◎黃英君 （重慶大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與工商管理學(xué)院，重慶400030）

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中的居民選擇問(wèn)題及其治理
——基于政府行為優(yōu)化的視角

◎黃英君 （重慶大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與工商管理學(xué)院，重慶400030）

作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，農(nóng)村醫(yī)療保障制度既是整個(gè)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民健康的基本保障，也是我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、和諧發(fā)展的客觀需要。目前，我國(guó)農(nóng)村的主要醫(yī)療制度為近些年順勢(shì)推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但由于其自身發(fā)展所具有的固有缺陷，從而使其仍會(huì)陷入保險(xiǎn)市場(chǎng)中常見(jiàn)的“逆向選擇”悖論中，不利于新農(nóng)合在一定時(shí)期內(nèi)普遍覆蓋這一目標(biāo)愿景的實(shí)現(xiàn)。而現(xiàn)實(shí)中所采取的通過(guò)將“自愿性原則”改為“強(qiáng)制性原則”的處理方式，短期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)“人人參與”的目標(biāo)，更有悖于“人人有保障”的發(fā)展戰(zhàn)略。本文基于政府行為優(yōu)化視角，提出建立多層次、多元化的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的治理思路，并針對(duì)不同的目標(biāo)群體，提出政府行為的宏觀策略和微觀策略。

農(nóng)村醫(yī)療保障；居民選擇；政府行為優(yōu)化

一、引言

20世紀(jì)80年代改革開(kāi)放初期，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度初具雛形，其早期的建立和發(fā)展以合作醫(yī)療和三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)為重要標(biāo)志，曾被稱為發(fā)展中國(guó)家社會(huì)公共治理的典范。但自1980年代末至1990年代初，隨著改革開(kāi)放的深入推進(jìn)，我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度逐漸發(fā)生重大改變，而原有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度并未進(jìn)行相應(yīng)的改革和完善，即使部分已有的改革，也缺乏制度之間的系統(tǒng)性、規(guī)范性和均衡性。因此，針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度中所出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，我國(guó)政府先后兩次采取措施，試圖重新構(gòu)建農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。但是，由于最初制度設(shè)計(jì)本身存在的嚴(yán)重缺陷，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的全面實(shí)施使得集體經(jīng)濟(jì)漸趨衰退，同時(shí)也帶來(lái)農(nóng)民增收的步履蹣跚。研究表明，20世紀(jì)90年代末期，我國(guó)90%以上的農(nóng)村居民沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)及其健康保障［1］。進(jìn)入21世紀(jì)以后，隨著農(nóng)村勞動(dòng)者的權(quán)益分配和再分配，社會(huì)保障制度的建立和完善，如何構(gòu)建與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并最終實(shí)現(xiàn)公平與效率二者的均衡，這些問(wèn)題都對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的改革帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。為此，我國(guó)于2003年再次啟動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，也就是我們現(xiàn)在通常說(shuō)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。在黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視下，在各級(jí)政府和部門(mén)的積極引導(dǎo)和精心組織下，我國(guó)新農(nóng)合自2003年試點(diǎn)推進(jìn)以來(lái)，亦取得巨大的成就。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，截至2014年年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為7.36億人，參合率達(dá)到99%，實(shí)際人均籌資達(dá)到410.9元，比2013年的370.6元增加40.3元；保障水平也逐步提高，2015年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2014年的每人每年320元提高到380元①中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2014年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2015年。?；谛滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的主體地位，本文將以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主要研究對(duì)象來(lái)研究我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度中存在的較為顯著的居民選擇問(wèn)題。

與1980年代的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新農(nóng)合更加突出公平的原則，即在“人人有保障”的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)”的發(fā)展原則，更多強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參保的原則特性，這也直接凸顯了農(nóng)村居民在醫(yī)療保障體系中的主體性。但同其他非強(qiáng)制性參保的保險(xiǎn)一樣，作為一種非強(qiáng)制性醫(yī)保計(jì)劃，在新農(nóng)合中同樣會(huì)面臨更為嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題，其投保者遵循“格雷欣法則”向醫(yī)療健康風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較高的群體集中。值得注意的是，在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中，“逆向選擇”問(wèn)題的存在將會(huì)嚴(yán)重影響我國(guó)政府“人人有保障”的最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，基于此種情況，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度中農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)參與意愿即其選擇行為的研究，則顯得尤為重要。

