陳祥芳，喬波，刁殿軍（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700）

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·臨床研究·

綜合康復(fù)療法治療中風(fēng)后肩手綜合征療效觀察

陳祥芳，喬波，刁殿軍
（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700）

【摘要】目的 觀察綜合康復(fù)療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效。方法 將60例中風(fēng)后肩手綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用針刺配合正確體位擺放、康復(fù)訓(xùn)練、蠟餅法和中頻藥透療法治療，對照組僅采用針刺配合正確體位擺放治療。對兩組患者治療前后肢體功能、疼痛、水腫程度、日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評定，比較兩組臨床療效。

結(jié)果 治療組總有效率為 93.3%，對照組為 66.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)（上肢Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、GPE、VAS評分及水腫評分）與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 綜合康復(fù)療法治療中風(fēng)后肩手綜合征，可明顯改善疼痛及腫脹癥狀，提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

【關(guān)鍵詞】針刺療法；中風(fēng)并發(fā)癥；肩手綜合征；蠟餅法；中頻藥透療法；康復(fù)訓(xùn)練

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy， RSD）［1-3］，是中風(fēng)后偏癱常見合并癥，發(fā)生率為 12.5%～70.0%［4］，多發(fā)生在卒中后 2 d至7個(gè)月，大多數(shù)在3～16星期，臨床上主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，晚期自骨間肌開始，手部及肩胛周圍肌肉逐漸萎縮，屈肌肌腱增厚縮短，指關(guān)節(jié)脫鈣畸型，甚至可導(dǎo)致肩和手指的永久性畸形［5］，嚴(yán)重影響偏癱肢體的功能恢復(fù)。本病病因尚未明確，且臨床治療上無特異性的治療方法，所以關(guān)于SHS的病因病機(jī)及特異性臨床治療已成為中風(fēng)后康復(fù)的重要問題之一。隨著中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合以及多種學(xué)科的交叉， SHS的治療己經(jīng)不再局限于某一種療法。筆者采用綜合康復(fù)療法（針刺配合正確體位擺放、康復(fù)訓(xùn)練、蠟餅法和中頻藥透療法）治療SHS患者30例，并與針刺配合良肢位擺放治療SHS患者30例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例SHS患者均為我院門診及住院患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男13例，女17例；平均年齡為（58±14）歲；平均病程為（35.34±9.23）d。對照組中男14例，女16例；平均年齡為（59±11）歲；平均病程為（33.50±8.91）d。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且 SHS分期為Ⅰ～Ⅱ期；④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦出血患者；②內(nèi)囊病灶致殘者；③由肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等引起疼痛者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺療法

取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、天宗、肩髃、肩髎、肩貞、肘髎、陽池、陽溪、陽谷、合谷、八邪及患肢對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)。常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)施提插瀉法，使針感放射至手指，得氣后不留針；患肢對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)2 min；合谷刺向二間、三間方向，以拘急的手指松軟、平伸為度；其余各穴施捻轉(zhuǎn)提插瀉法，以局部有酸脹感并向周圍放射為佳，留針30 min。

2.1.2 正確體位擺法

為避免偏癱側(cè)上肢輸液和手的小損傷，患者需 24 h保持腕部背伸。正確的體位擺放分為①患側(cè)臥位，表現(xiàn)為患肩前伸，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，指關(guān)節(jié)伸展；②健側(cè)臥位，表現(xiàn)為患肩前伸，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展，放在胸前枕頭上；③仰臥位，表現(xiàn)為患臂放在體旁枕頭上，肩關(guān)節(jié)前伸，伸肘、伸腕、手指伸展；④坐位，表現(xiàn)為患側(cè)上肢放于體前，予以枕頭支撐，保持肩胛骨前伸。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練

①運(yùn)動(dòng)療法，包括雙手交叉上舉訓(xùn)練、雙手交叉擺動(dòng)訓(xùn)練、上肢隨意運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持訓(xùn)練等，訓(xùn)練時(shí)特別注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)。②作業(yè)療法，即維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)變形。③肩胛胸廓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)訓(xùn)練。④肩關(guān)節(jié)半脫位的治療，包括上肢負(fù)重、患側(cè)軀干牽張訓(xùn)練、肩胛骨的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、岡上肌刺激手法及上肢反射性抑制運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)訓(xùn)練。⑤手指屈肌痙攣的抑制訓(xùn)練。

2.1.4 蠟餅法

取兩塊20 cm×30 cm大小的蠟餅敷于患者患側(cè)肩部和手腕部，使蠟餅與疼痛和水腫部位完全貼敷。

2.1.5 中頻藥透療法

采用HY-D603電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀，選03-雙路、23號(hào)處方、方波，載波頻率為4000 Hz，調(diào)制波頻率為變頻150/30 Hz，T2為1：1。硅膠電極二組4塊，一組并置于前臂指總伸肌處，一組置于肩胛岡上、三角肌處，每組刺激 20 min，劑量為運(yùn)動(dòng)閾，以出現(xiàn)規(guī)律有力的預(yù)定肌肉收縮（外展并略外旋）為度。

