許小蘭，蔡蘇博，周龍芳，姚珂珺，黃小雨，王　平，張　虹，李貴剛

?

·臨床報告·

角膜板栗刺異物傷15例的臨床觀察

許小蘭1，蔡蘇博2，周龍芳2，姚珂珺2，黃小雨2，王平2，張虹2，李貴剛2

1Department of Ultrasound;2Department of Ophthalmology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Correspondence to:Gui-Gang Li. Department of Ophthalmology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China. guigli@163.com

Received：2016-04-03Accepted：2016-07-10

?AIM:To investigate the effective treatment methods of corneal injury caused by chestnut thorns and the factors affecting the disease progression.

?METHODS: From Jul. 2014 to Oct. 2015, the clinical data of 15 patients(15 eyes) with corneal injury caused by chestnut thorns in Ophthalmology Inpatient Department of Wuhan Tongji Hospital was retrospective analyzed. The patients without fungal keratitis were treated with the surgery of removing chestnut thorn from cornea and antifungal drugs. For the patients complicated with fungal keratitis, besides surgery of removing chestnut thorn and antifungal drugs, anterior chamber irrigation and corneal stroma injection with fluconazole solution were given to treat the disease. If necessary, amniotic membrane transplantation or keratoplasty was also given to the patients complicated with fungal keratitis. After that, the effectiveness of those methods and the factors affecting progression were analyzed.

?RESULTS:For 11 patients without fungal keratitis, the average time between corneal injury and receiving treatment at Tongji Hospital was 1-7 (2.42±2.15)d and for 4 patients complicated with fungal keratitis, the average time was 3-30 (18.25±4.35)d. Among 15 cases, statistics suggested that the average number of chestnut thorn in patients complicated with fungal keratitis was 4.5, and all the chestnut thorn penetrated the cornea into the anterior chamber. The average number of chestnut thorn in patients without fungal keratitis was 3.5, and the proportion of chestnut thorn penetrated the cornea into the anterior chamber was 28.5%. After treatment, all patients had no new fungal keratitis or other complications. Those results indicated that the different treatments for the patients with or without fungal keratitis were all effective.

?CONCLUSION:The factors affecting the progression of cornea foreign body injury caused by chestnut thorn are the number of chestnut thorn, whether chestnut thorn penetrate the cornea into the anterior chamber, time since injury, active anti-fungal therapy. If patients complicated with fungal keratitis could be treated with antifungal agents and anterior chamber irrigation or corneal stroma injection using fluconazole solution without delay, the progress of fungal keratitis could be effectively controlled, and favorable conditions for further therapy such as amniotic membrane transplantation or keratoplasty could be provided.

Citation:Xu XL, Cai SB, Zhou LF,etal. Clinical observation of 15 cases of corneal foreign body injuries caused by chestnut thorns.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1537-1540

摘要

目的：探討目前角膜板栗刺異物傷有效治療方法及影響病情進展的因素。

方法：回顧性分析2014-07/2015-10武漢市同濟醫(yī)院眼科病房收治的角膜板栗刺異物傷患者15例15眼的臨床資料，入院時未并發(fā)真菌性角膜炎的患者在剔除角膜板栗刺異物的同時均積極給予以那他霉素為主的抗真菌治療，而對入院時已并發(fā)真菌性角膜炎的患者予以氟康唑溶液前房沖洗和角膜基質(zhì)層注藥，必要時予以羊膜移植術或角膜移植術，總結(jié)上述治療方法的有效性及影響病情進展的因素。

結(jié)果：入院時未并發(fā)角膜潰瘍病例11例，入院時平均病程為1～7(2.42±2.15)d，入院時已并發(fā)真菌性角膜潰瘍病例4例，入院時病程為3～30(18.25±4.35)d。其中并發(fā)角膜潰瘍病例板栗刺數(shù)量平均為4.5根，并均有板栗刺穿透角膜進入前房；未發(fā)生角膜潰瘍病例板栗刺數(shù)量平均為3.5根，而只有28.5%病例有板栗刺穿透角膜進入前房。經(jīng)抗真菌治療和相應手術治療后，所有病例均被判定為治療有效。

結(jié)論：影響角膜板栗刺異物傷病情進展的因素可能有板栗刺的數(shù)量、板栗刺是否穿透角膜進入前房、就診時病程的長短、是否積極進行抗真菌治療等。對已并發(fā)真菌性角膜炎的病例積極予以抗真菌藥物能有效控制真菌性角膜炎的進展，為進一步行羊膜移植或角膜移植術創(chuàng)造有利條件。

