孟繁超，侯　杰，雷玉琳，鄭秀云

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TransPRK與Epi-LASIK術(shù)后角膜上皮重塑的對(duì)比研究

孟繁超，侯杰，雷玉琳，鄭秀云

Department of Ametropia Correction Center, Jinan Mingshui Eye Hospital, Zhangqiu 250200, Shandong Province, China

Correspondence to:Jie Hou. Department of Ametropia Correction Center, Jinan Mingshui Eye Hospital, Zhangqiu 250200, Shandong Province, China. Houjie716@sina.com

Received：2016-03-33Accepted：2016-07-07

?AIM: To compare the changes in epithelial thickness profile following TransPRK and Epi-LASIK for myopia.

?METHODS: In this prospective non-randomized controlled study, 76 right eyes of 76 myopic patients with the spherical equivalent refraction -1.25 to -6.00D were included under the informed consent. The eyes were divided into TransPRK group for 43 eyes and Epi-LASIK group for 33 eyes. Epithelial thickness was measured using spectral-domain optical coherence tomography at different corneal zones (central, 2mm; paracentral, 2-5mm; and mid-peripheral, 5-6mm) preoperatively and at 1, 3, and 6mo postoperatively. The results were compared between the two groups.

?RESULTS: The epithelium were thicker at 3 and 6mo after surgery compared to preoperative measurements in the two groups (allP<0.05). In TransPRK group, the epithelial thickness at 3 and 6mo demonstrated a negative meniscus-like lenticular pattern with lesser thickening centrally and progressively great thickening centrifugally (F3mo=-2.687，P=0.027；F6mo=-2.908，P=0.000). No statistically significant change was detected among the three zones in Epi-LASIK group (F=1.365,P=0.237). The epithelial thickness was thicker in the TransPRK group compared to the Epi-LASIK group mid-peripherally (P<0.05) .

?CONCLUSION: Significant epithelial thickening was observed after TransPRK and Epi-LASIK. It was showed a lenticular change with more thickening mid-peripherally after TransPRK than Epi-LASIK. Wound healing and inflammation may account for differences in the effect on epithelial thickness change by both surgeries.

Citation:Meng FC, Hou J, Lei YL,etal. Comparison study of corneal epithelial remodeling after TransPRK and Epi-LASIK for myopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1519-1521

摘要

目的：對(duì)比觀察TransPRK與Epi-LASIK手術(shù)治療近視術(shù)后角膜不同區(qū)域上皮厚度的變化。

方法：前瞻性對(duì)照研究。選擇行表層切削手術(shù)的近視及近視散光患者76例76眼，其中納入TransPRK組43例43眼，Epi-LASIK組33例33眼，術(shù)前等效球鏡度-1.25～-6.00D。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6mo應(yīng)用傅立葉域眼前節(jié)OCT對(duì)患者角膜0～2、2～5、5～6mm的角膜上皮厚度進(jìn)行測(cè)量，研究?jī)山M患者術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮厚度的變化規(guī)律。

結(jié)果：兩組患者術(shù)后3mo與6mo角膜各區(qū)域上皮厚度均較術(shù)前增厚，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TransPRK組上皮厚度的增厚表現(xiàn)為越接近光學(xué)區(qū)周邊增厚越顯著的特點(diǎn)(F3mo=-2.687，P=0.027；F6mo=-2.908，P=0.000)，Epi-LASIK組各區(qū)域之間增厚的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.365，P=0.237)。兩組患者僅在光學(xué)區(qū)周邊5～6mm上皮厚度變化的差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：TransPRK與Epi-LASIK兩種表層手術(shù)后角膜上皮均發(fā)生重塑效應(yīng)，表現(xiàn)為上皮厚度的增厚；TransPRK術(shù)后角膜上皮增厚在光學(xué)區(qū)周邊較Epi-LASIK手術(shù)顯著，且符合越接近周邊增厚越顯著的特點(diǎn)，可能與其愈合反應(yīng)有關(guān)。

關(guān)鍵詞：近視；準(zhǔn)分子激光；全激光；屈光性角膜切削術(shù)；角膜上皮

引用：孟繁超，侯杰，雷玉琳，等.TransPRK與Epi-LASIK術(shù)后角膜上皮重塑的對(duì)比研究.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1519-1521

