◎邵海亞

◎王錦帆b

（南京醫(yī)科大學(xué)a.第四臨床醫(yī)學(xué)院；b.醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京210029）

新醫(yī)改中多方主體的地位、作用、利益需求及公平效率研究

◎邵海亞a

◎王錦帆b

（南京醫(yī)科大學(xué)a.第四臨床醫(yī)學(xué)院；b.醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京210029）

新醫(yī)改作為在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革，不可避免地會觸及相關(guān)利益方的利益。如何兼顧好多方的利益關(guān)系新醫(yī)改的成敗。醫(yī)藥衛(wèi)生作為介于純公共物品和純私人物品之間的準公共產(chǎn)品,應(yīng)在政府主導(dǎo)下堅持公益性原則的基礎(chǔ)上，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。同時醫(yī)療體制改革必將伴隨著資源和利益重新分配和平衡，但需在優(yōu)先考慮人民健康權(quán)益的基礎(chǔ)上，再兼顧其他各方利益。應(yīng)將“帕累托改進”和“卡爾多—?？怂垢倪M”的實現(xiàn)作為新醫(yī)改的總目標，根據(jù)社會福利最大化的標準，對有限的健康資源進行最優(yōu)的分配。同時，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有重要性和特殊性，既要強調(diào)經(jīng)濟效率，更要注重社會公平。

新醫(yī)改；醫(yī)療服務(wù)；公共產(chǎn)品；利益相關(guān)者；帕累托最優(yōu)

社會發(fā)展的歷程表明，任何改革要取得實效，都會觸及相關(guān)利益集團的利益，需兼顧各方利益。我國正在進行的新醫(yī)改亦不例外。新醫(yī)改明確指出，要兼顧供給方和需求方等各方利益，正確處理政府、衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的關(guān)系。筆者從公共物品理論、利益相關(guān)者分析、經(jīng)濟學(xué)標準——帕累托最優(yōu)及改進等分析視角探討我國醫(yī)改方案中多方主體的地位與作用，各方利益需求目標、利益需求的平衡點，同時兼顧公平與效率。

一、醫(yī)療服務(wù)作為公共物品的定位分析

經(jīng)濟學(xué)家薩繆爾森對純公共物品的定義為：“每個人對這種產(chǎn)品的消費，都不會導(dǎo)致其他人對該產(chǎn)品消費的減少”，它具有效用的不可分割性、消費非競爭性以及受益非排他性的特征，其邊際生產(chǎn)成本為零；而私人物品則在消費上具有競爭性，同時受益具有排他性。理論界將滿足純公共物品3個特征中的1個或2個的物品，稱為準公共物品。

對于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品作為一項經(jīng)濟物品到底是公共物品還是私人物品，存在相當多的爭論。甄瑞英等人［1］認為，醫(yī)療服務(wù)具有消費排他性和競爭性，是一種私人產(chǎn)品，但不同于一般的私人物品。陳文輝［2］指出，醫(yī)療服務(wù)市場具有信息嚴重不對稱、高風(fēng)險門檻造成的進入障礙、效用的外溢性、需求的社會影響性等特殊性，決定醫(yī)療服務(wù)的需求既是私人需求，也是公共需求，因此，應(yīng)屬于準公共物品。何新根［3］認為，基本醫(yī)療服務(wù)具有需求的同一性、支付能力的差異性和交易的代理性質(zhì)的特點，是一種特殊的產(chǎn)品。徐文［4］從醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟性質(zhì)分析認為，基本醫(yī)療服務(wù)就其狹義的理論上講是私人物品，但由于其屬于社會保障體系的一部分，所以是準公共物品。朱騫［5］等人認為，由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域具有不同種類產(chǎn)品和多樣化的服務(wù)需求，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品性質(zhì)需要進行不同的劃分，并提出某些醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于私人產(chǎn)品，應(yīng)當由市場提供。新醫(yī)改則指出，“從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