總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的研究始于20世紀(jì)90年代初期。初期研究主要包括以下三個(gè)方面的研究：一是對(duì)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程及現(xiàn)狀的研究。如吳健明、裴麗昆分析中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障缺失的原因［2］。虞仁和等人則分析影響中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障模式選擇的主要因素以及我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的影響因素［3］。二是對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)、籌資水平、保障水平、可持續(xù)發(fā)展分析與模式創(chuàng)新。相關(guān)研究主要以何秋潔［4］、顧昕［5］等人為主要代表。三是有學(xué)者對(duì)國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展的借鑒意義進(jìn)行研究。如丁少群和林義對(duì)國(guó)外四種農(nóng)村醫(yī)療保障模式進(jìn)行比較分析［6］。潘蕾通過(guò)研究驗(yàn)證政府的責(zé)任與重要作用，提出建立專門(mén)針對(duì)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度［7］。但縱觀各類相關(guān)文獻(xiàn)研究，我們可以發(fā)現(xiàn)關(guān)于醫(yī)療保障中居民選擇問(wèn)題的研究近幾年才逐步出現(xiàn)，且主要集中在對(duì)農(nóng)村居民參加新農(nóng)合影響因素的研究，以及新農(nóng)合中“逆向選擇”問(wèn)題的研究。張克云和倪虹通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)民自身及家庭成員的身體健康狀況、新型合作醫(yī)療的給付制度“大病統(tǒng)籌”制度和“起付線”制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平、農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)知情況及政府部門(mén)的宣傳發(fā)動(dòng)能力對(duì)農(nóng)民參合的積極性有一定的影響［8］。劉軍安等人應(yīng)用非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)深圳市已參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工中，已婚人員以及從事一線生產(chǎn)的農(nóng)民工更愿意參加新農(nóng)合［9］。朱信凱和彭廷軍提出“檸檬定價(jià)法”作為一種次優(yōu)選擇，缺陷是操作成本高，實(shí)施難度大，受各種現(xiàn)實(shí)因素制約，如農(nóng)村居民文化程度和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等，使其能夠正確選擇符合自身合約的可能性不高，因而適用性也不廣［10］。

基于政府行為優(yōu)化視角，發(fā)現(xiàn)并剖析我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中農(nóng)村居民選擇行為的特征，進(jìn)而提出可操作性強(qiáng)的完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策性建議，是本文的主要研究目標(biāo)。因此，本文第二部分從居民理性選擇的基本理論入手，對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中居民選擇行為進(jìn)行現(xiàn)實(shí)分析，提出農(nóng)村醫(yī)療保障的逆向選擇問(wèn)題；第三部分是有關(guān)居民選擇行為在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中的現(xiàn)實(shí)考察，重點(diǎn)檢驗(yàn)居民選擇行為是否存在其他普通保險(xiǎn)所普遍存在的逆向選擇問(wèn)題；第四部分為對(duì)優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療保障中居民選擇行為的對(duì)策的研究，并提出研究展望。

二、基本理論闡釋以及研究問(wèn)題的提出

本文所研究的居民選擇問(wèn)題，是目前較少為研究者涉及、具有深入研究空間的一個(gè)理論領(lǐng)域。基于我們的前期研究基礎(chǔ)以及相關(guān)文獻(xiàn)研究，我們提出了農(nóng)村居民、居民選擇等概念。因此，本文研究伊始有必要對(duì)它們進(jìn)行界定和規(guī)范，初步建立居民選擇的研究邏輯，并進(jìn)行相應(yīng)的理論闡釋以及提出本文的研究問(wèn)題。

1.在農(nóng)村醫(yī)療保障中何為“居民的理性選擇”？居民選擇，并不是學(xué)界公認(rèn)的一個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，目前國(guó)內(nèi)的研究也沒(méi)有這一表達(dá)。它是本文為探究在醫(yī)療保障中居民個(gè)體在進(jìn)行選擇決策時(shí)的心理狀態(tài)、動(dòng)機(jī)、行為，所采用的名詞，以區(qū)別于西方公共管理、經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)者研究的公共選擇。在理論依據(jù)上，二者的共同之處在于：都采用個(gè)體主義方法論；都沿用社會(huì)選擇——理性選擇理論中的自利作為理論基礎(chǔ)。二者的區(qū)別在于：公共選擇的經(jīng)濟(jì)人假說(shuō)將研究個(gè)體視為理性的經(jīng)濟(jì)人，居民選擇則結(jié)合中國(guó)農(nóng)村居民的實(shí)際特征，將研究個(gè)體視為有限理性的自利個(gè)體；公共選擇采用經(jīng)濟(jì)學(xué)交換范式，居民選擇采用成本效益分析法。

