吳嬌嬌，江　峰，趙晨陽，朱向明

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　超聲醫(yī)學科，安徽　蕪湖　241001)

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·影像醫(yī)學·

超聲彈性成像對橋本甲狀腺炎患者結節(jié)良惡性鑒別的診斷價值

吳嬌嬌，江峰，趙晨陽，朱向明

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：檢測超聲彈性成像在甲狀腺結節(jié)患者抗體功能正常及合并橋本甲狀腺炎兩者結節(jié)良惡性的鑒別中的應用，探討彈性成像在兩者良惡性結節(jié)鑒別中的不同影響力。方法：分別選取92例合并橋本甲狀腺炎患者甲狀腺結節(jié)(共123個)；100例甲狀腺抗體功能正?；颊呒谞钕俳Y節(jié)(共134個)，采用超聲彈性成像檢查，將其結果與病理結果對比，得出相應的靈敏度、特異度和準確率；并對兩者進行比較。結果：合并橋本甲狀腺炎患者的123個結節(jié)中，超聲彈性成像對結節(jié)良惡性診斷的靈敏度為39.02%，特異度為85.37%，準確率為69.92%；而甲狀腺抗體功能正?；颊叩?34個結節(jié)中，超聲彈性成像對結節(jié)良惡性診斷的靈敏度為83.33%，特異度為96.25%，準確率為91.04%。兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：合并橋本甲狀腺炎患者由于纖維化程度增高，甲狀腺組織硬度增高，結節(jié)彈性評分減低，從而導致超聲彈性成像診斷價值降低。

【關鍵詞】超聲彈性成像；橋本甲狀腺炎；甲狀腺結節(jié)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.024

超聲彈性成像于1991年由Ophir等提出，可以通過外加壓顯示組織的硬度，從而為病灶的診斷又提供了一項參考因素，特別是應用于單發(fā)微小甲狀腺癌[1]，這是X線、CT所不能做到的，現(xiàn)階段也嘗試性開展了彈性成像技術在MRI方面的應用[2]。近年來，橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)患者逐漸增多，而橋本甲狀腺炎患者本身甲狀腺腺體的纖維化，導致結節(jié)的良惡性診斷易出現(xiàn)誤差。本研究擬檢測超聲彈性成像在甲狀腺結節(jié)患者抗體功能正常及合并橋本甲狀腺炎兩者結節(jié)良惡性的鑒別中的應用，探討彈性成像在兩者良惡性結節(jié)鑒別中的不同影響力。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年5月～2015年5月弋磯山醫(yī)院甲狀腺手術病例，選擇術后病理診斷為甲狀腺結節(jié)合并橋本甲狀腺炎，且有相對應的術前超聲診斷資料共92例患者(123個結節(jié))為第1組，其中男性4例，女性88例，年齡19～78歲；另選擇術后病理診斷為甲狀腺結節(jié)，術前甲狀腺抗體功能正常并有相對應的術前超聲診斷資料患者100例(134個結節(jié))為第2組，其中男性15例，女性85例，年齡14～80歲。納入標準：結節(jié)直徑≤20 mm；所有患者術前均未接受過甲狀腺內科治療；入選患者對本研究有知情權，且獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2儀器和方法使用Esaote Mylab 90超聲診斷儀，探頭頻率在7.5～12.5 MHz，患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部。首先進行常規(guī)超聲檢查：了解甲狀腺結節(jié)的大小、位置、形狀、內部回聲、鈣化及結節(jié)內部和周邊血流情況，同時觀察病灶周邊腺體回聲，然后調節(jié)儀器至最佳顯示狀態(tài)，選取感興趣區(qū)域，切換至彈性成像模式，進行彈性成像掃查。手持探頭在結節(jié)部位做微小振動，使壓力指示彈簧圈的4個圈變?yōu)榫G色，動作頻率為1～2次/s，設置ROI(彈性成像感興趣區(qū))為病灶面積的2倍左右。重復多次檢查，選取質量好的圖像記錄病灶的彈性硬度評分。所有資料錄入儀器的存儲系統(tǒng)，并與術后病理隨訪結果相對比。所有操作均由兩名操作熟練的醫(yī)師共同完成，出現(xiàn)分歧時，由第3名高年資醫(yī)生參與，采納多數(shù)者建議。

1.3彈性圖像硬度評分本文中應用羅葆明等[3]改良的評分方法，1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶中心顯示為藍色，周邊顯示為綠色；3分：病灶范圍內顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分：病灶整體顯示為藍色或內部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為藍色，內部伴或不伴有綠色。以彈性評分≥3分為鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷要點。

1.4統(tǒng)計學處理以病理結果作為兩組分類中甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷指標，兩種檢查方法統(tǒng)計數(shù)據均應用SPSS 14.0軟件分析，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

