王志炎　　陳　婷　　王　勇　　吳　彪寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院外科，浙江寧波　315100

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腹腔鏡賁門癌手術(shù)對賁門癌患者hs-CRP、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白的影響機制研究

王志炎陳婷王勇吳彪▲
寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院外科，浙江寧波315100

［摘要］目的研究腹腔鏡賁門癌手術(shù)對患者hs-CRP、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白的影響。方法選擇2009年12月～2015年12月我院治療的賁門癌患者60例，根據(jù)手術(shù)方式的不同隨機分為兩組：其中腹腔鏡組30例，余30例行開腹手術(shù)為對照組，比較兩組賁門癌患者手術(shù)前后hs-CRP、調(diào)節(jié)性T細胞及免疫球蛋白水平的變化。結(jié)果腹腔鏡組hs-CRP水平術(shù)后3、7 d分別顯著低于對照組，腹腔鏡組患者術(shù)后7 d外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性恢復至接近術(shù)前水平（P＞0.05），而對照組仍顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05）。對照組術(shù)后3、7 d的IgM水平分別顯著低于腹腔鏡組 （P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡賁門癌手術(shù)對hs-CRP及T淋巴細胞亞群與免疫球蛋白的變化較開腹手術(shù)變化小，對機體的免疫抑制輕，能更好地保護患者的免疫功能，且可以減輕術(shù)后急性期反應(yīng)，有效避免術(shù)后因免疫導致的感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進患者術(shù)后盡快恢復。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡手術(shù)；賁門癌；hs-CRP；T淋巴細胞亞群；免疫球蛋白

賁門癌是常見病，傳統(tǒng)賁門癌的治療主要采用經(jīng)胸或經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)，但賁門癌手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復雜、解剖層面多、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍廣，加上周圍血管豐富，開腹手術(shù)難度較大［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步成熟，由于腹腔鏡手術(shù)對患者身體的損傷小、患者痛苦少且術(shù)后恢復快，目前已經(jīng)成為治療賁門癌的主要方法。但腹腔鏡手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，可影響機體的免疫功能和炎癥因子不同程度的表達，主要表現(xiàn)在超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白等指標的變化。hs-CRP由肝細胞合成，是一種急性反應(yīng)蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，血清中hs-CRP水平與手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)［2］。另一方面，機體對腫瘤的免疫應(yīng)答主要包括細胞免疫和體液免疫，且主要以T細胞參與的細胞免疫為主，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T細胞亞群可以直接反映腫瘤患者術(shù)后的免疫功能；體液免疫通過IgA、IgG、IgM免疫球蛋白發(fā)揮抗腫瘤的免疫效應(yīng)［3］，目前對腹腔鏡賁門癌手術(shù)在hs-CRP及補體與免疫球蛋白方面研究較少，本研究旨在探討腹腔鏡賁門癌手術(shù)對患者hs-CRP、T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白的影響機制，現(xiàn)報道如下。

▲通訊作者

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2009年12月～2015年12月我院治療的賁門癌患者60例，術(shù)前、術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實，無免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)前無腸梗阻，術(shù)前術(shù)后均未行免疫治療及放、化療。其中男36例，女24例，患者年齡40～80歲；TNM分期：I期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期29例，Ⅳ期10例。根據(jù)手術(shù)方式的不同采用隨機數(shù)字表法分為兩組：其中腹腔鏡組30例，其余30例行開腹手術(shù)為對照組，兩組入選對象的性別、年齡、TNM分期等一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組行開腹手術(shù)，上腹正中切口繞臍下2～3 cm，進腹探查腫瘤后，充分游離左肝三角韌帶、冠狀韌帶，大s拉勾將肝左葉向右牽開，左上腹部用懸吊式肋緣拉鉤牽拉暴露，按R2常規(guī)行近端胃切除、全胃切除術(shù)，消化道重建食管胃吻合、食管空腸吻合。

1.2.2腹腔鏡組全麻，患者取平臥位，上腹正中劍突下作6～7 cm縱形切口，建立CO2氣腹。觀察孔位于臍周處，主操作孔和輔操作孔在兩側(cè)臍上5 cm水平鎖骨中線處。打開左側(cè)脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸系膜前葉左半，結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃脾門淋巴結(jié)及賁門左側(cè)淋巴結(jié)，Koche切口打開結(jié)腸肝曲處側(cè)腹膜，游離結(jié)腸系膜前葉右半，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，充分游離結(jié)腸系膜前葉，剝除胰腺被膜，清掃脾動脈周圍淋巴結(jié)，打開肝胃韌帶，清掃肝動脈及胃左腹腔干周圍淋巴結(jié)并清掃賁門右側(cè)淋巴結(jié)，經(jīng)切口處將胃牽出，行腫瘤切除+胃腸吻合重建術(shù)。

1.3觀察指標

1.3.1hs-CRP的檢測 空腹12 h以上于術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d取肘靜脈血4 mL，采用ELISA法檢測hs-CRP，嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2T淋巴細胞亞群的檢測 采用Beckman Coulter EpicsXL流式細胞儀應(yīng)用單純紅細胞致敏花環(huán)法檢測T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）［4］。

1.3.3免疫球蛋白的檢測 采用速率散射比濁法測定免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G （immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM），采用美國Beckman公司的Immage特種蛋白分析儀，試劑為Beckman公司提供的配套試劑。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組賁門癌患者手術(shù)前后hs-CRP水平變化比較

腹腔鏡組與對照組術(shù)前hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d腹腔鏡組與對照組的hs-CRP水平分別高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義，但腹腔鏡組hs-CRP水平術(shù)后3、7 d分別顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組賁門癌患者手術(shù)前后hs-CRP水平變化比較（±s，mg/L）