在本文中，農(nóng)村居民是相對(duì)于城鎮(zhèn)居民而言的，指擁有農(nóng)村戶籍以從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)、種植業(yè)或養(yǎng)殖業(yè)、漁業(yè)等為主，并常年生活在農(nóng)村的人群。居民選擇是指農(nóng)村居民根據(jù)自身健康狀況、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素，在多種醫(yī)療保障方式中選擇（或不選擇）符合個(gè)人偏好的一種或者幾種方式的組合，為自身提供醫(yī)療保障的過(guò)程。在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中，居民選擇的內(nèi)容包括是否參加、參加哪種及參加形式等。是否參加，即農(nóng)村居民根據(jù)健康狀況、對(duì)未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期和經(jīng)濟(jì)能力等因素來(lái)決定是否參加醫(yī)療保障。參加哪種，即農(nóng)村居民在對(duì)未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期、健康狀況和經(jīng)濟(jì)能力基礎(chǔ)上，選擇能夠在一定的支付成本上使自己得到最大化保障、符合自身偏好模式的保障方式或幾種方式組合。參加形式，即農(nóng)村居民選擇以家庭為單位參加醫(yī)療保障還是以個(gè)人為單位參加醫(yī)療保障。

西方的“理性選擇理論”為我們研究“居民選擇問(wèn)題”提供豐富的理論依據(jù)。事實(shí)上，早在古典經(jīng)濟(jì)學(xué)時(shí)期就已確立“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，人的理性就在于能夠在對(duì)各種利益的對(duì)比中選擇最大的利益；新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)進(jìn)行進(jìn)一步的拓展，認(rèn)為，個(gè)體可根據(jù)其所得的信息集合，進(jìn)行推理計(jì)算和理性分析，并做出對(duì)自身利益最為有利的目標(biāo)選擇決策方案，以期獲得最大的效用［11］。科爾曼提出了包括行動(dòng)系統(tǒng)、行動(dòng)結(jié)構(gòu)、行動(dòng)權(quán)利及社會(huì)最優(yōu)的“理性選擇理論”，其基本假設(shè)是：個(gè)體總是追求自身最大利益的；在特定情境中，有不同的行為策略可供選擇；在主觀層面對(duì)不同的選擇結(jié)果而有著不同的偏好排列；個(gè)體理性地相信會(huì)存在不同的選擇，同時(shí)這些不同的選擇會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果［12］。從而可以總結(jié)出，理性行動(dòng)者效用最大化或目標(biāo)最優(yōu)化，“理性人”趨向于采取最優(yōu)策略，以最小的成本付出獲取最大的收益回報(bào)。當(dāng)然，這一理論也有其缺陷：現(xiàn)實(shí)中個(gè)體認(rèn)知能力有限，完全理性的條件并不具備。因此，考慮到有關(guān)決策的合理性理論必須考慮人的基本生理限制以及由此而引起的認(rèn)知限制、動(dòng)機(jī)限制及其相互影響的限制，我國(guó)農(nóng)村居民在注意廣度、知識(shí)范圍等方面處于劣勢(shì)，研究農(nóng)村居民選擇的理論假設(shè)并未直接采用理性選擇理論所倡導(dǎo)的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，而是將農(nóng)村居民界定為“自利+有限理性”的個(gè)體集合。因此，居民理性選擇的基本邏輯是：農(nóng)村居民是自利個(gè)體；面對(duì)多種醫(yī)療保障模式組合，不同居民有不同參保選擇；居民依據(jù)多種因素進(jìn)行分析、選擇、決策；居民進(jìn)行選擇行為的決定因素在于對(duì)參保費(fèi)用與預(yù)期收益的比較。

