(cè)評(píng)顯示，在視空間/執(zhí)行功能、注意、記憶評(píng)分明顯低于正常對(duì)照組，提示TIA病人在發(fā)作后可導(dǎo)致言語(yǔ)、記憶、執(zhí)行功能、計(jì)算、推理和抽象思維、注意力、空間感知能力等障礙，在認(rèn)知功能損害的特征方面最為主要的是執(zhí)行功能、注意力和記憶障礙[4-6]。但由于執(zhí)行功能包括多種認(rèn)知技能，很難用某一種檢測(cè)方法對(duì)它做出綜合評(píng)價(jià)，血管性認(rèn)知功能神經(jīng)心理學(xué)研究最基本的檢查應(yīng)能評(píng)估總體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能，因此應(yīng)用限時(shí)的MoCA量表。在臨床上對(duì)TIA 后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙的早期診斷，MoCA量表具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)于TIA后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制還未完全闡明[3]。TIA病人多伴有不同部位的腔隙性腦梗死、高血壓病、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化等。這些血管性危險(xiǎn)因素與TIA后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙有明顯的關(guān)系。可能與以下機(jī)制有關(guān)：①損傷了維持正常認(rèn)知功能的重要解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，如額葉-皮層下神經(jīng)回路的傳導(dǎo)[7]。②血管性危險(xiǎn)因素對(duì)腦灌注和腦代謝造成損害，使大腦萎縮，導(dǎo)致大腦神經(jīng)元變性、細(xì)胞死亡等腦組織損傷，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[8]。③糖尿病通過(guò)多種協(xié)同機(jī)制促進(jìn)微血管發(fā)生病變，包括通過(guò)糖基化導(dǎo)致的損傷，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)灌流降低而使認(rèn)知功能減退。血糖升高可造成心臟、腎臟、肝臟等多個(gè)器官神經(jīng)的損害。以及大腦神經(jīng)元的損害，可直接或間接導(dǎo)致大腦功能破壞，引起認(rèn)知功能的損害[9]。④頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的認(rèn)知障礙是腦血流慢性失代償或腦結(jié)構(gòu)損害的結(jié)果[10-12]。TIA后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙除了與合并血管性危險(xiǎn)因素有關(guān)外，還可能與TIA造成的缺血再灌注損傷有關(guān)。研究顯示，TIA發(fā)作可引起大腦海馬CAl區(qū)、顳葉皮質(zhì)、新皮質(zhì)和紋狀體的神經(jīng)元丟失，出現(xiàn)認(rèn)知障礙[1]。認(rèn)知功能與大腦的結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)、腦血流量及其分布有密切關(guān)系，TIA發(fā)作后出現(xiàn)大腦半球局部血液供應(yīng)障礙和結(jié)構(gòu)異常，常伴有認(rèn)知功能的損害[1]。

TIA病人存在不同程度的中遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙，臨床醫(yī)生在診療TIA病人時(shí)要對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和干預(yù)，預(yù)防TIA病人認(rèn)知功能的損害。

參考文獻(xiàn)：

[1]Pendlebury ST，Wadling S，Silver LE，et al.Transient cognitive impairment in TIA and minor stroke[J].Stroke，2011，42(11)：3116-3121.

[2]Sachdev PS，Lipnicki DM，Crawford JD，et al.Progression of cognitive impairment in stroke/TIA patients over 3 years[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2014，85(12)：1324-1330.

[3]van Rooij FG，Schaapsmeerders P，Maaijwee NAM，et al.Persistent cognitive impairment after transient ischemic attack[J].Stroke，2014，45(8)：2270-2274.

[4]Webb AJ，Pendlebury ST，Li L，et al.Validation of the montreal cognitive assessment versus mini-mental state examination against hypertension and hypertensive arteriopathy after transient ischemic attack or minor stroke[J].Stroke，2014，45(11)：3337-3342.

[5]劉萍，馮濤，蘆林龍，等.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)測(cè)量表對(duì)急性期缺血性腦血管病患者認(rèn)知功能障礙篩查能力的比較研究[J].中國(guó)卒中雜志，2010，5(11)：888-893.

[6]儲(chǔ)興，胡玲玲，姜東林，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在短暫性腦缺血發(fā)作患者認(rèn)知功能篩查中的應(yīng)用[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19(3)：203-205.

[7]Patel M，Coshall C，Rudd AG，et al.Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery[J].Clinical Rehabilitation，2003，17(2)：158-166.

[8]Dong YH，Venketasubramanian N，Chan BP，et al. Brief screening tests during acute admission in patients with mild stroke are predictive of vascular cognitive impairment 3-6 months after stroke[J]. Journal of Neurology，Neurosurgery & Psychiatry，2012，83(6)： 580-585.

[9]Singh MAF，Gates N，Saigal N，et al.The study of mental and resistance training (SMART) study-resistance training and/or cognitive training in mild cognitive impairment： a randomized，double-blind，double-sham controlled trial[J].Journal of the American Medical Directors Association，2014，15(12)：873-880.

[10]Mathiesen EB，Waterloo K，Joakimsen O，et al.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis The Troms Study[J].Neurology，2004，62(5)：695-701.

[11]Silvestrini M，Paolino I，Vernieri F，et al.Cerebral hemodynamics and cognitive performance in patients with asymptomatic carotid stenosis[J].Neurology，2009，72(12)：1062-1068.

[12]Guo J，Wang S，Li R，et al.Cognitive impairment and whole brain diffusion in patients with carotid artery disease and ipsilateral transient ischemic attack[J].Neurological Research，2014，36(1)：41-46.

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號(hào)：R743.3R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.047

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1564-03

(收稿日期：2015-05-22)