王曉曄，都汶妮，陶秀彬

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　感染管理科，安徽　蕪湖　241001)

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·預(yù)防醫(yī)學(xué)·

缺氧與ICU譫妄關(guān)系的Meta分析

王曉曄，都汶妮，陶秀彬

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院感染管理科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺氧與ICU譫妄的相關(guān)性,為臨床ICU譫妄的防治和護(hù)理提供依據(jù)。方法：檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬(wàn)方、Pubmed 和 Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)，查找有關(guān)缺氧與ICU譫妄相關(guān)性的病例-對(duì)照研究，檢索時(shí)限均截止到2016年1月,并采用Stata 11.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共12篇研究入選，總樣本量2922,其中發(fā)生譫妄的病例組768例，未發(fā)生譫妄的對(duì)照組2154例，Meta分析顯示缺氧是ICU譫妄的危險(xiǎn)因素，其合并OR值為3.168(95%CI:1.860～5.396，P<0.001)。結(jié)論：缺氧是ICU譫妄的高危因素之一，但該結(jié)論尚需進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】ICU譫妄；缺氧；危險(xiǎn)因素；Meta分析

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.026

ICU譫妄(ICU delirium or intensive care delirium)是指入住ICU的非精神性疾病的患者經(jīng)歷一系列打擊后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙[1]。ICU譫妄發(fā)生率高達(dá)50%以上[2]。譫妄不僅會(huì)使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增多、壓瘡和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增大、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]，還會(huì)導(dǎo)致患者心理、認(rèn)知等方面的后遺癥，加重患者家庭負(fù)擔(dān)[5-6]。因此研究ICU譫妄的危險(xiǎn)因素對(duì)有效預(yù)防ICU譫妄的發(fā)生，降低其不利影響，提高ICU患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。近年來(lái)研究[7-14]發(fā)現(xiàn)缺氧是ICU譫妄的危險(xiǎn)因素之一,但該結(jié)論尚存在爭(zhēng)議[15-18]。而缺氧是ICU患者頻繁發(fā)生的異常情況，其對(duì)患者的危害需引起重視。本文就缺氧與ICU譫妄的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺氧與ICU譫妄的相關(guān)性，為臨床ICU譫妄的防治和護(hù)理提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略中文文獻(xiàn)應(yīng)用中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2016年1月，檢索詞為ICU譫妄、ICU綜合征、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素、影響因素、缺氧、低氧血癥、ICU、重癥監(jiān)護(hù)病房。外文文獻(xiàn)應(yīng)用Pubmed、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2016年1月，檢索詞為delirium、ICU delirium、ICU syndrome、risk factors、intensive care unit、 hypoxia、hypoxemia、oxygen saturation，均采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。

1.2文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究性原始文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)資料完整；②研究場(chǎng)所為各重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，病種不限；③研究?jī)?nèi)容包含缺氧或低氧血癥和譫妄的關(guān)系；④研究設(shè)計(jì)為病例-對(duì)照研究；⑤數(shù)據(jù)和第一作者相同的文獻(xiàn)僅納入第一次發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥對(duì)于同一樣本人群的研究文獻(xiàn)，只選擇信息量最大的一篇。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①非原始性研究文獻(xiàn)如綜述等；②研究場(chǎng)所非各重癥監(jiān)護(hù)室；③研究?jī)?nèi)容不包含缺氧或低氧血癥；④非病例-對(duì)照研究；⑤無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；⑥缺乏研究所需的數(shù)據(jù)或經(jīng)轉(zhuǎn)化無(wú)法獲得所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)：⑦重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)，如遇到分歧進(jìn)行討論，最后達(dá)成一致；根據(jù)紐卡斯-渥太華量表[19](Newcastle-Ottawa quality scale,NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)和結(jié)局評(píng)價(jià)，滿分為9分；然后提取并錄入納入研究的相關(guān)資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、病例組及對(duì)照組的樣本量、缺氧發(fā)生率以及研究場(chǎng)所。

