李星儒李德天馮新紀(jì)曉寧

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不同的血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀況影響的相關(guān)研究

李星儒1李德天1馮新2紀(jì)曉寧2

【摘要】目的 研究不同的血液凈化方式對(duì)維持性血液透析（MHD）患者微炎癥狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及貧血治療質(zhì)量的影響。方法 選取2015年9月—2016年4月遼寧電力中心醫(yī)院血液凈化室維持性血液透析患者41例，將患者隨機(jī)分為低通量血液透析（HD）組、高通量血液透析（HFD）組、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組；連續(xù)治療3個(gè)月后，檢測(cè)治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白蛋白（Alb）與血紅蛋白（Hb）的濃度變化，了解不同透析方式對(duì)維持性血液透析患者貧血、營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀況的影響。結(jié)果 治療3個(gè)月后HD組Hb、Alb略有升高，CRP、IL-6、TNF-α略有下降，與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFD組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HD+HP組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療3個(gè)月后HD+HP組Hb、Alb值高于HFD組，CRP、IL-6值低于HFD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而TNF-α的下降值低于HFD組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 維持血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，高通量血液透析及血液透析聯(lián)合血液灌流能更好地清除炎癥因子，改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，糾正貧血，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；低通量血液透析；高通量血液透析；血液灌流；微炎癥；營(yíng)養(yǎng)

維持性血液透析（MHD）是終末期腎衰竭患者的有效替代療法之一。目前，隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析患者的生存時(shí)間較前明顯延長(zhǎng)，但其預(yù)后仍不甚理想。越來越多的專家開始關(guān)注維持性血液透析患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。1995 年Stenvinkel等［1］提出了營(yíng)養(yǎng)不良—炎癥—?jiǎng)用}粥樣硬化綜合征（MIA）。微炎癥狀態(tài)可以通過不同的機(jī)制造成一系列的并發(fā)癥，如心血管疾病、紅細(xì)胞生成素抵抗、營(yíng)養(yǎng)不良、淀粉樣變等。因此，維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)是影響其預(yù)后以及生存質(zhì)量的主要原因之一。本研究主要探討低通量血液透析（HD）、高通量血液透析（HFD）及血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）三種不同方式對(duì)維持性血液透析患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）炎癥指標(biāo)的影響；以及對(duì)患者白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2015年9月—2016年4月遼寧電力中心醫(yī)院血液凈化中心收治的尿毒癥患者41例。其中，男24例、女17例；年齡21～68歲；每周透析時(shí)間均達(dá)到12 h、超濾量1～6 kg/次。原發(fā)?。郝阅I病21例、多囊腎4例、糖尿病腎病14例、梗阻性腎病2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為尿毒癥，病程＜6個(gè)月，維持血液透析治療＞2個(gè)月；病情穩(wěn)定；透析前血壓160～110/90～70 mm Hg、鈣磷乘積＜55；未使用左旋肉堿及靜脈鐵劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭；使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；近3個(gè)月內(nèi)有輸血史者；合并過敏性疾病者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；非自體內(nèi)瘺患者，包括臨時(shí)、長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管或人工血管通路。根據(jù)不同治療方法將其隨機(jī)分為HD組13例、HFD組14例及HD+HP組14例。各組患者性別、年齡、每周透析時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者給予常規(guī)降壓、糾正酸中毒、糾正貧血及對(duì)癥支持等常規(guī)治療，血液透析治療透析液鈉137～140 mmol/L、透析液流量500 mL/min、血流量200～250 mL/min。

1.2.1 HD組 選用聚砜膜中空纖維透析器（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司產(chǎn)品，F(xiàn)15型，膜面積1.5 m2），超濾系數(shù)19 mL/（mm Hg?h?m2）。常規(guī)血液透析治療4 h/次，3次/周，連續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 HFD組 選用聚砜膜中空纖維透析器（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司產(chǎn)品，HF15型，膜面積1.5 m2），超濾系數(shù)59 mL/（mm Hg?h?m2）。高通量血液透析4 h/次，3次/周，連續(xù)3個(gè)月。

1.2.3 HD+HP組 在HD組基礎(chǔ)上串聯(lián)一次性大孔樹脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司產(chǎn)品，HA130型）。在串聯(lián)到透析器前，先用5%葡萄糖注射液500 mL灌注灌流器，繼而用2 000 mL肝素生理鹽水（內(nèi)含肝素20 mg/500 mL）約以200 mL/min速度沖洗灌流器，治療時(shí)間為2 h。然后取下吸附柱，繼續(xù)HD治療2 h，2次/月。其余同HD組，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 取首次治療前及治療3個(gè)月后透析前的動(dòng)脈端血5 mL，標(biāo)本離心后保存在-20℃以下的冰箱中。Hb常規(guī)送檢；Alb采用比色法，試劑盒為羅氏裝配套試劑；CRP采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法，試劑盒為羅氏R1、R2試劑；IL-6及TNF-α均采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒均購(gòu)自西門子公司。上述檢測(cè)步驟參照相關(guān)試劑盒說明。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；自身前后變化比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析；多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較采用LSD法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