筆者認為，醫(yī)藥衛(wèi)生關(guān)系廣大民眾的健康水平和生命安危，雖然就具體的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事務(wù)而言，可采用付費等方式實現(xiàn)排他，但從總體上說，作為整體的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)是公眾共享的，它具備受益非排他性。而在產(chǎn)品和服務(wù)總量有限的情況下，不同主體之間有競爭性關(guān)系，因此，不具備消費非競爭性，顯然，醫(yī)藥衛(wèi)生屬于介于純公共物品和純私人物品之間的準公共產(chǎn)品［6］。醫(yī)療服務(wù)的消費并不完全遵循“有支付能力的有效需求原則”，而是還要遵循“人人享有生命和健康權(quán)”的原則。從這一意義上說，醫(yī)療服務(wù)具有顯著的公益性。醫(yī)療服務(wù)的公益性主要表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)的需求常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”［7］。隨著人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療服務(wù)需求也呈現(xiàn)出多樣化，在保證醫(yī)療衛(wèi)生基本需求的基礎(chǔ)上開展更高規(guī)格的醫(yī)療服務(wù)，例如疑難雜癥的治療、特殊材料、稀有藥物、涉及非健康的整形美容等，這些醫(yī)療服務(wù)被稱為特需醫(yī)療服務(wù)或非基本醫(yī)療服務(wù)。這些非基本醫(yī)療服務(wù)可以通過市場機制進行資源配置和服務(wù)提供，具有競爭性和排他性。由于醫(yī)療服務(wù)需求的多層次性，醫(yī)療服務(wù)在進行供給時，在保障基本醫(yī)療服務(wù)全覆蓋、廣收益的基礎(chǔ)上，適當引進競爭性產(chǎn)品是必要的。

二、醫(yī)改中的利益相關(guān)者分析

斯坦福研究所（Stanford Research Institute，SRI）于1963年將利益相關(guān)者作為一個明確的理論概念提出，并指出：“利益相關(guān)者（stakeholder）是指那些離開其支持，組織就無法生存的團體。”1984年，利益相關(guān)者管理理論由弗里曼在《戰(zhàn)略管理：利益相關(guān)者管理的分析方法》一書中提出，是指企業(yè)的經(jīng)營管理者為綜合平衡各個利益相關(guān)者的利益要求而進行的管理活動，企業(yè)追求的是利益相關(guān)者的整體利益。

進入 20世紀 90年代之后，利益相關(guān)者分析（Stakeholder analysis）被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析以及各種類型的衛(wèi)生機構(gòu)的管理，目前已在我國衛(wèi)生領(lǐng)域的多個方面得到應(yīng)用。我國學(xué)者戴鴻鵠指出，和諧的醫(yī)患關(guān)系是建立在利益關(guān)系均衡基礎(chǔ)上的，要消除醫(yī)患糾紛必須從利益導(dǎo)向、訴求、分配和補償、調(diào)節(jié)和約束等五個方面建立一套合法合理的利益協(xié)調(diào)機制。美國社會學(xué)家文森特·帕羅里等人認為：“醫(yī)療保健機制實際上是一種追求利潤的商業(yè)活動”，在這個交換過程中，每一方都在強調(diào)自己的權(quán)利，追求最大的利益?；仡櫼酝覈t(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在宏觀上有兩個基本特點：一是政策制定完全由政府主導(dǎo)，其他利益相關(guān)者無法實質(zhì)性介入。而政府主導(dǎo)下的醫(yī)藥體制改革，衛(wèi)生、計劃、藥檢、人力資源和社會保障以及財政等參與部門進行的改革則又多從本部門的目標和利益出發(fā)，增加改革的難度和協(xié)調(diào)性。二是在建立市場經(jīng)濟體制的宏觀政策導(dǎo)向下，政府更多選擇市場作為醫(yī)藥市場利益均衡的手段，進而也改變原來行業(yè)內(nèi)部的利益結(jié)構(gòu)與內(nèi)容。但是由于慣性行政理念的制約，醫(yī)改中卻不斷有新問題涌現(xiàn)?？梢娽t(yī)療體制改革是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關(guān)者之間通過協(xié)調(diào)、利益讓渡和責任分擔而進行衛(wèi)生體系建制的過程，能否處理好利益相關(guān)者的問題是醫(yī)改成功的關(guān)鍵［8］。因此，政府主導(dǎo)下的醫(yī)改，不僅要加大管理主體內(nèi)部在主體間關(guān)系、政策規(guī)劃協(xié)調(diào)等方面協(xié)同合作的力度，促進整體性治理，還需要各方利益主體通過規(guī)范性的權(quán)責約束機制完善利益分析與平衡。