0引言

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后角膜上皮會(huì)發(fā)生重塑效應(yīng)，這種效應(yīng)可能會(huì)影響術(shù)后效果的穩(wěn)定性，因此得到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注[1-2]。目前大部分的研究均指出術(shù)后角膜上皮厚度會(huì)出現(xiàn)不同程度的增厚，而且并非是均勻增厚的，中央與周邊上皮增厚不一致[2-4]。不同的研究得出的結(jié)論不同，可能與使用的檢查設(shè)備、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)方式以及切削模式等諸多因素有關(guān)。這種不均一的上皮厚度變化是角膜屈光手術(shù)后上皮重塑的一種獨(dú)特的方式。

指標(biāo)TransPRK組(n=43)Epi-LASIK組(n=33)tP年齡(歲)22.67±3.5722.56±3.82-0.0300.976等效球鏡度(D)-3.89±1.29-4.00±1.370.4900.626角膜中央厚度(μm)489.11±38.53485.39±21.800.3880.700角膜上皮厚度(μm)0～2mm52.37±3.4252.91±3.14-2.0450.1182～5mm52.50±3.0753.10±2.83-1.9550.1555～6mm52.27±2.6852.97±2.69-1.3940.168

目前的研究均集中在某一種手術(shù)方式，相關(guān)對(duì)比性研究特別是表層手術(shù)的研究較少。本文通過(guò)前瞻性的研究，使用傅立葉眼前節(jié)OCT將TransPRK與Epi-LASIK手術(shù)后角膜光學(xué)區(qū)不同區(qū)域上皮厚度的變化進(jìn)行了比較。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2015-07/08在我院擬行表層激光矯正術(shù)的近視及近視散光患者76例，每例患者均選右眼納入研究(76眼)，其中男48例48眼，女28例28眼，年齡18～37(平均22.54±4.91)歲；球鏡度-0.25～-5.75(平均-3.31±1.29)D；柱鏡度0～-3.00(平均-0.6±0.65)D；等效球鏡度-1.25～-6.00(平均-3.88±1.24)D；角膜中央厚度460～595(平均490.82±33.72)μm。根據(jù)患者個(gè)人意愿，最終選擇TransPRK手術(shù)的患者43例43眼，選擇Epi-LASIK手術(shù)的患者33例33眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲；(2)角膜形態(tài)正常，上皮光滑，角膜透明無(wú)云翳或斑翳；(3)屈光度≤-6.00D，屈光度穩(wěn)定2a以上；(4)軟性角膜接觸鏡者摘除時(shí)間2wk以上，硬性角膜接觸鏡摘除時(shí)間1mo以上者。所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1檢查方法術(shù)前常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、眼壓測(cè)量及Pentacam角膜地形圖等。角膜厚度及角膜上皮厚度應(yīng)用傅立葉域眼前節(jié)OCT系統(tǒng)(RTVue，美國(guó)OPtovue公司，軟件版本6.1 1.0.12)進(jìn)行測(cè)量。檢查后OCT內(nèi)置的軟件會(huì)自動(dòng)處理掃描結(jié)果并顯示出角膜17個(gè)區(qū)域的厚度及上皮厚度：(1)角膜中央2mm直徑范圍；(2)2～5mm范圍上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、下方、鼻下方、鼻側(cè)以及鼻上方等八個(gè)區(qū)域；(3)5～6mm范圍八個(gè)區(qū)域。每只眼測(cè)量3次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2～5mm及5～6mm區(qū)域的平均上皮厚度由八個(gè)區(qū)域求和取平均值進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)，使用750Hz的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光儀(德國(guó)Schwind公司)進(jìn)行激光切削。TransPRK手術(shù)方法：患者術(shù)眼常規(guī)鋪巾，愛(ài)爾凱因滴眼液點(diǎn)眼行表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，三角海綿擦干角膜，使用ORK.CAM軟件中的TransPRK切削模式，一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削，角膜上皮的切削直徑與光學(xué)切削區(qū)直徑相同，根據(jù)屈光度及瞳孔大小光學(xué)區(qū)設(shè)置為6.3～7.1mm，過(guò)渡區(qū)由設(shè)備軟件根據(jù)屈光度及光學(xué)區(qū)大小自動(dòng)計(jì)算。Epi-LASIK手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備同TransPRK，使用Moria微型角膜上皮刀(法國(guó)Moria公司)制作上皮瓣，制作完成后去除上皮瓣，使用阿瑪仕準(zhǔn)分子激光的消像差模式進(jìn)行激光切削，光學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)同TransPRK。兩組患者術(shù)眼切削完畢后使用平衡鹽溶液沖洗，配戴軟性角膜接觸鏡。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)畢即刻妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，每10min 1次，共6次。術(shù)后角膜上皮愈合前給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)5g/L左氧氟沙星滴眼液和1g/L普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼每日各4次，給予維生素C口服，每日1000mg，角膜上皮愈合后取出角膜接觸鏡，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1g/L氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，每日4次，逐月遞減至停藥。隨訪時(shí)間為術(shù)前和術(shù)后1、3、6mo。