首次透析治療前，各組血清炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后HD組Hb、Alb略有升高，CRP、IL-6、TNF-α略有下降，與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFD組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HD+HP 組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療3個(gè)月后HD+HP組Hb、Alb值高于HFD組，CRP、IL-6值低于HFD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而TNF-α的下降值低于HFD組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者血清炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

2000年Schomig等［2］提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認(rèn)為尿毒癥患者在沒有局部或全身急性臨床感染跡象時(shí)，反映炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物在血液中濃度有升高的表現(xiàn)，具有持續(xù)性的炎癥狀態(tài)和相對(duì)隱匿的特點(diǎn)。近年來，隨著人們對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)認(rèn)識(shí)的逐漸加深，其病因、防治措施和預(yù)后越來越受到人們的關(guān)注。另外值得注意的是，血液透析加重微炎癥反應(yīng)［3］，可能與透析器膜的相容性及透析用水的純凈度有關(guān)。近階段，血液凈化技術(shù)的改進(jìn)成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)重要的防治及治療方向。本文著重討論此方向——HD、HFD、HD+HP三種血液凈化方式對(duì)患者微炎癥狀態(tài)的影響。

有研究認(rèn)為，血漿白蛋白合成率下降與微炎癥有關(guān)，Alb是作為維持血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)之一［4］。MHD通過降低食欲、加速分解代謝、減少白蛋白合成等途徑引起營(yíng)養(yǎng)不良，抑制骨髓造血，抵抗促紅細(xì)胞生成素（EPO），加重患者貧血。同時(shí)，厭食是MHD患者的突出問題，微炎性因子的蓄積可能是引起患者食欲下降的重要因素。研究表明，其與血漿白蛋白下降呈正相關(guān)［5］。本研究顯示，經(jīng)過3個(gè)月治療后，HD+HP組及HFD組的Hb、Alb改善效果明顯優(yōu)于HD組，且HD+HP的治療效果優(yōu)于HFD組，這可能與HFD孔徑較大，對(duì)白蛋白有清除作用小有關(guān)。

微炎癥狀態(tài)時(shí)致炎因子通過持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α等，激活補(bǔ)體導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞受體結(jié)合，活化淋巴細(xì)胞分泌淋巴因子，參與體內(nèi)的各種炎性反應(yīng)［6］。CRP是炎癥反應(yīng)中重要炎癥標(biāo)志物，是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中最重要的一種，通過激活機(jī)體的補(bǔ)體與脂蛋白來加重內(nèi)皮損傷，其輕度升高表明MHD患者存在微炎癥狀態(tài)，但升高的比例國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，介于40%～90%之間［7-10］。除此之外，白細(xì)胞介素-8（IL-8）、降鈣素（PCT）等炎癥因子也有一定的參考價(jià)值，但本文著重討論具有代表的CRP、IL-6、TNF-α。

本研究顯示，HD治療后3個(gè)月不能有效改善患者的微炎癥狀態(tài)。有報(bào)道稱，HD組治療3個(gè)月后CRP、IL-6、TNF-α微增高，這可能與我科室開展超純透析有關(guān)。經(jīng)過3個(gè)月HFD治療后CRP、IL-6、TNF-α均下降，但是與HD+HP組相比CRP下降不明顯，可能與IL-6、TNF-α誘導(dǎo)CRP的合成有關(guān)。HD以彌散清除為主，而HP則以吸附為主要清除方式。小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中、大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。CRP的相對(duì)分子量遠(yuǎn)大于IL-6、TNF-α，HD+HP組清除大、中分子有更明顯的優(yōu)勢(shì)。而且HP可在凈化血液與清除毒性物質(zhì)的同時(shí)，顯著降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)的數(shù)量，降低血清炎癥指標(biāo)，保持機(jī)體免疫環(huán)境穩(wěn)定，從而減少M(fèi)HD患者的并發(fā)癥，改善MHD患者的生存質(zhì)量。因此，兩者串聯(lián)能相互彌補(bǔ)不足，保證治療質(zhì)量。治療3個(gè)月后，CRP、IL-6、TNF-α均下降顯著，可以認(rèn)為IL-6、TNF-α明顯減少對(duì)CRP的誘導(dǎo)減少；而且考慮到灌流器本身的清除能力，可以看出HD+HP能夠較好地改善患者微炎癥狀態(tài)，效果優(yōu)于HFD及HD。

綜上所述，MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，在提高透析用水質(zhì)量及減少內(nèi)毒素污染透析液的前提下，HFD和HD+HP能改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)。然而，3個(gè)月治療并不能完全糾正微炎癥狀態(tài)，需進(jìn)一步觀察更長(zhǎng)時(shí)間或聯(lián)合其他治療方法。

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基金項(xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：No.201102272）

作者單位：1.110000 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科；2.遼寧電力中心醫(yī)院血液凈化中心

通訊作者：李德天，Email：lidetian126@163.com

【中圖分類號(hào)】R59

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）06-0065-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.028

收稿日期：（2016-04-08）