2.居民的逆向選擇問(wèn)題是否也存在于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中？基于上文的理論闡釋，我們不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)部分農(nóng)村居民的選擇模式，在很大程度上可能會(huì)導(dǎo)致“逆向選擇”問(wèn)題在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中的突出表現(xiàn)?！澳嫦蜻x擇”（adverse selection）在經(jīng)濟(jì)學(xué)中是一個(gè)含義極為豐富的詞匯，該術(shù)語(yǔ)源于存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱的保險(xiǎn)市場(chǎng)。所謂“逆向選擇”其實(shí)即是指信息不對(duì)稱所造成的市場(chǎng)資源配置扭曲的一種現(xiàn)象，在保險(xiǎn)市場(chǎng)中較為常見(jiàn)。這里我們需要指出的是，“逆向選擇”是制度安排不合理而造成的市場(chǎng)資源配置效率扭曲的常見(jiàn)現(xiàn)象，而并非任何一個(gè)市場(chǎng)參與方的“事前選擇”。具體到保險(xiǎn)市場(chǎng)中的“逆向選擇”問(wèn)題，顯然，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)保險(xiǎn)人的支出，將高于沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)的支出，這也將會(huì)導(dǎo)致極易發(fā)生保險(xiǎn)事故的投保人從保險(xiǎn)公司獲得的收益將超過(guò)保險(xiǎn)事故發(fā)生頻率較低的投保人。這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司的投保人將會(huì)被“逆向選擇”為那些較易發(fā)生保險(xiǎn)事故的投保人，其實(shí)這也是保險(xiǎn)市場(chǎng)中的“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。

如前文所述，新農(nóng)合是一種立足于“大數(shù)概率”的大病保險(xiǎn)，且更接近于一般意義上的商業(yè)保險(xiǎn)模式?；谶@一基本認(rèn)識(shí)以及上文對(duì)“逆向選擇”的理論闡釋，在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中的“逆向選擇”問(wèn)題，同樣也是由于信息不對(duì)稱原因所造成的市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象：有患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期的農(nóng)村居民更樂(lè)意并且選擇參加醫(yī)療保障，而風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期低的居民面對(duì)合作醫(yī)療的可選擇性差的單一合約則趨向于不參加，這就使得農(nóng)村醫(yī)療保障的參與者向風(fēng)險(xiǎn)高的人群集中；而對(duì)于政府合作醫(yī)療管理部門(mén)而言，身體狀況或疾病風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息無(wú)疑是農(nóng)村居民的私人信息，獲取這些私人信息就要有相應(yīng)的成本支出（比如，大量的人力成本、體檢費(fèi)用等），因此，難以針對(duì)他們實(shí)行差別費(fèi)率。這必然會(huì)導(dǎo)致“低風(fēng)險(xiǎn)者”補(bǔ)貼“高風(fēng)險(xiǎn)者”的現(xiàn)象；結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)際情況，因?yàn)楹献麽t(yī)療中高風(fēng)險(xiǎn)的參加人不會(huì)被拒絕，因而導(dǎo)致普遍存在的“逆向選擇”問(wèn)題。根據(jù)上文我們對(duì)“逆向選擇”理論闡釋，這種普遍存在的“逆向選擇”問(wèn)題無(wú)疑將會(huì)導(dǎo)致參保群體的“低風(fēng)險(xiǎn)者”逐漸遠(yuǎn)離新農(nóng)合，而被“逆向選擇”為那些較易發(fā)生保險(xiǎn)事故的“高風(fēng)險(xiǎn)者”將必然導(dǎo)致新農(nóng)合的高賠付，使合作醫(yī)療基金將入不敷出。保險(xiǎn)市場(chǎng)中常見(jiàn)的“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象亦將出現(xiàn)，這將會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合市場(chǎng)的不斷萎縮，最終形成新農(nóng)合發(fā)展中的一個(gè)“檸檬市場(chǎng)”，導(dǎo)致共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力減弱，將會(huì)影響新農(nóng)合的可持續(xù)運(yùn)行，不利于新農(nóng)合在一定時(shí)期內(nèi)普遍覆蓋這一目標(biāo)愿景的實(shí)現(xiàn)，更有悖于我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展“人人有保障”的發(fā)展戰(zhàn)略。