新醫(yī)改目標的實現(xiàn)，必須通過利益相關(guān)者的互動、協(xié)調(diào)和合作來完成。有限的衛(wèi)生資源的重新分配，必將有些人獲益，有些人受損。能否處理好利益相關(guān)者問題，是新醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。那么，新一輪醫(yī)改中包括哪些利益相關(guān)者呢？在這里不妨將新醫(yī)改中利益相關(guān)者分為三個層面進行分析，見表1。

表1 新醫(yī)改背景下利益相關(guān)者角色、利益需求、影響

第一層面是政府，政府是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的政策制定者和變革所需要的資源掌控者，可將其分為政府及其下屬的部門。中央政府的利益取向則是新醫(yī)改的目標，即“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。同時由于我國地域遼闊，地方政府利益取向則是在堅持中央政策總體目標和原則性基礎(chǔ)上，因地制宜實現(xiàn)地方醫(yī)改目標。當然從最初醫(yī)改提出的“三醫(yī)聯(lián)動”，即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革等三個方面的聯(lián)動和互動改革，政府部門已經(jīng)認識到醫(yī)改必將觸及多方利益，需要多部門的配合和協(xié)調(diào)。如衛(wèi)生部門在完成衛(wèi)生發(fā)展與改革目標的同時，考慮衛(wèi)生體制、機制的建設(shè)，更實際的還得考慮人民群眾對衛(wèi)生行業(yè)滿意度、衛(wèi)生機構(gòu)的生存、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展等，緩解“看病難、看病貴”以及“醫(yī)患糾紛”等熱點問題。藥監(jiān)部門在保證社會用藥安全的基礎(chǔ)上，還負責藥品生產(chǎn)、流通的監(jiān)管，控制“藥價虛高”則是其重要政策目標。社會保障部門應(yīng)考慮社保基金與保障水平之間的平衡?？梢?，多部門之間均有自己政策的利益出發(fā)點。

第二層面是經(jīng)營者，即醫(yī)改中提到的衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)營的利潤率則是衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的核心訴求，而滿意的收入則是醫(yī)務(wù)人員的重要訴求，而他們利益訴求的重要來源則是從患者支付的各種醫(yī)藥衛(wèi)生費用。在建立市場經(jīng)濟體制背景下，我國衛(wèi)生機構(gòu)的行為發(fā)生很大變化，特別是政府補助比重較低、藥品相關(guān)收入成為其主要利潤來源，因此，追求利潤最大化和擴張規(guī)模已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。在醫(yī)院補償機制沒能完全轉(zhuǎn)變的情況下,藥品集中招標采購、藥品限價等企圖減少或切斷藥品收入的政策均會遭到醫(yī)院的反對。而醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機構(gòu)的職工，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接服務(wù)者，醫(yī)改很多措施涉及他們的核心利益，如收入、地位、職業(yè)發(fā)展等。醫(yī)藥企業(yè)則是將追求利潤作為內(nèi)在本質(zhì)要求的更純粹的經(jīng)營者，而我國的醫(yī)藥生產(chǎn)與流通企業(yè)則是利潤率最高的行業(yè)之一。目前，國家采取如藥品集中招標采購、嚴格新藥審批等多項措施整治藥價虛高問題，但是并沒有達到預(yù)期的效果，反而引起普遍的不滿。

第三層面即消費者?；颊呒捌溆H屬（人民群眾），既是醫(yī)療服務(wù)的主要對象，也是醫(yī)療服務(wù)需求者和受益者，還是醫(yī)改的首要利益相關(guān)者，但是由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)信息不對稱、技術(shù)壟斷性的特性，處于明顯的弱者地位。他們在期望自己的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足的同時，更希望所得到服務(wù)“物廉價美”。可見，他們與經(jīng)營者之間的利益沖突幾近于“不可調(diào)和”，他們之間在一定程度上存在零和博弈［9］。

