陳治莉，鄧　楊

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061)

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柔肝化纖顆粒聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化門脈高壓患者血流動力學(xué)的影響

陳治莉，鄧楊

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061)

[摘要]目的觀察柔肝化纖顆粒聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化門脈高壓對患者血流動力學(xué)的影響。方法將90例肝硬化門脈高壓患者隨機分為對照組和觀察組各45例，對照組給予普萘洛爾治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用柔肝化纖顆粒治療，療程均為8周，觀察2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)及血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、胰高血糖素(GLU)水平變化。結(jié)果治療后2組血流動力學(xué)指標(biāo)及血清ET-1、NO、GLU水平較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降幅度明顯大于對照組(P均<0.05)。結(jié)論柔肝化纖顆粒聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化門脈高壓能有效改善血流動力學(xué)指標(biāo)及血清ET-1、NO、GLU水平，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]柔肝化纖顆粒；普萘洛爾；肝硬化門脈高壓；血流動力學(xué)；內(nèi)皮素-1

肝硬化門脈高壓是臨床上十分常見的病癥之一，而食管胃底靜脈曲張破裂是其主要并發(fā)癥，首次出血導(dǎo)致的病死率可高達50%，對患者的生命健康存在著嚴重威脅[1]。目前臨床上對肝硬化門脈高壓尚無理想的治療方法，最為常用的治療藥物是普萘洛爾，能有效降低門靜脈壓力，緩解癥狀，但尚不能達到滿意的治療效果。中西醫(yī)結(jié)合治療手段近年被廣泛應(yīng)用于肝硬化門脈高壓的治療。2014年4月—2015年5月筆者觀察了普洛萘爾聯(lián)合中成藥柔肝化纖顆粒治療肝硬化門脈高壓對患者血流動力學(xué)及血管活性物質(zhì)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院診治的90例肝硬化門脈高壓患者，均符合西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議肝硬化及門靜脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]； 18歲<年齡<80歲；心率>60次/min；無腹水或僅有少量腹水；肝脾腫大，伴食管靜脈中度以上曲張；患者依從性好，能配合完成治療療程；患者及家屬知情同意。排除既往門靜脈高壓靜脈曲張手術(shù)或內(nèi)鏡下治療史者；超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓者；近期(1個月內(nèi))有門靜脈高壓藥物治療史者；妊娠或哺乳期婦女；伴高血壓、上消化道出血、發(fā)熱、大量腹水、肝腎綜合征、血液系統(tǒng)病變、支氣管哮喘及肝性腦病者；有用藥禁忌證者；精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療者；不同意本次研究者。按隨機數(shù)字表法隨機分為2組：對照組45例，男31例，女14例；年齡27～56(41.6±5.2)歲；病程6～17(12.4±2.6)年；Child-Pugh分級：A級19例，B級21例，C級5例。觀察組45例，男30例，女15例；年齡28～54(41.3±5.0)歲；病程7～19(12.6±2.2)年；Child-Pugh分級：A級20例，B級22例，C級3例。2組性別、年齡、病程以及Child-Pugh分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，主要包括飲食低鹽化、止血、護肝、對癥治療等，同時對照組在出血結(jié)束后給予普萘洛爾口服，10 mg/次，3次/d，隨后逐日加量，直至靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或者是心率≥55次/min后維持劑量。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用柔肝化纖顆粒沖服，10 g/次，3次/d。2組療程均為8周。