2.2 對照組

采用針刺配合正確體位擺放治療，操作方法同治療組。

兩組患者均每日治療 1 次，根據(jù)患者具體情況治療（28±3）d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別觀察上肢Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、整體感知療效（global perceived effect， GPE）、疼痛數(shù)字分級(jí)法（visual analog scale， VAS）評分及水腫評分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以上肢 Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分為參考指標(biāo)，釆用尼莫地平法計(jì)算。減分率=［（治療后評分－治療前評分）/治療前評分］×100%。

痊愈：減分率≥90%。

顯效：減分率為46%～89%。有效：減分率為18%～45%。無效：減分率＜18%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間差異采比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見，治療組總有效率為93.3%，對照組為66.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 2可見，兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)（上肢 Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、GPE、VAS評分及水腫評分）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與對照組比較2）P＜0.01

組別 　　例數(shù) 　　時(shí)間 　　上肢Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分（分） 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） 　GPE（分） 　 VAS評分（分） 　　水腫評分（分）治療組 　30 　　治療前 　22.46±5.09 　2.02±0.75 　/ 　7.32±1.24 　2.06±0.62治療后 　 36.50±6.341）2）　0.46±0.411）2）　6.56±0.621）2）3.17±0.841）2）　1.01±0.511）2）對照組 　30 　　治療前 　23.67±6.13 　1.84±0.83 　/ 　7.29±1.36 　2.13±0.53治療后 　30.77±6.05 　1.23±0.74 　5.32±0.64 　4.73±0.96 　1.62±0.58

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引起患肢交感神經(jīng)興奮性增高及血管縮舒功能障礙，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)癱瘓側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)攣縮疼痛而致活動(dòng)受限，局部皮膚出現(xiàn)腫脹、發(fā)涼和疼痛，而疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引起脊髓中間神經(jīng)的異常興奮，刺激造成血管運(yùn)動(dòng)異常的惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致SHS［6-9］。SHS分為 3期，Ⅰ期表現(xiàn)為肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛，手指呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個(gè)月，治愈或進(jìn)入Ⅱ期。Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限日益加重。此期可持續(xù)3～6個(gè)月，如治療不當(dāng)將進(jìn)入Ⅲ期。Ⅲ期表現(xiàn)為手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，X線攝片可見廣泛骨質(zhì)疏松征，本期損害不可逆。由此可見，SHS的早期診斷十分重要，如能在腦卒中早期對本病進(jìn)行有效的預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和合理治療，不僅可以控制或阻止病程進(jìn)展，防止手部出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的功能障礙，而且對患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善具有特殊意義［10-13］。本研究旨在建立針對 SHS的綜合、安全、有效的治療方案及干預(yù)措施，以恢復(fù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和提高患者日常生活活動(dòng)能力，使其盡快地回歸家庭、回歸社會(huì)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于SHS的治療方法分為①康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法［14］；②物理康復(fù)療法，包括壓迫性向心纏繞［15］、冷熱水交替浸泡療法、微波治療法［16］、石蠟療法及冰療等；③封閉療法；④神經(jīng)阻滯療法；⑤藥物治療，包括類固醇激素、二磷酸鹽藥物、鈣通道拮抗劑與非類固醇類止痛劑等；⑥心理治療，且心理康復(fù)治療要貫穿在整個(gè)康復(fù)過程之中；⑦預(yù)防性治療。

SHS屬中醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇，《靈樞·經(jīng)脈》中“項(xiàng)不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頷、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是類似本病的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SHS的病機(jī)主要是由于氣血瘀滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)痹阻，經(jīng)脈不通而疼痛，氣不行則水行亦阻，故肩手部腫脹。目前中醫(yī)學(xué)治療SHS的方法主要有中藥、針刺療法、艾灸療法、電針、耳針、推拿、拔罐、埋線、中藥熏蒸等主要療法［17-20］。

筆者采用綜合康復(fù)療法（針刺配合正確體位擺放、康復(fù)訓(xùn)練、蠟餅法和中頻藥透療法）治療 SHS，臨床療效顯著。其中正確的體位擺放，可避免患者肩關(guān)節(jié)受壓和腕屈曲，避免偏癱側(cè)上肢輸液和手的小損傷，可改善靜脈回流。腦卒中后及早地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能解除或減輕粘連，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)血液回流，改善組織代謝。

運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法各有側(cè)重，又相互配合，旨在盡可能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙。運(yùn)動(dòng)療法可緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)攣縮，緩解軟組織損傷，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能障礙，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)感覺及神經(jīng)功能恢復(fù)。而作業(yè)療法的作用在于讓偏癱患者盡量使用患肢，促使其功能恢復(fù)，幫助患者達(dá)到最高的自理水平［21-24］。