關鍵詞：板栗刺;真菌性角膜炎;療效觀察

引用：許小蘭，蔡蘇博，周龍芳，等.角膜板栗刺異物傷15例的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(8):1537-1540

0引言

板栗為我國的特色堅果之一，每年進入采摘期，板栗的栗苞從樹上掉落容易扎傷摘果或樹下玩耍的人，其楔狀的栗刺硬而尖銳，容易穿入角膜造成角膜異物傷，而且板栗刺屬于植物性異物，在眼內(nèi)滯留可能出現(xiàn)如真菌性角膜潰瘍等嚴重并發(fā)癥[1]。目前已有較多關于板栗刺所致角膜外傷的研究報道，大部分為基層醫(yī)院對初步治療方法的探討。隨著技術的進步，更多的技術可以用于這類病例的診斷和療效觀察中，如利用前段OCT輔助判斷板栗刺扎入角膜的位置和深度等。本研究回顧性觀察了我院2014-07/2015-10板栗刺所致角膜損傷病例15例，應用了前段OCT及前段照相等技術對疾病進行診斷和療效觀察，探討目前角膜板栗刺異物傷有效的治療方法及影響病情進展的因素。

1對象和方法

1.1對象收集我院2014-07/2015-10就診的因板栗刺所致角膜異物傷患者15例15眼，均為單眼受傷，右眼受傷14例，左眼受傷1例。其中男11例，女4例，年齡3～72(46±19)歲，入院時病程1～30d。所有患者均有明確的板栗刺扎傷史，其中11例為我院首診，4例為外院治療后效果欠佳轉(zhuǎn)診病例。入院后所有患者行前節(jié)OCT、眼前段照相、高度懷疑并發(fā)真菌性角膜潰瘍者行角膜潰瘍處組織涂片找菌絲，真菌培養(yǎng)等檢查。

1.2方法

1.2.1 未并發(fā)角膜潰瘍者的治療(1)手術治療：所有患者入院后均急診予以顯微鏡下角膜異物剔除術，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點患眼3次麻醉，3g/L諾氟沙星眼水沖洗結(jié)膜囊，0.5g/L碘伏溶液沖洗結(jié)膜囊后生理鹽水沖洗干凈，淺層異物用1mL注射器針頭挑出，深層異物剔除后若有房水滲漏則行清創(chuàng)縫合。(2)藥物治療：術前及術后均給予50g/L那他霉素滴眼液或2g/L氟康唑滴眼液，0.1mL qid點于患眼。病程大于3d者同時給予氟康唑膠囊口服0.1g qd。除予以抗真菌類眼藥水外同時予以1g/L普拉洛芬滴眼液抗炎，5g/L左氧氟沙星滴眼液預防細菌感染，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠促進角膜上皮修復。

1.2.2并發(fā)角膜潰瘍者的治療(1)手術治療：入院后急診予以顯微鏡下角膜異物剔除+角膜潰瘍清創(chuàng)+前房沖洗術，麻醉沖洗同上，殘余異物用1mL注射器針頭挑出，用板層刀去除潰瘍表面部分上皮和基質(zhì)后用10g/L碘伏燒灼潰瘍1min，去除的潰瘍面物質(zhì)取材送真菌培養(yǎng)，并行涂片顯微鏡檢找菌絲。15°穿刺刀于3∶00或9∶00角膜緣處穿刺后用2g/L氟康唑溶液沖洗前房，直至前房中的膿液全部沖出，沖出的膿液送真菌培養(yǎng)。前房積膿較明顯的病例予以角膜基質(zhì)層注藥，2g/L氟康唑溶液用帶30G針頭的1mL注射器注入距潰瘍周圍約1.5mm的正常角膜處，注射時避開瞳孔區(qū)，針頭與角膜面成15°，深度不超過2/3角膜厚度，避免穿透后彈力層，注射后可見進針處周圍角膜基質(zhì)水化作用而變白，一般圍繞潰瘍灶注射4～5個點，每個注射點約0.02mL[2]。術后結(jié)合抗真菌治療1wk后潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)、前房積膿明顯者予以角膜清創(chuàng)+羊膜移植術或者直接行穿透性角膜移植術。(2)藥物治療：術前及術后均給予50g/L那他霉素滴眼液或2g/L氟康唑滴眼液，0.1mL qid點于患眼。病程大于3d者同時給予氟康唑膠囊口服0.1g qd。除予以抗真菌類眼藥水外同時予以1g/L普拉洛芬滴眼液抗炎，5g/L左氧氟沙星滴眼液預防細菌感染，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠促進角膜上皮修復。