1.4統(tǒng)計(jì)分析使用Stata 11.0分析軟件將納入研究進(jìn)行綜合分析。嚴(yán)格按照Meta分析的要求，整理匯總譫妄組和非譫妄組缺氧的陰性與陽(yáng)性病例數(shù)。用Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1，I2≤50%)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型[20]，計(jì)算合并后的優(yōu)勢(shì)比(OR)值及其95%CI，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。然后采用逐一排除納入研究以及分亞組分析的方法對(duì)Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。采用漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚[21]，使用Begg檢驗(yàn)定量的檢測(cè)發(fā)表偏倚是否存在。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)416篇。嚴(yán)格按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終12篇文獻(xiàn)(中文9篇，英文3篇)納入Meta分析。文獻(xiàn)檢索的流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1文獻(xiàn)檢索流程圖及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究均為病例對(duì)照研究，且每篇研究中的譫妄組與非譫妄組研究對(duì)象均來(lái)自同期同病房的住院患者，根據(jù)紐卡斯-渥太華量表(NOS)對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均在中等及以上。納入文獻(xiàn)特征及NOS得分見(jiàn)表1。

2.3Meta分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3.1Meta分析各統(tǒng)計(jì)量入選文獻(xiàn)收集病例共計(jì)2922例，譫妄組768例,非譫妄組2154例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=80.9%，P<0.01，提示納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量。譫妄病例組中的缺氧暴露率為37.0%(284/768)，對(duì)照組暴露率為13.7%(296/2154),合并效應(yīng)量OR值為3.168，95%CI為1.860～5.396(Z=4.24,P<0.001)。納入研究Meta分析森林圖見(jiàn)圖2。

2.3.2發(fā)表偏倚對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚作漏斗圖進(jìn)行分析，如圖3所示，未發(fā)現(xiàn)漏斗圖存在非對(duì)稱性問(wèn)題,Begg檢驗(yàn)P=0.217顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由此可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

表1納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究N0S(分)研究地區(qū)病例組樣本量缺氧數(shù)/%對(duì)照組樣本量缺氧數(shù)/%研究場(chǎng)所LinShumin2008[15]8中國(guó)臺(tái)灣3115(48.4)11239(34.8)綜合ICUZhangWeiying2015[7]8上海7622(28.9)17319(11.0)心臟外科ICUKamranShadvar2013[16]8伊朗471(2.1)1534(2.6)心臟外科ICU黃毅雄2012[17]7北京195(26.3)4813(27.1)綜合ICU龐礴2013[18]7安徽合肥15111(7.3)8414(16.7)EICU薛琿2011[8]8新疆9134(37.4)42244(10.4)CCU張濤2012[9]8云南昆明2416(66.7)7329(39.7)綜合ICU胡占升2012[10]7遼寧錦州3117(54.8)296(20.7)綜合ICU趙榆華2014[11]7廣東東莞8330(36.1)34245(13.2)CCU馬潔葵2013[12]8廣東佛山11298(87.5)9834(34.7)綜合ICU牛文博2014[13]7河北石家莊187(38.9)2029(4.5)綜合ICU董麗宏2014[14]6云南昆明8528(32.9)41840(9.6)綜合ICU

圖2入選文獻(xiàn)隨機(jī)效應(yīng)模型的森林圖

圖3入選文獻(xiàn)的漏斗圖

2.3.3靈敏度分析逐一刪除各研究后，發(fā)現(xiàn)其OR值均>1，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性尚可。根據(jù)研究場(chǎng)所的差異性把納入研究分為綜合ICU、心臟外科ICU和冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)3個(gè)亞組并進(jìn)行Meta分析，如圖2。發(fā)現(xiàn)心臟外科ICU組和冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)組的異質(zhì)性下降(I2<50%,P>0.1)，綜合ICU組的異質(zhì)性仍存在(I2=87.0%,P<0.01)。

3討論

本研究納入12篇國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU譫妄危險(xiǎn)因素的病例-對(duì)照研究，使用Stata 11.0軟件進(jìn)行Meta分析顯示缺氧是ICU譫妄的高危因素之一,該結(jié)論與薛琿等[7-14]的研究結(jié)果一致。