2結(jié)果

在術(shù)后隨訪的過(guò)程中，TransPRK組有3眼失訪(7%)，其中2眼在術(shù)后6mo失訪，1眼在3mo時(shí)失訪；Epi-LASIK組有1眼在術(shù)后3mo時(shí)失訪(3%)，術(shù)前基本情況見(jiàn)表1，兩組患者術(shù)前數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.1術(shù)前角膜上皮厚度的分布特點(diǎn)術(shù)前76眼角膜0～2mm、2～5mm及5～6mm的上皮厚度分別為53.03±3.39、53.07±3.04、52.63±2.70μm，三個(gè)區(qū)域角膜上皮厚度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.158，P>0.05)。將2～5mm及5～6mm相應(yīng)方位的數(shù)據(jù)相加取平均值，比較角膜上、下方及鼻、顳側(cè)區(qū)域的上皮厚度，角膜上方的上皮厚度明顯比下方偏薄，鼻側(cè)明顯比顳側(cè)偏薄(P<0.01)。

2.2術(shù)后各組角膜上皮厚度較術(shù)前的變化兩組患者術(shù)后角膜上皮厚度與術(shù)前比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(TransPRK組：F=58.797，P<0.01；Epi-LASIK組：F=39.151，P<0.01)。至術(shù)后1mo，兩組患者角膜各區(qū)域的上皮厚度較術(shù)前略變薄，但差異比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)后3mo及術(shù)后6mo兩組角膜各區(qū)域的上皮厚度均較術(shù)前增厚，且增厚有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表2)。TransPRK組在術(shù)后3mo和6mo上皮厚度的增厚表現(xiàn)為越接近光學(xué)區(qū)周邊增厚越顯著的特點(diǎn)(F3mo=-2.687，P=0.027；F6mo=-2.908，P=0.000)，Epi-LASIK組各區(qū)域之間增厚的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.365，P=0.237)。

2.3兩組患者角膜上皮厚度增厚的比較分析兩組患者之間進(jìn)行比較，在角膜0～2mm及2～5mm的上皮增厚差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(F0～2mm=0.308，P=0.581；F2～5mm=1.219，P=0.274)，但是在光學(xué)區(qū)周邊5～6mm的差異比

表2　各組患者術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮厚度與術(shù)前的比較　±s，μm)

注：aP<0.05，bP<0.01vs術(shù)前。

表3　術(shù)后3mo與6mo兩組患者角膜上皮厚度與術(shù)前差值的比較　±s，μm)

較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F5～6mm=16.848，P=0.000)，各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較見(jiàn)表3。

3討論

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)通過(guò)切削一定的角膜組織達(dá)到矯正近視的效果，研究證實(shí)術(shù)后角膜上皮可以通過(guò)改變其厚度來(lái)平復(fù)角膜表面的不規(guī)則，嘗試重建一個(gè)光滑、對(duì)稱(chēng)的光學(xué)表面，主要表現(xiàn)為上皮厚度的增生與增厚，并推測(cè)近視激光術(shù)后角膜表面變平這種輪廓的變化可能是刺激上皮增厚的主要原因[5-6]。RTVue眼前節(jié)OCT是定量分析眼前節(jié)參數(shù)的一種新技術(shù)，能精確測(cè)量角膜及其上皮厚度，具有非接觸非侵入性、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，Li等[7]研究指出測(cè)量角膜上皮厚度具有較好的可重復(fù)性及精確性。

本研究結(jié)果顯示，TransPRK及Epi-LASIK兩種表層手術(shù)上皮愈合后，角膜上皮厚度均發(fā)生不同程度的變化，中央角膜上皮會(huì)經(jīng)歷先變薄再逐漸增厚的過(guò)程，這與Rocha等[2]和Ivarsen等[6]研究類(lèi)似。分析與術(shù)后短期角膜神經(jīng)的切斷有關(guān)，神經(jīng)切斷后角膜知覺(jué)會(huì)出現(xiàn)短暫性下降，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)成分減少，導(dǎo)致角膜上皮厚度的變薄。角膜神經(jīng)的修復(fù)一般在術(shù)后3mo開(kāi)始活躍[8]，我們的研究顯示在術(shù)后3mo開(kāi)始出現(xiàn)上皮的明顯增厚，進(jìn)一步證實(shí)角膜神經(jīng)的再生可能在上皮重塑中扮演了一個(gè)重要的角色。