第1組123個結節(jié)合并橋本甲狀腺炎患者，結果見表1；術后病理證實為惡性的41個結節(jié)中乳頭狀癌38個，濾泡狀癌2個，髓樣癌1個；術后病理證實為良性的82個結節(jié)中結節(jié)性甲狀腺腫60個，腺瘤22個。第2組134個結節(jié)但甲狀腺抗體功能正?；颊?，結果見表2；術后病理證實為惡性的54個結節(jié)中乳頭狀癌46個，濾泡狀癌5個，髓樣癌2個，淋巴瘤1個；術后病理證實為良性的80個結節(jié)中結節(jié)性甲狀腺腫55個，腺瘤23個，亞急性甲狀腺炎2個。兩組良惡性結節(jié)診斷的統(tǒng)計學指標見表3。兩種檢查方法各項統(tǒng)計指標比較，超聲彈性成像在甲狀腺抗體功能正常患者良惡性結節(jié)的鑒別上優(yōu)于合并橋本甲狀腺炎患者良惡性結節(jié)的鑒別。

表1第1組患者良惡性結節(jié)兩種診斷結果對比

彈性成像病理結果惡性良性合計惡性1612(鈣化)28良性257095合計4182123

χ2=3.892,P<0.05。

表2第2組患者良惡性結節(jié)兩種診斷結果對比

彈性成像病理結果惡性良性合計惡性453(鈣化)48良性97786合計5480134

χ2=2.083,P>0.05。

表3彈性成像診斷兩組患者良惡性結節(jié)鑒別結果對比

患者靈敏度/%特異度/%陽性預測值/%陰性預測值/%診斷準確率/%第1組39.0285.3742.8678.7269.92第2組83.3396.2588.3793.7591.04χ219.915.7114.967.4318.55P<0.01<0.05<0.01<0.01<0.01

3討論

由于無創(chuàng)、方便、快捷及檢查費用低，超聲已經成為臨床上應用最廣泛的診斷甲狀腺病灶的影像學方法。傳統(tǒng)的超聲主要通過病灶的縱橫比，邊緣，內部囊實性比例，內部及周邊的鈣化形狀，內部及周邊血流情況來綜合判斷病灶的良惡性。彈性成像是近幾年發(fā)展的新技術[4]，根據不同組織彈性系數(shù)的不同，用自相關綜合分析(combined autocorrelation method，CAM)，再以彩色灰階或編碼成像[5]。超聲彈性成像是將這種彈性成像疊加在實時二維超聲聲像圖上，由彩色編碼表示不同組織的硬度大小。在傳統(tǒng)超聲的基礎上為病灶良惡性的鑒別增加了病灶彈性硬度這一新型診斷指標，通過對病灶實施彈性加壓，可以清晰分辨出病灶和周邊的正常腺體的分界(見圖1)?，F(xiàn)階段彈性成像已廣泛應用于甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別[6-7]，對甲狀腺彌漫性病變的研究也在進一步發(fā)展中[8-9]。有研究表明彈性成像可以降低鈣化結節(jié)行細針穿刺組織學檢查患者的數(shù)量[10]，對細針穿刺結果陰性的、濾泡狀病變及病灶直徑<1 cm時均可以提供有效的診斷價值[11]。

圖1甲狀腺癌，甲狀腺抗體功能正常，病灶彈性評分5分

Gaskin D等研究表明：HT患者的病程進展程度與結節(jié)的惡性變有相關聯(lián)系，病程越長，結節(jié)惡性變的可能性就越大。橋本甲狀腺炎患者的病理變化有其自身演變過程[12]，顯微鏡下可見淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化，大多是病例有淋巴濾泡形成，整個甲狀腺的質地也會隨甲狀腺功能的改變而出現(xiàn)不同程度的纖維化，從而硬度增加，當其伴發(fā)有甲狀腺癌時，醫(yī)生很難僅通過觸診作出判斷。此時需要通過超聲來協(xié)助診斷。有研究表明彈性成像評估正常人甲狀腺重復性是較好的[13]，然而，由于合并橋本甲狀腺炎患者本身腺體硬度的增加(見圖2，整個腺體硬度均增加，病灶與周邊腺體分界不清)，導致最終診斷結果陽性率減低。