2結(jié)果

入院時未并發(fā)角膜潰瘍病例11例，入院時平均病程為1～7(2.42±2.15)d，入院時已并發(fā)真菌性角膜潰瘍病例4例，入院時病程為3～30(18.25±4.35)d。并發(fā)角膜潰瘍病例板栗刺數(shù)量平均為4.5根，并均有板栗刺穿透角膜進入前房，未發(fā)生角膜潰瘍病例板栗刺數(shù)量平均為3.5根，而只有28.5%病例有板栗刺穿透角膜進入前房。11例未并發(fā)角膜潰瘍患者經(jīng)治療未再出現(xiàn)角膜潰瘍等嚴重并發(fā)癥，剔除異物處角膜遺留角膜云翳或白斑。4例入院時已并發(fā)角膜潰瘍者經(jīng)手術及藥物治療后2例自覺癥狀減輕，角膜潰瘍明顯縮小，前房積膿消失，可判斷為治療有效[3-4]。2例癥狀未減輕，角膜潰瘍未縮小，前房積膿復發(fā)，1例改為角膜清創(chuàng)+羊膜移植術，1例改為穿透性角膜移植術后感染控制，隨訪1mo未見復發(fā)，此2例病例治療前后角膜情況對比見圖1,2。病例1，男，62歲，因右眼板栗刺扎傷1mo入院，入院時診斷右眼角膜潰瘍,入院時潰瘍處角膜組織刮片顯微鏡檢找到菌絲，行角膜清創(chuàng)+氟康唑前房沖洗+角膜基質(zhì)層注藥術，給予那他霉素+氟康唑局部點眼等抗真菌治療，1wk后潰瘍面無明顯好轉(zhuǎn)，遂行角膜清創(chuàng)+羊膜移植術，將潰瘍局部清創(chuàng)后填入數(shù)層羊膜后縫合，OCT顯示角膜水腫好轉(zhuǎn),潰瘍逐漸愈合。病例2，女，52歲，因右眼被板栗刺扎傷1mo入院，入院時已出現(xiàn)角膜潰瘍、前房積膿。行那他霉素+氟康唑為主的抗真菌治療后潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)，角膜刮片真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為鐮刀菌感染，加用兩性霉素B滴眼液，并行氟康唑前房沖洗+角膜基質(zhì)注藥兩次后潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)，遂行穿透性角膜移植術，術后未出現(xiàn)排斥反應及真菌性感染復發(fā)等并發(fā)癥。4例中1例潰瘍面刮取物涂片鏡檢檢出菌絲，1例真菌培養(yǎng)結(jié)果為鐮刀菌感染，另外2例未培養(yǎng)出真菌。

3討論

板栗刺尖硬而銳，易碎易斷，常穿入角膜而滯留角膜或部分突入前房，造成角膜異物傷甚至外傷性白內(nèi)障、角膜潰瘍、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。從本研究結(jié)果觀察到，影響板栗刺異物傷病情嚴重程度的因素主要有：扎傷角膜板栗刺數(shù)量的多少，板栗刺是否進入前房，就醫(yī)時病程的長短，以及是否及時合理地使用抗真菌藥物。若扎傷角膜的板栗刺數(shù)量較多，行角膜異物剔除術時若操作不仔細很容易出現(xiàn)異物殘留，而植物性異物是導致眼部真菌感染的重要原因之一，有研究發(fā)現(xiàn)長江中下游地區(qū)真菌性角膜炎中發(fā)現(xiàn)植物性外傷史高達46.2%[1]。板栗刺上常存在多種真菌[5]，板栗刺進入前房則容易將板栗刺上攜帶的真菌帶入深部眼組織，而抗真菌藥物由于受角膜上皮的屏障作用，難以作用于前房，所以更容易出現(xiàn)真菌感染。我國受板栗刺角膜異物傷者多為收獲板栗的農(nóng)民，農(nóng)忙季節(jié)工作緊張，可能被扎傷的范圍不大，未引起明顯的疼痛或影響視力時，常無暇顧及這種他們認為的較小傷害，或者因當?shù)蒯t(yī)療條件簡易而漏診或得不到系統(tǒng)而及時的治療，而就診時病程的長短直接影響了疾病的嚴重程度，因此及時就醫(yī)并得到系統(tǒng)而有效的抗真菌治療是此類眼角膜傷治療的關鍵之一。