在新醫(yī)改中，政策制定者指出優(yōu)先考慮患者利益，再兼顧其他各方利益。這是由于人的生命與健康是人類社會至今所共知的最高、最普遍的利益和價值，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象作為生命與健康的擁有者，獲得至高的重視［10］。當然，我們不能忽視醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)營者的利益，否則會影響市場的有效供給。新醫(yī)改則利用價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，鼓勵新藥、創(chuàng)新藥生產(chǎn)，有效保障醫(yī)藥服務(wù)經(jīng)營者的利益及市場的供給。當然，也不能過度考慮一方的利益，這樣可能干擾正常的、合乎經(jīng)濟規(guī)律的決策判斷。比如，醫(yī)療行業(yè)普遍供給誘導(dǎo)需求，如果僅僅考慮衛(wèi)生服務(wù)供給的增加，則會促生更多的、非必需的衛(wèi)生服務(wù)需求，同時也不能降低衛(wèi)生服務(wù)價格，最終患者承擔不必要的利益減損。

新醫(yī)改作為一種改革，不得不觸及各方的利益，有的獲益，有的受損。這種“利益沖突”是不可避免的。福利經(jīng)濟學(xué)認為，是否提高社會福利是衡量一個社會經(jīng)濟狀況的重要標準。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為社會福利的一個重要組成部分，我們更關(guān)心的是，醫(yī)改最終是否能夠提升整個社會的福利和公平，能否實現(xiàn)帕累托改進。而新醫(yī)改方案首先堅持把維護人民健康權(quán)益放在第一位，站在更高的價值——生命和健康的高度上進行考量；其次，從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)等方面，都強調(diào)要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，以公共利益的視角保障醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)在市場經(jīng)濟大潮中依然保持穩(wěn)健、理性的航向。

三、基于帕累托最優(yōu)（Pareto efficiency）與帕累托改進的分析

帕累托效率是指一種要改善任何一個社會成員的境況，必定要損害其他社會成員的境況的社會資源配置狀態(tài)［11］。薩繆爾森指出：“每一個競爭性均衡都是一個帕累托最優(yōu)；而每一個帕累托最優(yōu)都是一個競爭性均衡?！薄芭晾弁袠藴省弊鳛榻?jīng)濟學(xué)家判斷經(jīng)濟總體運行效率與社會福利大小的一個重要指標，基于兩個前提：一是一個社會的生產(chǎn)技術(shù)和消費者的偏好函數(shù)是既定的；二是收入分配狀況不變。顯然，生產(chǎn)技術(shù)、消費者偏好和收入分配的改變會改變資源最優(yōu)配置的狀態(tài)［12］。傳統(tǒng)的市場經(jīng)濟學(xué)認為，市場機制是實現(xiàn)帕累托最優(yōu)的最好辦法。

當達到“帕累托最優(yōu)”時，此時資源配置效率最高，一部分人處境的進一步改善必須以另一部分人的處境惡化為代價。但當未達到帕累托最優(yōu)時，資源配置是低效率的，通過優(yōu)化資源配置，可以達到在不使任何人的境況惡化的情況下提高一部分人的福利水平。經(jīng)濟學(xué)家認為，如果改變資源配置后，既能使“至少有一個處境變好”，又能達到“沒有一個人處境變壞”，這種情況稱為“帕累托改進”?？梢?，當某一種資源配置方式?jīng)]有空間進行“帕累托改進”時，就是一種“帕累托最優(yōu)”的資源配置?？梢姟芭晾弁懈倪M”是達到“帕累托最優(yōu)”的路徑和方法。

以市場機制實現(xiàn)帕累托最優(yōu)的分析僅僅是理論上的。在現(xiàn)實中，市場機制并不能自發(fā)地引導(dǎo)資源配置達到帕累托最優(yōu)，出現(xiàn)市場失靈現(xiàn)象。此時，需要政府通過經(jīng)濟政策和手段糾正市場失靈現(xiàn)象，實現(xiàn)市場的資源配置最優(yōu)。