人眼角膜上皮厚度的變化并非是均勻分布的，此前Simon等[9]和侯杰等[10]研究顯示角膜上皮并非是一層均勻分布的角膜組織，角膜表面屈光力以及散光軸向的不同便歸因于角膜上皮厚度分布的變化，角膜各個(gè)區(qū)域的上皮厚度存在差異，本研究結(jié)論與其觀點(diǎn)相似。而準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后上皮厚度的分布也存在不同，Reinstein等[3]使用高頻超聲測(cè)厚儀研究了LASIK術(shù)后上皮厚度變化的分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)角膜中央上皮增厚最顯著，周邊增厚明顯較少。而Kanellopoulos等[4]和Chen等[1]使用前節(jié)OCT分別觀察LASIK和PRK術(shù)后上皮變化，發(fā)現(xiàn)旁中央角膜上皮增厚較中央略厚。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)TransPRK組在術(shù)后3mo和6mo時(shí)上皮的增厚均符合越接近光學(xué)區(qū)周邊增厚越顯著的特點(diǎn)，在6mo時(shí)光學(xué)區(qū)周邊比中央上皮厚度增厚約2.8μm，這比Chen等[1]研究偏少，可能與手術(shù)設(shè)備及手術(shù)切削方式及其在術(shù)中使用絲裂霉素等因素有關(guān)。而在Epi-LASIK組，三個(gè)區(qū)域在術(shù)后的增厚程度呈現(xiàn)均一化的特點(diǎn)。

針對(duì)兩組患者術(shù)后這種不同的上皮變化方式進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)僅在5～6mm區(qū)域的增厚有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因：TransPRK使用激光直接去除上皮組織，頻率及能量較高，去除上皮的范圍與切削區(qū)一致，術(shù)后可見(jiàn)光學(xué)區(qū)周邊的上皮較為粗糙，且有松解狀態(tài)，這在一定程度上可能誘發(fā)了術(shù)后更強(qiáng)烈的愈合反應(yīng)，而EPI使用上皮刀去除的是完整的上皮，去除范圍大于光學(xué)區(qū)，周邊區(qū)域表面光滑，為上皮重塑提供了光滑的表面，因此上皮重塑反應(yīng)輕。但是確切的原因還有待我們進(jìn)行更嚴(yán)格的對(duì)照，進(jìn)行更深入的研究。

總之，人眼角膜上皮厚度呈現(xiàn)非均一性的分布，表層手術(shù)后3mo開(kāi)始出現(xiàn)上皮增厚，TransPRK術(shù)后上皮增厚的分布與Epi-LASIK手術(shù)不同，表現(xiàn)為光學(xué)區(qū)周邊增厚更顯著，這種特點(diǎn)可能與激光切削引起的愈合反應(yīng)有關(guān)，而這種上皮厚度的變化是否會(huì)影響術(shù)后屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性及角膜形態(tài)的變化，尚需要進(jìn)一步的臨床觀察進(jìn)行驗(yàn)證。

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10侯杰，雷玉琳，鄭秀云.近視眼角膜上皮厚度分布特點(diǎn)及其與角膜生物力學(xué)性能的關(guān)系.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志 2014;16(5)：291-296

作者單位：(250200)中國(guó)山東省章丘市，濟(jì)南市明水眼科醫(yī)院屈光不正矯治專(zhuān)科

作者簡(jiǎn)介：孟繁超，主治醫(yī)師，研究方向：視光學(xué)、眼底病。

通訊作者：侯杰，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：角膜屈光手術(shù)與視光學(xué).houjie716@sina.com

收稿日期：2016-03-33 修回日期： 2016-07-07

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.30

?KEYWORDS:myoipa; excimer laser; full laser; photorefractive keratectomy; corneal epithelium

Comparison study of corneal epithelial remodeling after TransPRK and Epi-LASIK for myopia

Fan-Chao Meng, Jie Hou, Yu-Lin Lei, Xiu-Yun Zheng

Abstract