吳名波　廖榮鑫　楊紅華　李娜　凌宏禮　劉秀輝　巫劍鳴　熊森林　劉四軍

[摘要]目的觀察臨床經(jīng)驗內(nèi)服和外敷方對中風后肩手綜合征（SHS）患者序貫治療效果，為臨床應(yīng)用提供科學依據(jù)。方法選取符合納入標準的180例SHS患者，隨機分為三組，即中藥組、針刺組、對照組。中藥組在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上，按照疾病“急性期一緩解期”的發(fā)展趨勢，序貫予以“痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用一痹證2號方內(nèi)服+外敷2號方外用”。針刺組在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上予以針刺治療：根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行相表里的特點，即對上肢相表里的太陰肺經(jīng)與陽明大腸經(jīng)、厥陰心包經(jīng)與少陽三焦經(jīng)、少陰心經(jīng)與太陽小腸經(jīng)進行分組針刺。對照組僅給予康復(fù)理療。上述各組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。結(jié)果在實驗干預(yù)前，三組的年齡、性別、疼痛指數(shù)以及上肢運動功能評分兩兩比較都無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。實驗干預(yù)后，中藥組與對照組及針刺組比較，疼痛指數(shù)顯著降低，上肢運動功能評分顯著升高（P<0.05）。中藥組的總體療效也明顯優(yōu)于針刺組以及對照組（P<0.05）。結(jié)論內(nèi)外結(jié)合序貫療法，序貫予以“痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用一痹證2號方內(nèi)服+外敷2號方外用”，對SHS具有良好的臨床效果，特別是在緩解患肢疼痛、恢復(fù)上肢運動功能方面明顯優(yōu)于針刺組以及單純康復(fù)理療。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)外結(jié)合序貫療法；肩手綜合征；臨床療效研究；中風

[中圖分類號]R246.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）05-13-05

肩手綜合征（shoulde-hand syndrome，SHS）是中風后產(chǎn)生偏癱的患者的常見并發(fā)癥，中風也就是祖國醫(yī)學所說的腦卒中，常發(fā)生于腦卒中1～3個月后，發(fā)病率的報道差異較大，從12.5%到61%不等。早期出現(xiàn)上肢特別是肩頸部疼痛，繼而蔓延至手部出現(xiàn)水腫、膚溫升高等癥狀，以致活動受限；后期出現(xiàn)進行性肌肉萎縮，嚴重者可出現(xiàn)畸形，對于患者的后期恢復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。現(xiàn)西醫(yī)學對肩手綜合征的機制尚不完全明確，目前治療腦卒中后SHS的方法之一是使局部交感神經(jīng)阻滯及切除阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)介入的異常反射，從而達到治療SHS目的，但手術(shù)治療會帶來感覺異常、行動受限等副作用，而中醫(yī)藥由于其外治內(nèi)調(diào)、整體與局部相結(jié)合治療、副作用小、療效確切等優(yōu)勢。中醫(yī)認為SHS屬于“痿證”“痹證”范疇。本研究運用內(nèi)外結(jié)合序貫療法，序貫予以“痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用一痹證2號方內(nèi)服+外敷2號方外用”，旨在評價其治療SHS的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究的受試者來自于本研究課題組2012年10月～2014年5月廣東藥學院附屬新市醫(yī)院的門診和中西醫(yī)結(jié)合科病房的中風后肩手綜合征患者共180例。采用隨機分組法分為3組：中藥組、針刺組、對照組，每組60例。其中中藥組男22例，占36.67%，女38例，占63.33%；年齡（41.3±2.4）歲，實驗前疼痛指數(shù)為（8.6±1.2），上肢運動功能評分為（29.6±3.2）；針刺組中男25例，占41.677%，女35例，占58.33%。年齡（42.4±3.1）歲，實驗前疼痛指數(shù)為（8.9±0.8），上肢運動功能評分為（31.2±2.0）；對照組中男24例，占40.00%，女36人，占60.00%。年齡（43.1±2.0），實驗前疼痛指數(shù)為（9.1±0.6），上肢運動功能評分為（30.2±1.8）；三組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，年齡、性別、疼痛指數(shù)以及上肢運動功能評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東藥學院臨床倫理委員會審核通過，受試者必須簽訂知情同意書。