三、居民選擇行為在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中的現(xiàn)實(shí)考察

目前，我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，包括公共衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度等三個(gè)主體部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣也在一定范圍內(nèi)發(fā)揮著醫(yī)療保險(xiǎn)功能。具體而言，其一，農(nóng)村公共衛(wèi)生主要形式為初級(jí)衛(wèi)生保健，作為公共產(chǎn)品由政府向農(nóng)村居民提供。其二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架已經(jīng)基本定型，在全國(guó)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人、中央財(cái)政與地方財(cái)政共同出資建立保障基金，地區(qū)差異不明顯；而在實(shí)踐發(fā)展中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是以家庭為單位，籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)少，對(duì)居民而言，可選擇性較差；新型農(nóng)村合作醫(yī)療面向所有農(nóng)村居民，選擇主體廣泛。其三，農(nóng)村醫(yī)療救助主要是根據(jù)居民申請(qǐng)而實(shí)施的，地方民政部門(mén)受理居民申請(qǐng)進(jìn)行審批開(kāi)展救助，決定權(quán)在地方政府民政部門(mén)；面向農(nóng)村低保家庭、五保戶等，作為補(bǔ)充醫(yī)療保障，選擇主體少。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由各商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，不管是內(nèi)容還是形式，對(duì)農(nóng)村居民來(lái)講，都具有較大的選擇空間；目前，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村具有較大的發(fā)展空間。由此，農(nóng)村居民對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的可選擇性程度，由低到高層級(jí)分布依次為農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村公共衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)有的大量研究表明，農(nóng)村居民在面臨農(nóng)村醫(yī)療保障的參保選擇時(shí)，一般地會(huì)依據(jù)“成本—效益”分析框架進(jìn)行決策，選擇參保的基本邏輯取決于預(yù)期收益是否大于參保費(fèi)用。而農(nóng)村居民選擇行為的主要影響因素，則主要有健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平，補(bǔ)償模式、支付制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)狀況）等［13-20］。

事實(shí)上，我們推行的新農(nóng)合是一種立足于“大數(shù)概率”的大病保險(xiǎn)，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療基于常見(jiàn)病、多發(fā)病和鄉(xiāng)村預(yù)防保健有所不同。基于此，新農(nóng)合的政策方向則毫無(wú)疑問(wèn)是以“大病保險(xiǎn)”為主。因此，各級(jí)政府的直接補(bǔ)貼或間接補(bǔ)貼，以及農(nóng)民的自主繳費(fèi)，也是主要補(bǔ)助住院費(fèi)用或大額醫(yī)療費(fèi)用。這種參照一般商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行模式在“大數(shù)概率”基礎(chǔ)上以大病保險(xiǎn)為主的“制度設(shè)計(jì)”，可以在一定程度上有效降低參保農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的比率。但是基于我們對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實(shí)情況考察，目前真正影響農(nóng)民整體健康水平的并不是“大病”，而是常見(jiàn)病和多發(fā)病。事實(shí)上，農(nóng)村居民的“大病”（諸如，重大疾病和住院醫(yī)療等）發(fā)生的頻率很小。

如表1、表2所示，農(nóng)民兩周患病率從1993年到2003年這十年間未發(fā)生顯著變化，由12.8%增長(zhǎng)到14.0%。2003年到2013年這十年間有顯著的增長(zhǎng)，由14.0%到20.2%。同樣的，年住院率從1993年到2003年未發(fā)生明顯變化，由3.1%增長(zhǎng)到3.4%，2003年到2013年增長(zhǎng)顯著，從3.4%增長(zhǎng)至9.0%。與此同時(shí)，對(duì)比相同年份農(nóng)民兩周患病率和年住院率這兩個(gè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)二者發(fā)生比率有著較大的差距，一直以來(lái)，農(nóng)民小病發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大病發(fā)生率。可見(jiàn)，農(nóng)民發(fā)生大病住院的概率比較低，將會(huì)導(dǎo)致投保農(nóng)民在繳納保費(fèi)后不能受益，農(nóng)民的預(yù)期收益降低，參保積極性下降。如圖1、圖2、圖3所示，老年人（60歲以上）對(duì)小病、大病概率經(jīng)驗(yàn)估計(jì)相對(duì)于青年人較高；各個(gè)人群對(duì)于小病的概率經(jīng)驗(yàn)估計(jì)高于大病概率經(jīng)驗(yàn)估計(jì)；老人參加合作醫(yī)療的意愿較高，而青年人參加的意愿較低。也就是說(shuō)，健康、風(fēng)險(xiǎn)低的人常常會(huì)低估參保的重要性，而身體狀況不好、風(fēng)險(xiǎn)較高的人卻愿意參保［10］。