缺氧導(dǎo)致譫妄發(fā)生的機(jī)制尚不明確，目前研究較多較成熟的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：①腦組織對(duì)缺氧較敏感且耐受力低，缺氧時(shí)腦組織極易發(fā)生損傷,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)譫妄。②缺氧導(dǎo)致乙酰膽堿減少進(jìn)而促進(jìn)譫妄的發(fā)生。乙酰膽堿是調(diào)節(jié)睡眠周期、記憶功能、腦電活動(dòng)的基礎(chǔ)，缺氧會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿的合成和釋放減少[22]，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[23]。③缺氧致多巴胺濃度升高促使譫妄發(fā)生。研究[24]證實(shí)多巴胺增多是譫妄的促發(fā)因素之一，腦缺血缺氧時(shí)細(xì)胞外液多巴胺濃度會(huì)升高,且腦缺血缺氧程度越重,多巴胺釋放就越多[25]。④缺氧可致氧供和氧耗失衡，腦組織缺氧水腫會(huì)誘發(fā)精神異常[26]。

密切監(jiān)測(cè)ICU患者的氧合狀態(tài)，防治缺氧對(duì)避免譫妄的發(fā)生至關(guān)重要。若患者發(fā)生缺氧，護(hù)理人員應(yīng)快速評(píng)估缺氧原因及程度，配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施予以糾正，尤其對(duì)缺氧合并缺血的患者要在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上給予有效的氧療。ICU患者氣道管理的護(hù)理措施包括：①保持呼吸道及供氧管道通暢,正確使用供氧裝置。②重視氣道濕化,濕化痰液，保護(hù)呼吸道黏膜。③吸痰前后加大氧流量，吸痰過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，避免因吸痰而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。④監(jiān)測(cè)使用呼吸機(jī)患者的血?dú)庾兓把鹾现笖?shù)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式及相關(guān)參數(shù)。⑤對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，預(yù)防呼吸機(jī)依賴。⑥重視氧療患者的心理護(hù)理，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒。

本研究嚴(yán)格按照Meta分析的研究方法，得出缺氧是ICU譫妄的高危因素。提示ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視ICU患者的用氧，避免或減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生。本研究也存在一定局限性：①目前關(guān)于缺氧與ICU譫妄關(guān)系的研究較少，因此本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少。②通過(guò)亞組分析后綜合ICU組仍存在較高異質(zhì)性，可能與綜合ICU組中研究對(duì)象病種及病情嚴(yán)重程度、研究地區(qū)以及研究方法等不同有關(guān)?？傊?，缺氧與ICU譫妄的關(guān)系尚需進(jìn)行更多高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)行分析和驗(yàn)證。

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文章編號(hào)：1002-0217(2016)04-0391-04

基金項(xiàng)目：安徽高校省級(jí)自然科學(xué)研究項(xiàng)目(KJ2014ZD32)

收稿日期：2016-01-31

作者簡(jiǎn)介：王曉曄(1990-),女,2014級(jí)碩士研究生,(電話)18255321898,(電子信箱)1040251946@qq.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 473.6A

Meta-analysis of the hypoxia and ICU delirium

WANG Xiaoye,DU Wenni,TAO Xiubin

Department of Infection Management,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between hypoxia and incidence of delirium in intensive care unit(ICU) through meta-analysis for nursing evidence to prevent the ICU delirium.Methods：Case-control studies on ICU delirium published up to January 2016 were initially searched from China National Knowledge Infrastructure(CNKI),VIP Database,Wangfang Med Online,PubMed and Elsevier,and then the results were subjected to meta-analysis with software Stata(version 11.0).Results:A total of 12 articles were included.Of the 2922 cases,768 were involved in incidence of ICU delirium,and 2154 were free association(control subjects).Meta-analysis indicated that ICU delirium was associated with hypoxia,and pooled odds ratio(OR) value was 3.168 (95% CI 1.860-5.396;P<0.001).Conclusion:Although current evidences suggest that hypoxia is the risk factor for incidence of ICU delirium,yet this conclusion needs further verifying in following studies.

【Key words】ICU delirium;hypoxia;risk factors;meta-analysis

陶秀彬,女，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)yjstaoxiubin@126.com，通信作者.