1.2診斷標準

中風中醫(yī)診斷標準：按國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》，具有如下標準：主癥：偏癱、神智昏蒙，言語艱澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)；急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。疾病分期標準：急性期：發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長至1個月；恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月；后遺癥期：發(fā)病6個月以后。SHS診斷標準：肩手綜合征（SHS）參照有關(guān)文獻診斷標準：Ⅰ期：肩、手部有疼痛性運動障礙，手部腫脹、色澤改變、膚溫較健側(cè)高；Ⅱ期：肩、手部有疼痛性運動障礙減輕，手部腫脹、色澤改變、膚溫升高部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期：手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉明顯萎縮，關(guān)節(jié)活動受限、攣縮。

1.3納入標準

（1）符合中風及SHS（Ⅰ期）診斷標準，但使用藥物療效與本研究所產(chǎn)生的治療效果有重疊者，需停用至少2周；（2）患者年齡：40～80歲病程在2個月內(nèi)；（3）知情同意者。

1.4排除標準

（1）不符合上述診斷標準者，或已接受其他會對本研究觀察產(chǎn)生影響的相關(guān)治療；（2）治療過程中出現(xiàn)危及生命的重大疾?。喝绶尾扛腥?、腦梗死、腦出血等；（3）既往出現(xiàn)對肢體、語言等方面產(chǎn)生影響的功能恢復(fù)障礙者；（4）既往有重癥精神病患者；（5）既往有各種原因?qū)е碌募珙i部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動范圍受限者。

1.5終止和撤除標準

（1）在治療途中不能堅持者；（2）臨床治療過程中出現(xiàn)危及生命的嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥；（3）病情惡化，需采取積極治療手段者。當終止及撤除時，研究者需對參與者終止原因做出解釋，包括終止時病情的評價等。

1.6實驗方法

將符合納入標準的180例SHS患者采用隨機數(shù)字表法，分為中藥組、針刺組、對照組；每組60例。中藥組在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上，按照疾病“急性期一緩解期”的發(fā)展趨勢，序貫予以“痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用一痹證2號方內(nèi)服+外敷2號方外用”。（1）急性期：多表現(xiàn)為患肢局部紅腫，疼痛不可觸碰，屈伸不利，觸之發(fā)熱等，或身熱，口渴，大便干秘，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)；臨床當辨“風濕熱痹”，治以“清熱祛風、勝濕止痛”為法，宜在康復(fù)治療基礎(chǔ)上予痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用。痹證1號方：地龍、生石膏、絡(luò)石藤、知母、木瓜、桑枝、忍冬藤、丹參、防風、薏苡仁、雞血藤、甘草；水煎服，每日1劑，分兩次口服。外敷1號方：丹參、紅藤、桑枝、生石膏、雞血藤、制乳香、制沒藥、木瓜、蘇木、冰片；研粗粉，水調(diào)外敷，每日1次。（2）緩解期：患肢關(guān)節(jié)疼痛酸脹，屈伸不利，遇風寒則加重，局部皮色不紅，觸之不熱，口淡不渴，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉緩；臨床當辨“風寒濕痹”，治以“祛風散寒、除濕止痛”，宜在康復(fù)治療基礎(chǔ)上予痹證2號方內(nèi)服+外敷2方外用。痹證2號方：羌活、丹參、獨活、絡(luò)石藤、薏苡仁、桂枝、烏梢蛇、秦艽、附子、雞血藤、防風、甘草；水煎服，每日1劑，分兩次口服。外敷2號方：制川烏、透骨草、制草烏、細辛、白芷、威靈仙、丹參、獨活、松節(jié)、冰片；研粗粉，水調(diào)外敷，每日1次。