真菌性角膜潰瘍是一種致盲率極高的感染性角膜病變，藥物治療是一種有效的方法。板栗刺所致的角膜外傷由于是植物傷，感染真菌的可能性較大，本研究中4例合并角膜潰瘍病例臨床診斷真菌性角膜潰瘍，其中只有2例經(jīng)實驗室檢查確診真菌感染，另2例未找到直接證據(jù)。2例自覺癥狀減輕，角膜潰瘍明顯縮小，前房積膿消失，2例癥狀未減輕，角膜潰瘍未縮小，前房積膿復發(fā)，1例改為角膜清創(chuàng)+羊膜移植術，1例改為穿透性角膜移植術后感染控制，隨訪1mo未見復發(fā)。據(jù)王雪睿等的研究發(fā)現(xiàn)，真菌性角膜潰瘍真菌培養(yǎng)檢測的陽性率為68.25%，KOH涂片法陽性檢出率為61.11%。所以對此類植物外傷在高度懷疑可能有真菌感染時即可及時使用抗真菌藥物，不一定非要找到真菌感染的證據(jù)，因為真菌培養(yǎng)的時間較長，陽性率也并不高，而往往能培養(yǎng)出真菌的病例都屬于感染已較嚴重，如果等培養(yǎng)結(jié)果顯示真菌感染才開始使用抗真菌治療往往效果欠佳。臨床上常用圖1病例1，男，62歲，因右眼板栗刺扎傷1mo入院，入院時診斷右眼角膜潰瘍A,C:入院時；B,D:術后1wk。

的抗真菌藥物為以兩性霉素B和那他霉素為主的多烯類藥物及以氟康唑為主的三唑類藥物，這三種藥局部及全身聯(lián)合治療對潰瘍面積小、浸潤深度淺者效果好，而且復發(fā)率低[6]。其中，那他霉素由于角膜上皮的屏障作用在角膜的穿透性不佳，作用位置比較表淺，對于板栗刺異物傷較表淺的病例可用此藥。而氟康唑水溶性好，穿透性較強，故對于板栗刺異物傷較深層的病例應加用此藥，也可以用其行前房沖洗或者角膜基質(zhì)層注藥，可以對角膜深部感染及前房積膿有較好的療效，但它對大部分鐮刀菌屬不敏感。而兩性霉素B對鐮刀菌屬敏感，但它不溶于水，角膜穿透性差，局部刺激和細胞毒性相對較大，全身存在不良反應，近年來研究發(fā)現(xiàn)用其進行基質(zhì)注射或前房注射在治療頑固性真菌性角膜炎時有良好的效果[7-8]。所以對于用前兩種藥治療效果欠佳的病例可以嘗試兩性霉素B基質(zhì)注射或前房注射。本研究中用氟康唑行前房沖洗和角膜基質(zhì)層注藥后均取得明顯效果，所以未再使用副作用相對較大的兩性霉素B。

對于藥物治療效果欠佳的病例本研究中嘗試了行羊膜移植術或角膜移植術，均取得了較好的治療效果。目前羊膜組織已越來越廣泛地用于了眼表修復的手術中[9-11]，羊膜填塞于角膜潰瘍處對于局部組織的再生提供了相當于上皮基底膜的作用，再生的角膜上皮細胞可以依附于其上生長，為潰瘍的愈合提供有利的基礎[12]。而羊膜覆蓋對角膜上皮愈合的促進作用也有利于預防真菌性角膜感染的復發(fā)[13]。同時多種蛋白酶抑制劑包含于羊膜中，能有效地避免角膜組織被免疫復合物誘導的蛋白酶溶解破壞掉[14]。近年的研究也表明角膜移植術已成為治療真菌性角膜炎的有效手段[15-16]，根據(jù)病情選擇行板層角膜移植術或者穿透性角膜移植術。板層角膜移植術較穿透性角膜移植術的術后并發(fā)癥發(fā)生率低，大部分發(fā)生在術后1wk內(nèi)，曲霉菌屬、術前經(jīng)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療以及前房積膿或內(nèi)皮斑等是其危險因素[17]。

本研究雖然對影響板栗刺異物傷病情嚴重程度的因素進行了觀察與歸納，但由于病例的特殊性及觀察時間的限制，病例數(shù)量有限，未能進行統(tǒng)計學對比分析，在今后的工作中會繼續(xù)收集相關病例進一步行相關統(tǒng)計學對比分析以得出更有統(tǒng)計學依據(jù)的結(jié)論。

