李強(qiáng)山東省莒南縣人民醫(yī)院麻醉科，山東臨沂　276600

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全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理對策分析

李強(qiáng)
山東省莒南縣人民醫(yī)院麻醉科，山東臨沂276600

［摘要］目的為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，對180例全麻剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。 方法方便選取2013年7月—2015年12月在該院行全麻剖宮產(chǎn)術(shù)的180例產(chǎn)婦，統(tǒng)計(jì)并分析剖宮產(chǎn)全麻的原因、手術(shù)及麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)因素，對護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果全部產(chǎn)婦都安全分娩，沒有發(fā)生麻醉意外。新生兒窒息發(fā)生47（25.7%）例。結(jié)論要嚴(yán)密監(jiān)控并防范術(shù)中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，充分做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備，包括預(yù)先配置護(hù)理人員，充分保障患者安全，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行。

［關(guān)鍵詞］破宮產(chǎn)術(shù)；全身麻醉；風(fēng)險(xiǎn)因素；護(hù)理措施

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的主要麻醉方法，在某些條件下有必要對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，對產(chǎn)婦的全麻可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦麻醉并發(fā)癥或新生兒窒息，因此風(fēng)險(xiǎn)很大［1-2］。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到剖宮產(chǎn)術(shù)中全麻要面對的風(fēng)險(xiǎn)，在圍術(shù)期做好護(hù)理的準(zhǔn)備與配合工作。該研究方便選取2013年7月—2015年12月在該院行全麻剖宮產(chǎn)術(shù)的180例孕婦，將配合護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2013年7月—2015年12月在該院行全麻剖宮產(chǎn)術(shù)的180例孕婦，產(chǎn)婦年齡19～20歲，平均（28.3±5.6）歲，體重56～83 kg，平均（65.0±8.6）kg，孕周33～42周，平均（37.2±2.2）周，手術(shù)時間33～42 min，平均（64.0±16.3）min，從開始麻醉至患者完全清醒拔管的麻醉時間36～210 min，平均（80.3±19.2）min。全身麻醉實(shí)施原因見表1。該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書。

表1　剖宮產(chǎn)孕婦全身麻醉實(shí)施原因分析［n=180，n（%）］

1.2麻醉與手術(shù)方法

為了防止出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦禁飲2 h、禁食8 h，在急診進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均為飽胃，除了門診小手術(shù)外都要遵守這一規(guī)定。進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查、生化全套準(zhǔn)備，血小板減少產(chǎn)婦準(zhǔn)備血小板6U、紅細(xì)胞2U，重度子癇昏迷患者準(zhǔn)備2U紅細(xì)胞。左側(cè)上肢靜脈開放，同時開放重度子癇、血小板減少、心臟病產(chǎn)婦頸內(nèi)靜脈。采用指脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓心電圖進(jìn)行麻醉檢測。準(zhǔn)備包括鹽酸納洛酮 （北京華素制藥）、0.01%腎上腺素（山西振東泰盛制藥）、5%碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物，與新生兒喉鏡、吸痰管、2.5-3號氣管導(dǎo)管、新生兒復(fù)蘇專用吸引器等。產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)吸氧，鋪上消毒毛巾，醫(yī)生進(jìn)行切皮，靜推1 μg/kg瑞芬太尼 （恩華藥業(yè)）、1 mg/kg司可林（上海旭東海普藥業(yè)）與3 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥），意識消失進(jìn)行手術(shù)。百分之百氧氣面罩吸氧去氮，插入產(chǎn)婦氣管導(dǎo)管，采用麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械呼吸。

開始手術(shù)到新生兒分娩的時間為4～8 min，平均（4.6±0.7）min。分娩后進(jìn)行吸入七氟烷、靜推2 μg/kg芬太尼加深麻醉；由新生兒科醫(yī)生對新生兒狀況進(jìn)行評估。共對48例窒息新生兒進(jìn)行了復(fù)蘇，占比26.7%。產(chǎn)婦術(shù)中出血400～3 100 mL平均（860±210）mL，大出血共有12例，出血量為1 500～3 000 mL。導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血的因素包括：凝血功能障礙、宮腔胎盤植入、血小板減少所致出血、產(chǎn)后宮縮不良等等。產(chǎn)婦蘇醒開始拔管，把產(chǎn)婦送到病房交接班。轉(zhuǎn)回病房的標(biāo)準(zhǔn)如下：①心電圖無T、S-T波改變與嚴(yán)重心率失常；②脈搏與血壓穩(wěn)定時間超過30 min；③呼吸平穩(wěn)，可咳嗽與深呼吸，SaO2大于95%；④能正確回答問題，定向力恢復(fù)，意識清醒。

1.3臨床預(yù)后

該研究中所有產(chǎn)婦都平安地度過了手術(shù)，未發(fā)生任何意外。進(jìn)行了處理大出血的準(zhǔn)備，如B-lynch縫合法縫合子宮與宮腔紗條填塞，5例產(chǎn)婦經(jīng)過上述二項(xiàng)止血處理無效，后行下髂內(nèi)動脈栓塞介入術(shù)，2例行子宮全切除術(shù)。1 min新生兒窒息48例。apgar評分見表2，把新生兒送至新生兒科進(jìn)行觀察治療，apgar評分小于7分的患者送至PICU進(jìn)行治療。表3中列出了其中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。