針刺組在康復(fù)理療的基礎(chǔ)上予以針刺治療：根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行相表里的特點，即對上肢相表里的太陰肺經(jīng)與陽明大腸經(jīng)、厥陰心包經(jīng)與少陽三焦經(jīng)、少陰心經(jīng)與太陽小腸經(jīng)進行分組針刺。取穴方法：十二經(jīng)脈肘、膝關(guān)節(jié)以下的井、滎、輸、經(jīng)、合五個特定穴位，外加肩井、肩髂、肩貞。針具：華佗牌0.30×46mm針灸針。針刺方法：井穴采用電刺放血，其余穴位均垂直刺入，用雀啄法提拉捻轉(zhuǎn)，行針1min得氣后，留針30min，每天治療一次，每次2組。

對照組僅予以康復(fù)治療：健康宣教及心理調(diào)理+良肢位擺放+關(guān)節(jié)活動度維持訓練+短波、超短波治療。

上述各組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。

1.7觀察指標

主要觀察：（1）疼痛指數(shù)。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale），基本的方法是使用一條長約10cm的游動標尺，等份分成等距的10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。0～2分為優(yōu)秀，3～5分為良好，6～8分為一般，8分以上為差。（2）上肢運動功能。采用根據(jù)Fugl-Meyer評定法。分為基本痊愈、顯效、有效、無效、惡化共五個水平，具體指標對應(yīng)為上肢運動功能評分減少≥90%、上肢運動功能評分減少46%～90%、上肢運動功能評分減少18%～46%、上肢運動功能評分減少<18%、上肢運動功能評分增加≥18%。計算公式：[（治療后積分一治療前積分）/治療前積分]×100%。

1.8臨床治療效果評價標準

包括疾病療效判定標準，主要指標療效評價，證候療效判定標準的評定。

（1）將臨床癥狀換算成積分形式作為療效的主要評價指標：臨床癥狀包括：《中風病診斷與療效評定標準》中列出的癥狀、臨床中主要觀察癥狀、上肢異常癥狀如無力、疼痛等。根據(jù)嚴重程度，采用4級評分法，分無、輕、中、重四級，對應(yīng)計分為0、1、2、3分。觀察記錄后進行治療前后對比。

（2）疾病療效判定標準：分為顯效、有效、無效共三個水平。著重觀察患者的關(guān)節(jié)水腫情況、疼痛情況、活動功能及肌肉狀況。顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛明顯改善，活動功能無受限，手部小肌肉無萎縮；有效：關(guān)節(jié)水腫及疼痛得到輕微改善，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無效：關(guān)節(jié)水腫情況、疼痛情況、活動功能及肌肉狀況出現(xiàn)加重惡化加重。

（3）中醫(yī)證候療效判定標準：根據(jù)中醫(yī)證候的癥狀按“輕、中、重”制作分級量化表，其中輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分?？煞譃榕R床痊愈、顯效、有效、無效四個水平。對應(yīng)觀察指標為：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%。計算公式為=[（治療前積分一治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.9統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0及EPIdata3.1進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及建立數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計方法：本研究所涉及的所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。不同治療組的計量資料進行描述性統(tǒng)計，用（x±s）表示，其組間比較用方差分析（如果數(shù)據(jù)出現(xiàn)非正太或方差不齊，在不同治療組的計量資料進行秩和檢驗）。不同治療組的計數(shù)資料用構(gòu)成比及率表示，其組間比較用x²檢驗。不同治療組的等級資料采用秩和檢驗。

2實驗結(jié)果

2.1實驗后上肢運動功能以及疼痛指數(shù)VAS差值比較

經(jīng)過實驗干預(yù)后，計算實驗前后上肢運動功能以及疼痛指數(shù)VAS差值，因干預(yù)后，疼痛指數(shù)普遍都降低，因此對疼痛指數(shù)VAS差值采用實驗前減去實驗后的分值；而上肢運動功能評分普遍升高（提示功能逐漸恢復(fù)），因此對上肢運動功能評分差值采用實驗后減去實驗前的分值；經(jīng)過統(tǒng)計分析，三組差值均數(shù)具有方差齊性，三組采用單因素方差分析。與對照組比較，中藥組的疼痛指數(shù)差值顯著高于對照組（t=-23.554，P<0.05），提示中藥組干預(yù)后，疼痛指數(shù)顯著降低。中藥組的上肢運動功能差值與對照組比較，有顯著性差異（t=-35.559，P<0.05），提示中藥組干預(yù)后，上肢運動功能評分顯著升高，功能改善優(yōu)于對照組。而針刺組的疼痛指數(shù)差值以及上肢運動功能評分與對照組比較，沒有顯著性差異（t=7.544，P>0.05；t=6.713，P>0.05）。見表1。