帕累托改進不允許損害任何人的利益，是一個很嚴格的標準。然而，在現(xiàn)實生活中，某些人的自利行為免不了會要損害另一些人的利益，假如某種變革可以使收益者的收益大于受損者的損失，那么總的利益還是增大了。這種變革叫“卡爾多—?？怂垢倪M”?，F(xiàn)在的很多改革都是卡爾多—希克斯改進。當然如果存在這種“卡爾多—?？怂垢倪M”的機會的話，必須使其中的利益受損者得到應(yīng)得的補償。與“帕累托效率”的定義類似，如果某種狀態(tài)下已經(jīng)沒有任何“卡爾多—?？怂垢倪M”的余地，那么，這種狀態(tài)就是達到“卡爾多—希克斯效率”。

按照科斯定理，在交易成本為零的情況下，個人之間的談判才可以保證卡爾多—?？怂剐首兂涩F(xiàn)實的帕累托效率。但是實際生活中必然存在交易成本，就可能使得潛在的帕累托改進無法變?yōu)楝F(xiàn)實。按照帕累托最優(yōu)，整個社會變革不能使任何一個人的利益受損；按照卡爾多—希克斯標準，通過設(shè)計合理的補償方案等措施增大整個社會的收益，變革可以進行?？梢姡柖唷？怂箻藴蕦嶋H上是總財富最大化標準［13］，在現(xiàn)實中，經(jīng)濟學(xué)家一般采用卡爾多—?？怂箻藴?。

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的核心也是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)所要解決的基本問題，即如何有效地配置和利用有限的衛(wèi)生資源，使之最大限度地滿足人們對衛(wèi)生服務(wù)的需求，以達到提高經(jīng)濟效益和社會效益的目的。醫(yī)療服務(wù)的籌資、補償和支出機制是目前醫(yī)改困境的重要結(jié)構(gòu)性與制度性成因，是長期困擾醫(yī)改革進程的核心理論、政策爭論議題之一，是醫(yī)改革總體方案設(shè)計的核心和難點。而“帕累托最優(yōu)”則追求一種社會資源配置狀態(tài)，卡爾多—?？怂箻藴蕜t是追求社會總財富最大化標準。因此，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其實質(zhì)是使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)真正回歸公益性質(zhì)，需要國家介入和社會參與，應(yīng)當將“帕累托改進”和“卡爾多—?？怂垢倪M”的實現(xiàn)作為改革目標。由于健康的資源是有限的，我們應(yīng)該根據(jù)社會福利最大化的標準，對有限的健康資源進行最優(yōu)的分配。

切實緩解“看病難、看病貴”問題是新醫(yī)改的總體目標之一，而造成這一現(xiàn)象的根源就是在醫(yī)療衛(wèi)生資源在短缺的情況下配置又不合理。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)失衡、區(qū)域失衡、結(jié)構(gòu)失衡、供需失衡［13］。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率較低，存在城市資源過度配置和廣大農(nóng)村尤其是貧困農(nóng)村資源配置不足的現(xiàn)象，最終致使宏觀效率低下。新醫(yī)改強調(diào)要規(guī)劃好現(xiàn)有的以及新增的醫(yī)療衛(wèi)生資源，并對不同的醫(yī)療衛(wèi)生資源采取不同配置手段，如對公共衛(wèi)生服務(wù)可采用政府購買服務(wù)等措施，而針對某些特需服務(wù)則交給市場，由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，必須以政府為主體進行調(diào)控、科學(xué)配置。政府必須先了解我國的衛(wèi)生資源總量、分配現(xiàn)狀以及存在的問題，從獲得健康效益改善的角度找出需要更多衛(wèi)生資源的領(lǐng)域，分析哪些領(lǐng)域投入帶來健康損失比資源用于其他領(lǐng)域的健康效益改善程度小。通過將資源投入到帶來更多健康效益的領(lǐng)域，才能改善總體健康狀況，只有這樣，衛(wèi)生資源配置的帕累托最優(yōu)才能實現(xiàn)。