表2　新生兒評分［n=180，n（%）］

表3　風(fēng)險(xiǎn)事件患者比例分析［n=180，n（%）］

2　討論

2.1心理護(hù)理

產(chǎn)婦通常對全麻產(chǎn)生恐懼憂慮的心理，主要是擔(dān)憂新生兒的安全。所以，在產(chǎn)婦被推進(jìn)手術(shù)室時，要仔細(xì)做好產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)工作。要讓產(chǎn)婦明白，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（包括產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、手術(shù)室的人員）完全可以保證產(chǎn)婦安全。告知產(chǎn)婦相關(guān)生產(chǎn)的專業(yè)知識，如：目前新型的全身麻醉劑產(chǎn)生麻醉作用并不通過胎盤，現(xiàn)有的分娩技術(shù)非常成熟，可使在最短的時間內(nèi)使新生兒順利出生，因此，麻藥對新生兒的影響可以忽略不計(jì)。面對重度子癇和臍帶脫垂的產(chǎn)婦，要讓其了解，在手術(shù)前胎兒可能會有宮內(nèi)缺氧，出生時可能發(fā)生窒息［3］，但是醫(yī)生與護(hù)士已經(jīng)對此做好了充分的準(zhǔn)備，可以充分保障新生兒與產(chǎn)婦的安全；對于有精神疾病產(chǎn)婦，要向產(chǎn)婦家屬了解誘發(fā)產(chǎn)婦精神障礙的因素，以避免術(shù)中對其產(chǎn)生不良語言刺激；對于包括皮膚消毒、留置導(dǎo)尿、靜脈穿刺等會帶來刺激的操作，必要時可在產(chǎn)婦家屬的陪伴下進(jìn)行。總之，要考慮多種術(shù)前因素，對產(chǎn)婦做好思想工作，爭取得到產(chǎn)婦最大程度配合，保證手術(shù)一次成功。結(jié)果也表明，通過該研究護(hù)理人員的詳細(xì)講解，產(chǎn)科醫(yī)師熟練的手術(shù)技巧，圓滿完成了精神分裂產(chǎn)婦的靜脈穿刺與留置導(dǎo)尿。

2.2產(chǎn)前安全檢查

全身麻醉實(shí)施前，護(hù)士需要核實(shí)產(chǎn)婦是否佩戴金屬飾品、發(fā)夾及義齒，如果有則必須摘除。對于如精神分裂、意識障礙、產(chǎn)前子癇等極度不配合或意識欠清醒的產(chǎn)婦，護(hù)士要保證安全，避免出現(xiàn)導(dǎo)尿管拔出、靜脈輸液管脫出、墜床等意外發(fā)生。要安放開口器以避免意識障礙產(chǎn)婦舌頭咬傷；對于精神分裂癥產(chǎn)婦要舒適妥善固定產(chǎn)婦四肢與軀體。將心力衰竭產(chǎn)婦投稿腳低位放置，嚴(yán)格控制輸液量。如果產(chǎn)婦發(fā)生胃排空延遲或飽胃，要盡量避免進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時產(chǎn)婦出現(xiàn)返流誤吸，要把這類產(chǎn)婦做為飽胃處理。在麻醉前為其準(zhǔn)備好粗大胃管、吸引裝置。保證裝置運(yùn)轉(zhuǎn)良好，隨時待用，也可以準(zhǔn)備好第二套吸引裝置。

2.3麻醉時護(hù)理

全麻誘導(dǎo)時，產(chǎn)婦護(hù)士必須關(guān)注產(chǎn)婦可能發(fā)生返流誤吸與困難呼吸道［4-5］。由于可能存在頸部段或者肥胖等原因，產(chǎn)婦發(fā)生困難呼吸道的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般患者。產(chǎn)婦由于頸部較短、肥胖等因素，因此困難呼吸道發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般患者。該研究有18（10%）例產(chǎn)婦發(fā)生插管困難。護(hù)士要有嫻熟的呼吸道控制技術(shù)，可協(xié)助醫(yī)生實(shí)施托下頜骨、壓迫環(huán)裝軟骨等方法保持呼吸道暢通。如果發(fā)生產(chǎn)婦返流嘔吐現(xiàn)象，護(hù)士要立即進(jìn)行吸引口腔處理，產(chǎn)婦進(jìn)行頭低位放置，將頭偏向一側(cè)以保證嘔吐物順利從口腔流出，以免進(jìn)入呼吸道。該研究中對全麻誘導(dǎo)工作進(jìn)行了充分細(xì)致的準(zhǔn)備，因此未出現(xiàn)嘔吐物返流窒息現(xiàn)象。