針刺具有更好的針對性及靈活性。臨床觀察表明，針刺能疏經(jīng)通絡(luò)止痛，改善上肢血液循環(huán)，使血管壁的通透性增加，減少血管周圍阻力，還可抑制上肢內(nèi)收?。ǒd攣?。?的肌張力，增強(qiáng)上肢肩外展、伸肘、伸腕、伸指運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)上肢功能［25-28］。

蠟療治療 SHS的機(jī)制主要為①溫?zé)嶙饔?，即蠟療熱容量大，?dǎo)熱性低，加熱后吸收大量熱量，保溫時(shí)間長，能維持較長時(shí)間的溫?zé)嶙饔?，能改善微循環(huán)，使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血流，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，并增加汗腺的分泌，使組織水腫吸收，排除致痛介質(zhì)，從而達(dá)到消腫止痛的目的，同時(shí)還可促進(jìn)細(xì)胞代謝機(jī)能［29］。②機(jī)械擠壓作用，石蠟具有良好的可塑性、柔韌性、黏滯性和伸展性，熱蠟敷貼于人體皮膚時(shí)可以緊貼皮膚，蠟冷卻后有一定機(jī)械擠壓作用，對消除腫脹作用以及患者的關(guān)節(jié)韌帶、肌肉、肌腱松弛有作用，有利于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［30］。故蠟療是一種無創(chuàng)傷、無痛苦、療效確切、副反應(yīng)少的康復(fù)治療方法［31-34］，而且簡單易行，取材方便。

腦卒中早期的肌肉張力低下和癱瘓為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的肌肉無病理損害，因此恰當(dāng)?shù)碾娏鞔碳ぜ∪膺\(yùn)動(dòng)點(diǎn)會(huì)通過完好的周圍神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)引發(fā)確切良好的肌肉收縮，電刺激所引發(fā)的肌肉收縮并非完全的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在某種意義上是一種“半主動(dòng)”運(yùn)動(dòng)，這種肌肉收縮不僅能促進(jìn)肌張力的恢復(fù)，而且還能向中樞傳導(dǎo)肌肉收縮關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的本體感、位置覺等深感覺以及刺激皮膚而產(chǎn)生的淺感覺，通過本體反射機(jī)制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能［35］。而且儀器價(jià)格與治療收費(fèi)均遠(yuǎn)低于某些專用神經(jīng)肌肉刺激儀，從康復(fù)訓(xùn)練的長期性考慮，患者也較易接受。

近年來，中醫(yī)學(xué)在治療SHS時(shí)，不僅顯示出有別于西醫(yī)的有效性、時(shí)效性與經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢，而且大大填補(bǔ)了西醫(yī)治療 SHS的盲區(qū)，所以臨床多以綜合康復(fù)療法治療SHS。本研究欲通過規(guī)范的臨床觀察，制定出對SHS患者的簡便驗(yàn)廉的干預(yù)措施，從而有效提高患者肢體活動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前SHS的臨床研究缺少客觀及統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)較少，大多數(shù)研究存在樣本少、非對照的缺點(diǎn)，需要我們進(jìn)一步研究。

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【中圖分類號(hào)】R246.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0266

文章編號(hào)：1005-0957（2016）03-0266-04

收稿日期2015-10-16

基金項(xiàng)目：天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題（13149）

作者簡介：陳祥芳（1977 - ），女，副主任醫(yī)師

通信作者：喬波（1986 - ），女，主治醫(yī)師，2012級(jí)碩士生，Email：87435684 2@qq.com

Therapeutic Observation of Comprehensive Rehabilitation Therapy for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome

CHEN Xiang-fang， QIAO Bo， DIAO Dian-jun.
Tianjin Wuqing District Hospital of Chinese Medicine，Tianjin 301700，China

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of comprehensive rehabilitation therapy in treating post-stroke shoulderhand syndrome. Method Sixty patients with post-stroke shoulder-hand syndrome were randomized into a treatment group and a control group， 30 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture plus correct posture， rehabilitation training， wax disc method， and intermediate-frequency medicinal penetration therapy； the control group was only by acupuncture plus correct posture. Before and after intervention， the limb function， pain， swelling degree， and activities of daily life were measured，and the clinical efficacies were compared between the two groups. Result The total effective rate was 93.3% in the treatment group versus 66.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P＜0.01）. In the treatment group， the indexes （Fugle-Meyer Assessment of upper limb， movement range of shoulder， Global Perceived Effect， Visual Analogue Scale， and swelling score） were significantly changed after intervention （P＜0.01）. After treatment， the indexes of the treatment group were significantly different from those of the control group （P＜0.01）. Conclusion Comprehensive rehabilitation therapy can significantly improve pain， swelling， motor function of the affected limb， and activities of daily life in post-stroke shoulder-hand syndrome.

［Key words］Acupuncture therapy； Stroke complications； Shoulder-hand syndrome； Wax disc method； Intermediate-frequency medicinal penetration therapy； Rehabilitation