1.3觀察指標(biāo)①血流動力學(xué)指標(biāo)檢查。在用藥前和用藥后2周，應(yīng)用128×P/10彩色多普勒超聲儀進行檢測，探頭頻率為4 MHz。檢查前患者需禁食至少8 h，患者仰臥位，暫時屏氣，探頭探查門靜脈及脾靜脈主干，取樣線和血流夾角小于60°，且同一患者在接受每次檢查時要保證取樣線和血流夾角的一致性[3]。檢測指標(biāo)主要包括門靜脈內(nèi)徑(DPV)、門靜脈最大血流速度(PVX)、脾靜脈內(nèi)徑(DSV)、脾靜脈最大血流速度(SPVX)，并計算門靜脈血流量(PVF)及脾靜脈血流量(SVF)。計算公式：Q=πR2×0.57×Vmax×60，Q為血流量，R為靜脈半徑，Vmax為最大血流速度，60為60 s。②血管活性物質(zhì)檢測。在用藥前和用藥后2周，抽取患者清晨空腹靜脈血，置于裝有抑肽酶以及乙二胺四乙酸二鈉的塑料試管中待檢。主要檢測指標(biāo)包括內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、胰高血糖素(GLU)，ET-1和GLU檢測應(yīng)用放免分析試劑盒(北京東亞免疫技術(shù)研究所生產(chǎn))，NO則硝酸還原法檢測，嚴格按照試劑盒(南京建成生物工程研究所生產(chǎn))說明操作。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后血流動力學(xué)檢測指標(biāo)水平比較治療前2組血流動力學(xué)各項檢測指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血流動力學(xué)檢測指標(biāo)均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降幅度均明顯大于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血管活性物質(zhì)檢測指標(biāo)比較治療前2組血管活性物質(zhì)檢測指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組血管活性物質(zhì)檢測指標(biāo)水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降幅度均明顯大于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后血流動力學(xué)檢測指標(biāo)水平比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

表2　2組治療前后血管活性物質(zhì)檢測指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

3討論

肝硬化患者在病變至中晚期時，門靜脈高壓的發(fā)生率可高達70%～80%，一旦發(fā)生，可引發(fā)食管或胃底靜脈曲張破裂，導(dǎo)致一系列的出血、腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全，因此對門靜脈高壓的防治尤為重要[4]。肝硬化門脈高壓的病理學(xué)表現(xiàn)主要是肝內(nèi)血流阻力、高動力循環(huán)和門脈血流量增加等血流動力學(xué)的異常改變，而具體的病機無明確定論。近年來“液遞物質(zhì)假說”被廣泛提出，其認為肝臟微循環(huán)障礙是導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化等肝部病變的病理及生理基礎(chǔ)，血管活性物質(zhì)的生成及滅活平衡紊亂則可經(jīng)由不同的途徑對門靜脈血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，同時肝微循環(huán)障礙和肝部病變相互影響、相互促進，是肝部病變發(fā)展，甚至是引發(fā)癌變、門脈高壓發(fā)生的“命脈”[5]。

肝臟微循環(huán)障礙的產(chǎn)生是肝臟結(jié)構(gòu)紊亂引起的，導(dǎo)致門靜脈和全身血流動力學(xué)的異常變化，而血管活性物質(zhì)的改變則是在血流動力學(xué)發(fā)生變化以后出現(xiàn)的，可對血流動力學(xué)的變化產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，引起肝臟微循環(huán)的再次改變[6]。血管活性物質(zhì)的異常變化可促使肝細胞受損及纖維組織增生，并加快肝硬化的發(fā)生，直接導(dǎo)致門靜脈高壓出現(xiàn)，其也是導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的物質(zhì)基礎(chǔ)[7]。ET-1是作用強大的血管收縮劑，肝硬化患者ET-1升高與肝硬化程度、腹水以及肝腎綜合征等的發(fā)生密切相關(guān)[8]。NO則屬于血管舒張劑，機體出現(xiàn)肝硬化時，全身以及內(nèi)臟血管內(nèi)NO增加，在高動力循環(huán)狀態(tài)中發(fā)揮作用。硬化的肝竇內(nèi)皮細胞內(nèi)皮素一氧化氮合成酶功能下降，NO生成降低，致使肝臟微循環(huán)障礙，血管壁張力因血管收縮增加，同時NO的含量下降，使得抗血栓和抗動脈粥樣硬化功能下降甚至喪失，這也在一定程度上增加了肝內(nèi)血管的阻力[9]。GLU有升血糖和擴血管作用，而肝硬化時肝功損害，GLU在肝臟處發(fā)生降解的過程受阻，同時GLU的A細胞增加，控制GLU分泌的關(guān)鍵性負反饋調(diào)節(jié)機制平衡紊亂，使其分泌增加[10]。因此ET-1、NO、GLU在肝硬化門脈高壓的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用，可作為評估肝硬化門脈高壓病情的重要指標(biāo)。