2.4術(shù)中護(hù)理

胎兒分娩后，24 h內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量超過500 mL定義為產(chǎn)后大出血（WHO定義），大出血發(fā)生率通常為2%～3%。該研究中剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦出血量為400～3 100 mL平均（860±210）mL，大出血共有12例，發(fā)生的原因與如產(chǎn)前子癇、血小板減少等產(chǎn)婦合并癥有關(guān)。褚蘭華等［6］的研究表明，有合并癥與產(chǎn)前子癇的急癥組出血量為（609.58±398.24）mL，大出血有10例，這與該研究是一致的。全麻手術(shù)出血量顯著高于椎管內(nèi)麻醉出血量，但全麻對剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量的影響還不明確。護(hù)士要對有可能出現(xiàn)術(shù)中大出血的產(chǎn)婦做好治療準(zhǔn)備，對重度子癇患者準(zhǔn)備紅細(xì)胞，對合并血小板減少的產(chǎn)婦貯備好血小板和紅細(xì)胞。并備好宮縮藥物、宮腔填塞無菌紗條、熱鹽水等。如發(fā)生大出血則立即進(jìn)行大量輸血。術(shù)前要進(jìn)行核對血型、聯(lián)系血庫取血、加溫加壓輸血等準(zhǔn)備工作。該研究發(fā)生47（25.7%）例新生兒窒息，王新德等人的研究中也出現(xiàn)15（34.8%）例新生兒窒息，可見，新生兒窒息也是全麻剖宮產(chǎn)術(shù)需要面對并妥善解決的另外一個重要問題［7］。因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好5%碳酸氫鈉、鹽酸納洛酮、腎上腺素等急救藥物，及氣管導(dǎo)管、喉鏡、面罩、吸引裝置等新生兒急救工具和設(shè)備。及時對輻射臺進(jìn)行預(yù)熱。如出現(xiàn)新生兒窒息，應(yīng)立即召喚有新生兒復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士參與急救工作，以配合麻醉醫(yī)生有效、及時、迅速地進(jìn)行新生兒心肺復(fù)蘇。如有效且迅速進(jìn)行產(chǎn)婦與新生兒的急救就必須術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。

2.5蘇醒期的護(hù)理

產(chǎn)婦麻醉并發(fā)癥多發(fā)于全麻誘導(dǎo)劑蘇醒的階段，該研究中產(chǎn)婦蘇醒期嘔吐有9（5.0%）例，基本都是急診的飽胃產(chǎn)婦。其中包括6（3.3%）例蘇醒期躁動產(chǎn)婦，均為精神分裂癥產(chǎn)婦。8（4.4%）例蘇醒延遲產(chǎn)婦，主要是大出血產(chǎn)婦或手術(shù)時間超長的產(chǎn)婦。24 h開放麻醉蘇醒室在基層醫(yī)院較少，都在手術(shù)室進(jìn)行全麻蘇醒。因此，護(hù)士要密切配合麻醉醫(yī)生，細(xì)心觀察并迅速有效處理麻醉并發(fā)癥。相關(guān)措施包括：①蘇醒延遲產(chǎn)婦：關(guān)注水電解質(zhì)平衡，做好保暖；②精神分裂癥產(chǎn)婦：舒適、妥善進(jìn)行固定軀體，避免發(fā)生不良刺激，保持環(huán)境安靜與導(dǎo)尿管通暢，進(jìn)行有效陣痛；③急診飽胃產(chǎn)婦：吸引裝置要有效、待用，注意腹脹、惡心、頻繁吞咽等動作，這些都是嘔吐前的癥狀［8-10］。總之，對于術(shù)中出現(xiàn)的異常情況與特殊病種產(chǎn)婦，護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)控，及時充分應(yīng)對蘇醒后出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥，使產(chǎn)婦順利度過全麻蘇醒期。

綜上所述，該研究對在該院進(jìn)行全麻的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了全面分析，介紹了，麻醉劑手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果表明，要嚴(yán)密監(jiān)控并防范術(shù)中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，充分做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備，包括預(yù)先配置護(hù)理人員，充分保障患者安全，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行。

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［中圖分類號］R473

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0159-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.159

收稿日期：（2016-03-27）

［作者簡介］李強(qiáng)（1983-），男，山東莒南人，本科，主管護(hù)士，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作。

Measures of General Anesthesia for Caesarean Section Care

LI Qiang
The Department of Anesthesiology，The People's Hospital of Junan，Linyi，Shandong Province，276600 China

［Abstract］Objective To guide the clinical nursing，nursing experience in 180 cases of anesthesia for caesarean section maternal summarized.Methods July 2013 to December 2015 in our hospital 180 cases of maternal general anesthesia，cesarean section，and statistical analysis of risk factors for cesarean section anesthesia reasons，surgery and anesthesia，and nursing experience nursing summary.Results All women are safe childbirth without anesthesia accidents.47（25.7%）cases of neonatal asphyxia.Conclusion To closely monitor and guard against the risk of intraoperative factors，do the preparatory work，reasonable arrangements for nurses to ensure the safety of mothers and newborns，and ensure the smooth flow of aid.

［Key words］Broken cesarean surgery；General anesthesia；Rsk factors；Nursing