四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的公平與效率

帕累托最優(yōu)是實現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的有效途徑。在衛(wèi)生資源有限的背景下，要實現(xiàn)新醫(yī)改2020年的長遠目標，必須考慮醫(yī)療服務(wù)的可及性和可承受性問題。在此背景下進行衛(wèi)生資源配置，就迫切需要關(guān)注如何平衡好資源分配的公平與效率?！靶省迸c“公平”是衡量衛(wèi)生資源配置的兩個相互關(guān)聯(lián)的重要指標。相對于人們的醫(yī)療服務(wù)需求和健康期望，衛(wèi)生資源都是稀缺的。因此，階段發(fā)展論認為衛(wèi)生資源優(yōu)先次序的配置，首先應(yīng)通過“效率”的提高將“量”做大，再“公平”分配改革成果。而我國醫(yī)改前期“重效率、輕公平”的發(fā)展理念導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療格局中公平性差、反應(yīng)度低、資源浪費引發(fā)效率低下等現(xiàn)象。在醫(yī)療資源有限的情況下，要促進衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展，需合理規(guī)劃資源優(yōu)先次序，將資源分階段投入到邊際效益較高的衛(wèi)生服務(wù)供給領(lǐng)域。醫(yī)改的資源配置必將涉及利益再分配問題，改革的每個細節(jié)都可能挑戰(zhàn)原先利益格局的強勢方的主導(dǎo)性、控制力。在進行衛(wèi)生資源配置的制度設(shè)計時考慮到公平、效率的平衡，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)利益再分配，其目的更在于在公正程序和制衡機制基礎(chǔ)上去實現(xiàn)利益共生、利益共享，進而提供醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展的思路：以公正的程序構(gòu)建利益各方有效參與與相互制衡的體制，最終實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的公平和效率相平衡的可持續(xù)發(fā)展［14］。新醫(yī)改多方主體中的公平與效率，見表2。