普萘洛爾是臨床治療門脈高壓常用的非選擇性β受體阻滯劑，可降低心肌收縮力，減緩心率，降低心排血量，從而使得肝臟血流量減少，發(fā)揮降低門脈壓的作用，但臨床上仍有30%的門脈高壓患者服用普萘洛爾后無明顯改善，因此聯(lián)合應(yīng)用中藥制劑被提出并廣泛應(yīng)用[11-12]。中醫(yī)學(xué)并無肝硬化門脈高壓的病程，其認為“肝藏血，主疏泄”也是從另一方面說明了肝臟微循環(huán)的重要性和肝臟陰血作為物質(zhì)基礎(chǔ)的重要作用。肝竇能暫時性存儲血液，利于血液和肝細胞之間的能量及物質(zhì)交換，也是中醫(yī)學(xué)上“肝絡(luò)”的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[13]。肝硬化發(fā)生時肝竇四周的膠原纖維大量聚集以及肝竇毛細血管化對肝臟的調(diào)節(jié)氣血、互滲津液作用產(chǎn)生直接影響，致使脈絡(luò)失養(yǎng)、氣滯血瘀、津凝痰結(jié)而成；而門脈高壓則是痰濁不化，痰毒瘀結(jié)于肝絡(luò)，脾失健運，肝體失濡而成[14]。對肝硬化門脈高壓的治療應(yīng)以健脾益腎、滋陰護肝為主，同時解毒、活血、化痰。柔肝化纖顆粒在臨床門脈高壓的治療中應(yīng)用較廣，其中黃芪、薏苡仁具有益氣健脾的功效；黃精、枸杞、黑棗主要發(fā)揮補腎柔肝的作用；鱉甲、生牡蠣、土鱉蟲活血化瘀，軟堅散結(jié)；澤蘭通肝脾血脈，活血、養(yǎng)血且不傷正、不生膩，藥力橫向運行，對西醫(yī)“門靜脈循環(huán)障礙”有顯著的通達作用；杏仁、橘紅則具有通調(diào)三焦的作用，氣行痰消；虎杖、丹皮則解毒、清熱、涼血，以去除潛伏的濕熱余邪；內(nèi)金助諸藥消積，同時化瘀、健脾、開胃[15]。諸藥共同作用，調(diào)整肝、脾、腎三個臟器的實質(zhì)性損害，主要扶正，兼顧清邪，不僅能清除化散瘀結(jié)的毒血，同時健脾、補腎、護肝，切斷生痰致瘀的源頭，治其根源。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的血流動力學(xué)、血管活性物質(zhì)檢測指標(biāo)下降幅度明顯大于對照組，這是因為普萘洛爾能夠改善肝臟微循環(huán)，降低門脈壓，柔肝化纖顆粒則能扶正、化瘀，調(diào)節(jié)氣血陰陽，改善患者的臨床癥狀，兩者共同作用取長補短，補偏救弊，對血管活性物質(zhì)的改善遠大于單獨應(yīng)用普萘洛爾，而血流動力學(xué)的改善則與血管活性物質(zhì)的下降密切相關(guān)。

綜上所述，柔肝化纖顆粒聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化門脈高壓能明顯降低患者的血流動力學(xué)指標(biāo)及血管活性物質(zhì)水平，是減少肝硬化門脈高壓并發(fā)癥發(fā)生的有效措施，臨床應(yīng)用前景廣闊。

[參考文獻]

[1]王曉艷，萬曉龍，郭曉燕，等. 阿羅洛爾、普萘洛爾和卡維地洛對肝硬化大鼠門脈高壓癥的療效比較[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，36(6)：730-734