2.2實驗后的總體療效比較

干預(yù)后，中藥組顯效33例，有效21例，無效6例，總有效率為90.00%；針刺組顯效17例，有效13例，無效30例，總有效率為50.00%；對照組顯效11例，有效9例，無效40例，總有效率為33.33%；三組經(jīng)過秩和檢驗兩兩比較，中藥組與針刺組比較，x²=23.002，P<0.05；中藥組與對照組比較，x²=40.930，P<0.05；針刺組與對照組比較，x²=3.442，P=0.179，P>0.05。提示中藥組的總體療效明顯優(yōu)于針刺組以及對照組（P<0.05）。見表2。

3討論

中風后SHS其癥狀與中醫(yī)“痹證”“痿證”相似，目前普遍認為其主要病機是氣滯津停，痰瘀互結(jié)，閉阻脈絡(luò)。常在康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上，再予中藥內(nèi)服、熏洗、針刺多種療法相結(jié)合的綜合治療方式。針刺療法包括傳統(tǒng)針刺、溫針療法、電針療法、火針療法、穴位照射、刺絡(luò)放血、穴位注射等。臨床實踐證明，中醫(yī)的多種治療方法更易被患者接受，且療效顯著。本研究應(yīng)用辨證與辨病相結(jié)合，按照疾病“急性期一緩解期”的發(fā)展趨勢，專門配制出四個方劑，序貫予以“痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用→痹證2號方內(nèi)服+外敷2號方外用”去治療SHS。痹證1號方解：方中生石膏、知母祛風清熱、通絡(luò)止痛為君；地龍、桑枝、忍冬藤協(xié)助君藥清熱通絡(luò)止痛共為臣藥；木瓜、雞血藤、絡(luò)石藤、防風、薏苡仁活血祛瘀、祛濕止痛共為佐藥，甘草性平和，善調(diào)和諸藥。水煎服，每日1劑，分兩次口服，治療風濕熱痹之偏癱肩痛。以達清熱祛風，勝濕止痛之功。痹證2號方解：方中羌活、獨活祛風勝濕、通痹止痛為君，秦艽、薏苡仁除濕利痹，防風、威靈仙祛風除濕，合而為臣，附子散寒除濕止痛，桂枝祛風散寒、溫通經(jīng)脈，丹參、雞血藤活血化瘀、舒筋活絡(luò)，烏梢蛇、絡(luò)石藤搜風通絡(luò)，共為佐藥，甘草性平和，善調(diào)和諸藥。水煎服，每日1劑，分兩次口服，治療風寒濕痹之偏癱肩痛。以達祛風散寒，除濕止痛之功。臨床遵循中醫(yī)辨證論治的基本規(guī)律，多以補氣化痰，逐瘀通絡(luò)為基本治法，隨證加減。如左永發(fā)等補氣以化痰、疏通經(jīng)絡(luò)再輔以后期康復(fù)理療手段治療肩手綜合征Ⅰ期，療效顯著。蘇寧采用理氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)法加減為法，辨證予以中藥湯劑口服加針灸及康復(fù)訓練，效果明顯好于雙氯芬酸鈉對照組。張士金將60例臨床肩手綜合征Ⅰ期患者，隨機抽樣分為治療組與對照組各半，對照組僅采用綜合手段治療，治療組在綜合手段治療基礎(chǔ)上外加藥物治療：黃芪桂枝五物湯隨證加減，有效率高于對照組。劉玉霞報道，治療組以補陽還五湯加味治療SHS，辨證加減，對肢體麻木、疼痛、水腫、氣虛、陽虛、陰虛患者加減不同藥物；對照組予維生素B₁、彌可保、強的松治療。兩組均治療8周后，治療組總有效率91.4%，明顯高于對照組50%（P<0.05）。孫寒靜用辛散通絡(luò)法內(nèi)服加外敷，常規(guī)配合針刺及運動療法，效果優(yōu)于雙氯芬酸鈉膠囊治療組。