表2 新醫(yī)改多方主體中的公平與效率

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有重要性和特殊性，既要強調(diào)經(jīng)濟效率，更要注重社會公平。科學(xué)界定在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中政府角色以及市場機制的作用，是有效發(fā)揮政府和市場作用的前提。醫(yī)療市場是一個不完備的市場，其具有的可替代性差、信息不對稱、很強的外部性、存在行業(yè)壟斷等特點，致使醫(yī)療市場存在局部失靈的問題。醫(yī)療市場中公眾與政府存在信息不對稱、契約執(zhí)行成本高等問題，而政府方面則有計劃不周、管制失效、效率低下甚至腐敗等問題，進而導(dǎo)致政府失靈［15］。我國之前醫(yī)改中的經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于社會公共事業(yè)的范疇，要改變醫(yī)療市場中的“失常、失靈、失職”的現(xiàn)象，在醫(yī)改中政府必須居于主導(dǎo)者的地位。這是因為政府作為社會公共服務(wù)的主要供給者，既負責相關(guān)機構(gòu)的建立和運營經(jīng)費的提供,也負責制定規(guī)劃和實施監(jiān)管。但在現(xiàn)代治理理念下，倡導(dǎo)多元主體共同參與協(xié)同治理，政府可以不直接提供公共服務(wù)，而成為服務(wù)購買者，通過相關(guān)激勵措施和手段，鼓勵多元市場主體和社會主體共同協(xié)作提供公共物品和服務(wù)。同時，政府通過關(guān)鍵性的強制和推動措施促進有益物品的消費。政府的主導(dǎo)地位還決定于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會福利性、社會公益性。新醫(yī)改要求完善四大體系的建設(shè)，政府和市場在每個體系中所占的地位與所發(fā)揮的作用是各不相同的［16］。一是在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于公共衛(wèi)生服務(wù)具有外部性和公共性的特點，會出現(xiàn)得到一種利益卻避開為其付費的現(xiàn)象，結(jié)果導(dǎo)致沒有任何集體或個人愿意為公共衛(wèi)生服務(wù)買單，進而出現(xiàn)市場失靈。因此在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府應(yīng)采取政府主導(dǎo)的公共體制，通過財政籌集資金，進而保證公共衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性。二是在醫(yī)療領(lǐng)域，應(yīng)該采取政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)和非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)并存的混合體制?！靶箩t(yī)改”特別強調(diào)要“政府主導(dǎo)的多元”，突出政府職責的回歸、衛(wèi)生事業(yè)籌資的多元化。由于醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方具有信息不對稱性和技術(shù)壟斷性特征，同時看病就醫(yī)又是患者健康生存的必然需求，如果醫(yī)療機構(gòu)公益性喪失，醫(yī)療機構(gòu)、患者等利益方可能會采取各種方法追求自身利益的最大化，進而出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”“看病貴”等現(xiàn)象，因此，這要求在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)必須以政府籌資興辦為主導(dǎo)以保證醫(yī)療服務(wù)提供的公益性。人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求是多層次、多樣化的，此時醫(yī)療服務(wù)的提供需要多元化，非政府籌資的醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展是有益的補充。醫(yī)療服務(wù)市場應(yīng)在政府主導(dǎo)保障醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，發(fā)揮市場經(jīng)濟作用在促進有序競爭的形成，提高市場效率，滿足人民群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求。三是在醫(yī)療保障領(lǐng)域中，醫(yī)療救助和社會保險應(yīng)主要由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，提高基本醫(yī)保覆蓋面，克服逆向選擇，構(gòu)建全社會分擔風(fēng)險、互助互濟的預(yù)付性風(fēng)險分擔機制，保障不同收入居民能夠公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；發(fā)展商業(yè)保險以及多種形式的補充醫(yī)療保險，應(yīng)充分發(fā)揮市場機制，分擔政府在醫(yī)療保障方面的壓力，以滿足人民群眾基本醫(yī)療保障之外的需求。四是在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通以及管理經(jīng)營應(yīng)該主要交由市場，政府主要負責準入資格、價格和質(zhì)量標準等監(jiān)管。這是因為藥品本身具有商品的一般屬性，患者對于藥品的需求與其購買力、購買偏好、替代品與互補品的價格等相關(guān)，藥品的生產(chǎn)銷售遵循商品交換的價值規(guī)律，因此，需要市場調(diào)控，通過價格杠桿的作用鼓勵企業(yè)生產(chǎn)質(zhì)量好成本低的產(chǎn)品。由于藥品存在醫(yī)藥市場普遍具有的需求強制性、信息不對稱性等特征，容易導(dǎo)致價格形成機制的扭曲，因此，需要政府參與監(jiān)管以保證藥品安全地用于人民群眾以及“藥價虛高”等社會熱點問題的解決。

五、結(jié)語

醫(yī)藥衛(wèi)生作為介于純公共物品和純私人物品之間的準公共產(chǎn)品,針對當前醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化，應(yīng)在政府主導(dǎo)下堅持公益性原則，通過直接提供或購買公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)，而特需醫(yī)療服務(wù)或非基本醫(yī)療服務(wù)則可以通過市場機制進行資源配置和服務(wù)提供。同時醫(yī)療體制改革必將伴隨著資源和利益重新分配和平衡，但需在優(yōu)先考慮人民健康權(quán)益的基礎(chǔ)上，再兼顧其他各方利益。如何有效地配置和利用有限的衛(wèi)生資源最大限度地滿足人們對衛(wèi)生服務(wù)的需要和需求，是醫(yī)改革總體方案設(shè)計的核心和難點，而帕累托最優(yōu)是實現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的有效途徑，因此，應(yīng)將“帕累托改進”和“卡爾多—?？怂垢倪M”的實現(xiàn)作為新醫(yī)改的總目標，根據(jù)社會福利最大化的標準，對有限的健康資源進行最優(yōu)的分配。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有重要性和特殊性，既要強調(diào)經(jīng)濟效率，更要注重社會公平。

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（責任編輯：溫美榮）

R197.1

A

1005-460X（2016）05-0108-05

2016-06-07

國家社會科學(xué)基金項目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中多方主體溝通平臺的建構(gòu)研究”（14BSH114）

邵海亞（1973—），男，江蘇鹽城人，副研究員，MPH導(dǎo)師，從事醫(yī)療保障制度、社區(qū)衛(wèi)生研究；王錦帆（1960—），男，浙江永康人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等研究。