[2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會，肝病學(xué)會分會. 病毒性肝炎防治[J]. 肝臟，2000，5(4)：257

[3]許云輝，陳華平. 彩色多普勒超聲檢測門脈血流參數(shù)對老年肝硬化門靜脈高壓的診斷價值[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22(10)：1263-1264

[4]黃蔚，賀慶紅. 彩色多普勒超聲檢測門脈血流參數(shù)對老年肝硬化門靜脈高壓癥的診斷價值[J]. 南通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，32(5)：405-407

[5]De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension：Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension[J]. J Hepatol，2010，53(4)：762-768

[6]王振常，黃晶晶，夏蘭，等. 柔肝化纖顆粒聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化門脈高壓患者血流動力學(xué)的影響[J]. 時珍國醫(yī)國藥，2013，12(3)：726-727

[7]袁淵，王陸軍，薛博瑜，等. 加味瓜蔞散對肝硬化門靜脈高壓癥患者血管內(nèi)皮生長因子及血流動力學(xué)的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥，2012，21(5)：698-699

[8]吳雙. 乙肝后肝硬化失代償期患者血漿內(nèi)皮素-1與門脈高壓癥、Child-Pugh分級的關(guān)系[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23(13)：115-116

[9]林勝文，施維群. 彩色多普勒超聲評估消臌臍透貼劑對肝硬化門脈高壓患者門脈血流動力學(xué)的影響[J]. 中國中醫(yī)藥科技，2011，18(3)：226-227

[10] 王振常，黃晶晶，黃瑞華，等. 肝硬化門脈高壓患者血流動力學(xué)及血管活性物質(zhì)與肝功能的相關(guān)性研究[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2013，41(4)：481-483

[11] 李軼西，時昭紅. 復(fù)方丹參滴丸與普萘洛爾聯(lián)用預(yù)防肝硬化門脈高壓致食管靜脈曲張破裂出血療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，12(5)：316-318

[12] 蔣勁松，文彬. 復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化門脈高壓患者血流動力學(xué)的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(6)：640-641

[13] 陸雪萍，王振常，黃晶晶，等. 柔肝化纖顆粒聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(22)：88-90

[14] 黃鴻娜，黃晶晶，王振常，等. 恩替卡韋聯(lián)合柔肝化纖顆粒治療慢性乙型肝炎肝衰竭的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(33)：3700-3703

[15] 覃偉華，王振常，黃晶晶，等. 柔肝化纖顆粒聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎纖維化的臨床效果及安全性評價[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(11)：1532-1534

[作者簡介]陳治莉，女，醫(yī)師，研究方向為肝臟疾病的診治。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.006

[中圖分類號]R657.31

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)21-2300-03

[收稿日期]2015-12-17

Effects of Rougan Huaxian granule combined with propranolol on hemodynamic in liver cirrhosis patients with portal hypertension

CHEN Zhili, DENG Yang

(Public Health Clinical Center of Chengdu, Chengdu 610061, Sichuan, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of Ruangan Huaxian granule (RHG) combined with propranolol on hemodynamics in liver cirrhosis patients with portal hypertension. Methods 90 cases of liver cirrhosis patients with portal hypertension were divided into control group and observation group, 45 cases in each groups, the patients were treated with propranolol in the control group, and propranolol combined with RHG in the observation group, the course of treatment was 8 weeks. The indexes of hemodynamics and the levels of serum endothelin-1 (ET-1), nitric oxide (NO) and glucagon (GLU) were observed before and after treatment in the two groups. Results After treatment, the hemodynamic parameters, and serum ET-1, NO, GLU levels were significantly decreased compared with before treatment in both groups (all P<0.05), and the improvement degree of the observation group were significantly better than those of the control group (all P<0.05). Conclusion Ruangan Huaxian granule combined with propranolol in the treatment of liver cirrhosis patients with portal hypertension can effectively improve hemodynamics parameters, and serum ET-1, NO and GLU levels, it can be popularized in clinical application.

Key words:Rougan Huaxian granule; propranolol; portal hypertension; hemodynamics; endothelin-1