圖2病例2，女，52歲，因右眼被板栗刺扎傷1mo入院，入院時已出現(xiàn)角膜潰瘍、前房積膿A,B:入院時；C：術后1wk；D: 術后1mo。

綜上所述，影響角膜板栗刺異物傷病情進展的因素可能有板栗刺的數(shù)量、板栗刺是否穿透角膜進入前房、就診時病程的長短、是否積極進行抗真菌治療等。對已并發(fā)真菌性角膜潰瘍的病例積極予以抗真菌藥物前房沖洗及角膜基質(zhì)層注藥能有效控制角膜潰瘍的進展，為進一步行羊膜移植或角膜移植術創(chuàng)造有利條件。對于藥物治療欠佳的病例，及時行羊膜移植術或角膜移植術也是治療板栗刺致角膜外傷并發(fā)角膜潰瘍的有效手段。

參考文獻

1曾慶延.長江中下游地區(qū)真菌性角膜炎發(fā)病特征及轉(zhuǎn)歸分析.國際眼科雜志2010;10(10):1947-1949

2成進魁.板栗刺刺傷所致真菌性角膜炎14例臨床分析.疑難病雜志2014;10(8):816-819

3何宏輝.真菌性角膜潰瘍的綜合治療分析.臨床眼科雜志2011;19(2):174-176

4.Hua G, Gong X. Combined application of 5% natamycin and 0.2% fluconazole for the treatment of fungal keratitis.EyeScience2013;28(2):84-87

5王海霞.板栗貯藏期致腐病原真菌種類鑒定及其侵染特性.北京農(nóng)學院學報2006;21(4):33-36

6李淑艷, 宋曙光, 王曙紅. 52例真菌性角膜潰瘍的非手術治療臨床分析.中國醫(yī)療前沿2008;3(21):18-19

7曾慶延, 蔣華, 吳尚操,等. 兩性霉素B角膜基質(zhì)和前房內(nèi)注射治療真菌性角膜腫. 眼科新進展2012;32(4):365-368

8 Gutman E, Bobovitch A, Pinski A,etal. Intracorneal injection of amphothericin B for recurrent fungal keratitis and endophthalmitis.ArchOphthalmol2006;123(12):1721-1723

9全雄, 梁海明. 新鮮羊膜移植在角膜潰瘍的臨床應用.眼科新進展2002;22(2):131-132

10姜劍, 畢宏生, 王興榮,等. 中淺層真菌性角膜炎治療方式選擇分析. 中國實用眼科雜志2012;30(4):455-457

11史偉云, 謝立信, 劉艷霞,等. 羊膜移植在難治性角膜潰瘍中的應用. 眼科新進展2001; 21(4):252-254

12丁亞莉. 多層羊膜移植治療角膜潰瘍穿孔. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志2004;26(2):114-115

13 Zeng B, Wang P, Xu LJ,etal. Amniotic membrane covering promotes healing of cornea epithelium and improves visual acuity after debridement for fungal keratitis.IntJOphthalmol2014;7(5):785-789

14鄭建華, 梁淑欣. 自體角膜緣干細胞移植與羊膜移植治療翼狀胬肉療效比較. 臨床軍醫(yī)雜志2007;35(3):356-357

15張浩潤, 黃旭東, 孫先勇,等. 角膜移植治療真菌性角膜炎180例臨床分析. 臨床眼科雜志2003;11(6):506-508

16周清華. 角膜移植術治療真菌性角膜炎臨床療效分析. 中國現(xiàn)代手術學雜志2008;12(4):312-315

17胡建章, 謝立信. 真菌性角膜炎板層角膜移植術后復發(fā)的臨床研究. 中華眼科雜志2008;44(2):111-115

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No. 81470606)；湖北省自然科學基金資助項目(No. 2014CFB973)

作者單位：(430030 )中國湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1超聲影像科；2眼科

作者簡介：許小蘭，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：眼部疾病超聲檢查。

通訊作者：李貴剛，博士,副教授,副主任醫(yī)師，碩士研究生導師,研究方向：角膜緣干細胞微環(huán)境. guigli@163.com

收稿日期：2016-04-03 修回日期： 2016-07-10

Foundation items:National Natural Science Foundation of China (No.81470606); Natural Science Foundation of Hubei Province (No.2014CFB973)

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.36

?KEYWORDS:chestnut thorn; fungal keratitis; observation of treatment

Clinical observation of 15 cases of corneal foreign body injuries caused by chestnut thorns

Xiao-Lan Xu1, Su-Bo Cai2, Long-Fang Zhou2, Ke-Jun Yao2, Xiao-Yu Huang2, Ping Wang2, Hong Zhang2, Gui-Gang Li2

Abstract