關(guān)節(jié)外敷方1號方中紅藤、生石膏清熱解毒、通絡(luò)止痛為君；桑枝、雞血藤、木瓜清熱祛濕、通絡(luò)止痛共為臣藥；丹參、制乳香、沒藥、蘇木共為佐藥以奏活血化瘀、行氣鎮(zhèn)痛之功；冰片作為使藥，其“性走而不守”。研粗粉，水調(diào)外敷，每日一貼，治療風濕熱痹之偏癱肩痛。以達清熱消腫，活血止痛之功。關(guān)節(jié)外敷方2號方解：方中制川烏、制草烏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，共為君藥；細辛、松節(jié)為臣加強君藥溫經(jīng)散寒之功；威靈仙、透骨草、丹參、白芷、獨活祛風除濕、活血止痛為佐藥，冰片為使，其“性走而不守”。研粗粉，水調(diào)外敷，每日一貼，治療風濕寒痹之偏癱肩痛。以達祛風除濕，散寒止痛之功。外用中藥治療腦卒中后SHS的報道較多，吳?？频葘⑴R床病患隨機分為治療組與對照組。兩組均在運動療法的基礎(chǔ)上進行治療。治療組將藥液（舒筋洗藥顆粒溶水而成）熏洗患肢，對照組僅使用冷熱交替法。4周后觀察治療結(jié)果。治療組總有效率為95.45%，顯著高于對照組70%（P<0.05）。徐素美等在77例符合肩手綜合征診斷標準的患者，抽取51例作為實驗組，其余為對照組。對照組僅進行康復(fù)治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上進行藥物熏蒸患部，藥物涵括獨活、檀香、羌活、川草烏、細辛、秦艽、紅花、伸筋草等，治療3個療程后，實驗組有效率88.2%，對照組有效率為69.2%，實驗組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。史利軍報道，用整體熏蒸療法治療SHS，治療組將中藥熏蒸藥袋（藥物宜桂枝湯加味）置于熏蒸治療儀內(nèi)治療患者，先熏蒸督脈30min，后熏蒸患肢30min，每日1次，同時將上述藥物研成粉，加氮酮、甘油制成膏劑貼敷于肩髑、肩井等穴位，每日1次；對照組用常規(guī)針刺療法，針刺選穴與藥物貼敷穴位相同，每日1次；兩組均于28天后統(tǒng)計療效；治療組總有效率91.7%，顯著高于對照組72.2%（P<0.05）。中藥外治法因其局部治療效果明顯，避免了內(nèi)服藥物對胃腸道的刺激，因而得到了更多患者的接受。

綜合以上研究現(xiàn)狀，中醫(yī)在治療中風后SHS方面雖然方法多樣，但多以針、藥，或二者相結(jié)合為主；臨床中醫(yī)師亦多根據(jù)自己的經(jīng)驗進行施治，療效亦參差不齊，臨床缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。因此，本項目在臨床實踐及前期研究基礎(chǔ)之上，進一步探索中風后SHS的中醫(yī)治療方案。堅持以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為原則，根據(jù)不同個體的不同臨床表現(xiàn)進行靈活辨證，再施以不同的中藥內(nèi)服和外洗方，進行整體的、動態(tài)的、序貫的治療，為臨床探索一套療效確切、適合臨床推廣的中風后SHS中醫(yī)治療方案奠定科學的研究基礎(chǔ)；這將有利于充分發(fā)揮中醫(yī)治療該病的特色和優(yōu)勢，進一步提高該病的整體療效，提高中風患者的生活質(zhì)量。