從以上選擇模式的結(jié)果可以看出，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，由于農(nóng)村居民的小病患病概率較大病患病概率要高得多，而在獲得保費(fèi)賠償時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療更為傾向于對(duì)大病進(jìn)行賠償，因此，此種模式導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療選擇積極性的降低。這也驗(yàn)證居民選擇行為在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障中，依然存在其他普通保險(xiǎn)所普遍存在的“逆向選擇”問(wèn)題。

表1 我國(guó)農(nóng)村居民兩周患病率（%）

表2 我國(guó)農(nóng)村居民年住院率（%）

四、政策建議與研究展望

基于上文的分析和論證，由于我國(guó)醫(yī)療保障仍存在一定程度的逆向選擇問(wèn)題，一小部分居民選擇家庭保障模式而致其缺少社會(huì)保障。居民選擇行為的優(yōu)化，需要政府行為引導(dǎo)，主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)居民選擇、農(nóng)村醫(yī)療保障制度、政府行為的良性互動(dòng)：首先，建立健全多層次、多元化的農(nóng)村醫(yī)療保障體系；其次，創(chuàng)新醫(yī)療保障模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性群體優(yōu)化；再次，優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，完善政策、溝通、宣傳教育功能等。農(nóng)村居民醫(yī)療保障選擇行為優(yōu)化在于在各級(jí)政府的主導(dǎo)下，充分發(fā)揮農(nóng)村居民的自主選擇作用，目標(biāo)是在部分強(qiáng)制的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)人人有保障的戰(zhàn)略目標(biāo)，并確保滿足大多數(shù)人的偏好?；舅悸肥牵貉煌繕?biāo)群體的特征，充分保障地方政府的自主權(quán)，依靠各級(jí)政府的主導(dǎo)性作用，由地方政府根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況制定相適應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，因地制宜地推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度。

1.逐步建立健全我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系，包括四個(gè)層級(jí)——初級(jí)衛(wèi)生保健、新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度作為三個(gè)主體，以及商業(yè)保險(xiǎn)作為有效補(bǔ)充，并確定各個(gè)部分的定位與面向?qū)ο蟆＾r(nóng)村醫(yī)療保障體系的基石應(yīng)當(dāng)是初級(jí)衛(wèi)生保健。其面向?qū)ο髴?yīng)當(dāng)是全體農(nóng)村居民，為農(nóng)村居民提供預(yù)防保健服務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，面向中間群體和富裕群體，覆蓋大多數(shù)農(nóng)村居民，通過(guò)互助共濟(jì)獲取醫(yī)療保障。醫(yī)療救助制度應(yīng)當(dāng)作為必要補(bǔ)充，資助無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的困難家庭參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療，解決特困家庭的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種極有發(fā)展?jié)摿Φ难a(bǔ)充形式。面向經(jīng)濟(jì)條件好、意識(shí)水平高的農(nóng)村居民，滿足其多元化、高水平的醫(yī)療保障需求。四者相輔相成，構(gòu)成農(nóng)村的健康保障安全網(wǎng)，從理論上實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障的全覆蓋，見(jiàn)圖4。

圖2 農(nóng)村不同人群對(duì)大病概率經(jīng)驗(yàn)估計(jì)（%）

圖3 農(nóng)村不同人群參合意愿（%）

圖4 我國(guó)多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系及面向?qū)ο?/p>

2.政府行為宏觀策略選擇遵循創(chuàng)新醫(yī)療保障模式、實(shí)現(xiàn)區(qū)域性群體優(yōu)化原則。政府行為宏觀策略應(yīng)堅(jiān)持中央政府主導(dǎo)，各地方政府根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況制定符合本地區(qū)的醫(yī)療保障政策，從而創(chuàng)新醫(yī)療保障模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性群體優(yōu)化。針對(duì)富裕群體，采取強(qiáng)制性農(nóng)村合作醫(yī)療與自愿性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合方式。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、農(nóng)民收入高的地區(qū)，由于參保費(fèi)用在農(nóng)民收入中所占比例低，強(qiáng)制參保的負(fù)面影響非常小，地方政府也具有一定的財(cái)政能力，農(nóng)村合作醫(yī)療完全可以也應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)制參與原則，將本地區(qū)全部農(nóng)村居民納入到合作醫(yī)療制度的保障范圍內(nèi)；針對(duì)貧困群體，則采取醫(yī)療救助制度。一般認(rèn)為處于貧困線下且無(wú)力支付各種醫(yī)療保障的家庭為貧困家庭，需要政府為其提供基本醫(yī)療保障。因此，中西部地區(qū)可在中央財(cái)政及省級(jí)財(cái)政加強(qiáng)投入的基礎(chǔ)上，通過(guò)建立農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)能力檔案，并形成資源數(shù)據(jù)庫(kù)，據(jù)此確定接受補(bǔ)助的目標(biāo)群體；針對(duì)中間群體則采取農(nóng)村合作醫(yī)療保障機(jī)制。此處我們定義中間群體為擁有支付基本醫(yī)療保障能力的群體，群體部分成員具有較高的經(jīng)濟(jì)能力和保障需求。通過(guò)提高農(nóng)村居民受益率和受益程度，農(nóng)村居民參保所繳納的資金的效用增加，也就增加了對(duì)農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的激勵(lì)。