圖2甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎，病灶彈性評分5分

本文通過回顧性研究得出結論：超聲彈性成像在甲狀腺抗體功能正?；颊吡紣盒越Y節(jié)的鑒別上優(yōu)于合并橋本甲狀腺炎患者良惡性結節(jié)的鑒別。由于合并橋本甲狀腺炎患者結節(jié)周邊腺體硬度增大，從而導致結節(jié)彈性形變相對較小，與周邊腺體硬度差異變小，干擾了彈性成像的真實結果，從而導致誤診率的增高(見圖3)。本文第2組甲狀腺抗體功能正?；颊叩膼盒越Y節(jié)中有9例漏診：5例濾泡樣癌、2例髓樣癌、1例淋巴瘤病灶均質地較軟，彈性評分較低，另1例病灶位置深，受前方腺體干擾過度，彈性圖像質量均較差。誤診3例，誤診病灶均有不同程度鈣化，而鈣化的大小、形態(tài)及位置不同，均會影響病灶的彈性評分[14]。提示在臨床實際工作中，彈性成像也受到很多因素的影響[15]，彈性成像不能作為唯一診斷結節(jié)良惡性的指標，需要結合二維聲像圖，必要時可行穿刺活檢。本文第1組合并橋本甲狀腺炎的患者，漏診高達25例，其中14例病灶是由于病理類型以及病灶位置的不同，影響了彈性圖像的表現(xiàn)。這14例中有1例為髓樣癌，其聲像圖表現(xiàn)為實性中等回聲結節(jié)，邊界清晰，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，無鈣化，內部血流信號一般，后方回聲稍增強，彈性評分2分。這類病例需要引起我們注意。余下漏診11例分析原因，可能由于橋本甲狀腺炎患者腺體回聲及彈性的改變，致使病灶與周圍腺體的對比度減低，甚至掩蓋了病灶內的微小鈣化，病灶彈性評分相對過低，致使漏診出現(xiàn)。誤診的12個結節(jié)為病灶伴有點、片狀或環(huán)狀鈣化造成，橋本甲狀腺炎患者本身就更容易出現(xiàn)鈣化，從而致使病灶彈性評分增加。此外甲狀腺微小癌本身超聲診斷漏診率就高?？偨Y上述病例聲像圖表現(xiàn)，提示我們在今后的診斷中，對于合并橋本甲狀腺炎的患者，不能過度依賴彈性成像結果，特別是對于腺體回聲彌漫性減低并伴有大量帶狀強回聲者，二維聲像圖可見到散在沙粒樣鈣化，即使沒有占位性結節(jié)，也要考慮到癌變的可能性。

圖3甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎，病灶彈性評分3分

本研究尚存在的不足之處：橋本甲狀腺炎患者本身腺體硬度是隨病程演變而變化的，T3、T4及TSH的變化均對腺體彈性有影響，本次研究搜集了3年結節(jié)合并橋本甲狀腺炎患者的資料僅有92例(123個結節(jié))，樣本量不足，未能更細致將合并橋本甲狀腺炎患者按T3、T4及TSH的變化，分別量化探討超聲彈性成像在不同時期對結節(jié)良惡性鑒別。

綜上所述，由于橋本甲狀腺炎本身腺體硬度的改變，導致彈性成像診斷結節(jié)良惡性出現(xiàn)誤差，在實際工作中要考慮到相關影響因素，從而盡可能減少漏診率。雖然彈性成像在某些方面可以對單個甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別提供更多的診斷依據，但由于其技術尚未形成標準化的診斷指標，特別是在甲狀腺合并彌漫性疾病的時候，所以臨床應用應該注意到多方面的影像因素，常規(guī)超聲和細針穿刺活檢術在目前仍是判斷甲狀腺結節(jié)是否需要手術治療的重要參考依據[16]。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0384-04

收稿日期：2015-10-19

作者簡介：吳嬌嬌(1982-)，女，主治醫(yī)師，(電話)15155358682，(電子信箱)972760967@qq.com;

【文獻標識碼】【中圖號】R 445.1;R 581A

Differential diagnosis with elastosonography for benign or malignant thyroid nodules inpatients with Hashimoto thyroiditis

WU Jiaojiao,JIANG Feng,ZHAO Chenyang,ZHU Xiangming

Department of Ultrasound,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective： To assess the differential diagnostic value of elastosongraphy for benign or malignant thyroid nodules in patients with Hashimoto thyroiditis and patients with normal thyroid function.Methods:Elastosonography was performed in 92 patients with Hashimoto thyroiditis(a total of 123 thyroid nodules) and in 100 patients with normal thyroid function(a total of 134 thyroid nodules).The results were compared with pathological findings and between groups concerning the sensitivity,specificity and accuracy rate.Results:The sensitivity,specificity and accuracy rate in differentiating the benign and malignant lesion was 39.02%,85.37% and 69.92% for patients with Hashimoto thyroiditis,and 83.33%,96.25% and 91.04% for patients with normal thyroid function,respectively.The difference was significant(P<0.05).Conclusion:Elastosonography has lower diagnostic value in differentiating the benign and malignant thyroid lesion in patients with Hashimoto thyroiditis because of their increased fibrosis and hardness of thyroid tissue leading to decreased elastic strain scoring.

【Key words】elastosonography;Hashimoto thyroiditis;thyroid nodules

朱向明，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，(電子信箱)zhuxmwuhu@163.com，通信作者.