3.在政府行為的微觀策略問(wèn)題上，其策略主體應(yīng)是地方政府。在中央政府給予的充分自主權(quán)條件下，地方政府應(yīng)當(dāng)致力于為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障，滿足不同居民的多樣化需求。一是優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，包括創(chuàng)新初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的供給方式，規(guī)范和優(yōu)化我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的運(yùn)行績(jī)效，改進(jìn)新農(nóng)合目前存在的相關(guān)問(wèn)題；二是強(qiáng)化政策功能，包括改善政策執(zhí)行與優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療保障政策，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療保障政策即對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求進(jìn)行調(diào)查研究和歸納總結(jié)，改善政策執(zhí)行則包括改善中央政策執(zhí)行及區(qū)域政策執(zhí)行；三是強(qiáng)化溝通功能、逐步建立“自下而上”的表達(dá)參與機(jī)制，即建立農(nóng)村居民的參與機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)農(nóng)村居民主體地位，并建立“自下而上”的需求表達(dá)機(jī)制，及時(shí)掌握農(nóng)村居民的有效訴求，進(jìn)一步提升制度的吸引力，確保我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

4.強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的正面引導(dǎo)，進(jìn)一步突出其宣傳教育功能。毋庸置疑，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的宣傳教育的正面引導(dǎo)，可以較快地提升農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療保障制度的知曉率，強(qiáng)化宣傳功能。加大對(duì)農(nóng)村居民的宣傳力度，使其真正了解農(nóng)村醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的細(xì)則，了解在醫(yī)療保障中應(yīng)享有的各種權(quán)利和益處。在進(jìn)行宣傳的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)例，以通俗實(shí)例增強(qiáng)其自我保障意識(shí)。強(qiáng)化教育功能，提高農(nóng)村居民的思想意識(shí)。深入細(xì)致地做好農(nóng)村居民的思想工作，培養(yǎng)和樹(shù)立農(nóng)村居民健康投資觀念和“我為人人，人人為我”的互助共濟(jì)思想。

整體而言，農(nóng)村醫(yī)療保障中的居民選擇問(wèn)題及其治理，涉及社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)、組織行為學(xué)等諸多學(xué)科，是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題。本文對(duì)農(nóng)村居民的屬性假定，是在現(xiàn)有研究成果基礎(chǔ)上的歸納和總結(jié)，有待于通過(guò)進(jìn)一步的實(shí)證研究尤其是社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和行為學(xué)的測(cè)量方法來(lái)驗(yàn)證；居民選擇與政府行為的互動(dòng)機(jī)制，也是一個(gè)很有價(jià)值的研究方向，這個(gè)互動(dòng)機(jī)制應(yīng)包括居民選擇與政府行為的耦合機(jī)制、博弈過(guò)程、協(xié)調(diào)機(jī)制等；地方醫(yī)療保障模式的創(chuàng)新，是滿足居民選擇需要的必然要求，創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障模式，需要國(guó)家層面政策許可的前提，也需要地方政府層面優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，這也是我們未來(lái)的研究需要強(qiáng)化的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。

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（責(zé)任編輯：溫美榮）

C913.7

A

1005-460X（2016）06-0088-06

2016-08-25

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“我國(guó)農(nóng)業(yè)巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)管理制度創(chuàng)新研究”（10AGL010）；中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)部級(jí)研究課題“建立健全城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系研究”（IICKT2011-25）；重慶高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)計(jì)劃資助項(xiàng)目（CXTDX201601007）

黃英君（1979—），男，河南商丘人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事保險(xiǎn)與社會(huì)保障、金融風(fēng)險(xiǎn)管理、金融市場(chǎng)與公司投融資等研究。