表1　兩組賁門癌患者手術(shù)前后hs-CRP水平變化比較（±s，mg/L）

組別　n 術(shù)前　　術(shù)后3 d　術(shù)后7 d　F值　P腹腔鏡組對照組t值P 30 30 0.19±0.04 0.21±0.06 0.131 ＞0.05 5.17±1.16 7.87±1.92 2.532 ＜0.05 0.98±0.33 2.45±0.72 3.237 ＜0.05 6.238 5.739 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組賁門癌患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平變化比較

術(shù)前兩組患者T細胞亞群活性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較術(shù)前明顯降低，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，腹腔鏡組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性恢復至接近術(shù)前水平（P＞0.05），而對照組仍顯著低于術(shù)前及腹腔鏡組（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后3、7 d CD8+水平與術(shù)前比較差異不顯著（P＞0.05）。對照組術(shù)后7 d CD8+水平與術(shù)前及術(shù)后3 d比較顯著降低，且顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組賁門癌患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平變化比較

術(shù)前兩組患者的免疫球蛋白比較差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后3 d腹腔鏡組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平分別較術(shù)前顯著降低，但術(shù)后7 d較術(shù)前比較未見明顯變化。腹腔鏡組術(shù)后3 d、7 d的IgA、IgG水平與對照組比較無顯著差異，但對照組術(shù)后3 d、7 d的IgM水平分別顯著低于腹腔鏡組。見表3。

3　討論

賁門癌主要采取手術(shù)治療，而腹腔鏡賁門癌手術(shù)可清晰觀察到各解剖平面、病灶部位、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)以及血管走行，有利于病灶的徹底切除及淋巴結(jié)的徹底清掃［5］。而腹腔鏡手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，在治療疾病的同時可引起機體的應(yīng)激反應(yīng)及炎性細胞活化、補體系統(tǒng)激活等炎性反應(yīng)，而過度的炎癥應(yīng)激反應(yīng)可以加重機體組織器官的損傷［6-9］。hs-CRP是由肝臟合成的血漿蛋白，機體受到創(chuàng)傷或嚴重感染時大量合成，是生理狀態(tài)下含量很少的急性時相反應(yīng)物質(zhì)［10-12］。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP上升越高，機體的創(chuàng)傷或感染程度越嚴重。本文中表1結(jié)果分析顯示，腹腔鏡組與對照組術(shù)后3、7 d的hs-CRP水平分別高于術(shù)前，且對照組hs-CRP水平術(shù)后3、7 d分別顯著高于腹腔鏡組（P＜0.05），與黃祥［13］報道的觀點是相符的，說明開腹手術(shù)引起的炎性反應(yīng)更為劇烈，而腹腔鏡手術(shù)對機體的創(chuàng)傷較小。機體對腫瘤的免疫應(yīng)答主要是T細胞參與完成的，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T細胞亞群可以直接反映腫瘤患者術(shù)后的免疫功能。其中CD3+T細胞的數(shù)量代表機體總的細胞免疫狀態(tài)，而CD4+T細胞是輔助性和誘導性T細胞，其活化后可釋放大量細胞因子，增強抗瘤效應(yīng)；CD8+T細胞是細胞毒和抑制性T細胞，具有病毒清除和黏附功能。CD4+/CD8+保持動態(tài)平衡，以維持機體細胞免疫功能的穩(wěn)定，當其比值降低，則患者的免疫功能低下［14-19］。本文中表2對兩組賁門癌患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d的調(diào)節(jié)性T細胞進行比較，結(jié)果顯示術(shù)后7 d，腹腔鏡組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性恢復至接近術(shù)前水平（P＞0.05），而對照組仍顯著低于術(shù)前及腹腔鏡組（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后3 d、7 d CD8+水平與術(shù)前比較差異不顯著（P＞0.05），說明腹腔鏡手術(shù)對機體的創(chuàng)傷及免疫抑制明顯小于開腹手術(shù)，能使機體更快地恢復到術(shù)前水平。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）有清除病原體、保護機體的重要作用。正常情況下，機體中免疫球蛋白濃度處于穩(wěn)定狀態(tài)，當機體受到損傷時會過度消耗，體內(nèi)免疫球蛋白濃度會明顯下降，其下降幅度與損傷程度有關(guān)。本研究中，腹腔鏡組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平術(shù)后7 d較術(shù)前比較未見明顯變化，但對照組術(shù)后3 d、7 d的IgM水平分別顯著低于腹腔鏡組，說明腹腔鏡手術(shù)對IgM激活補體和調(diào)節(jié)吞噬功能的影響小于對照組，嚴建宇等［20］也證實了上述觀點。

表2　兩組賁門癌患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平變化比較（±s）

表2　兩組賁門癌患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平變化比較（±s）

注：*與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；#與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

CD3+（%）　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+組別　n腹腔鏡組30術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P對照組30術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P 47.11±5.16 36.37±6.41*48.14±5.23#5.327 ＜0.05 47.86±6.72 38.23±4.35*41.51±6.26*4.872 ＜0.05 35.86±3.32 26.91±5.18*34.73±3.56#3.621 ＜0.05 34.53±4.67 26.56±3.23*27.23±2.11*3.236 ＜0.05 27.27±3.11 27.42±5.78 26.83±3.04#0.352 ＞0.05 27.03±4.23 27.13±2.71 24.61±3.12*2.164 ＜0.05 1.17±0.34 0.91±0.18*1.16±0.26#3.257 ＜0.05 1.18±0.36 0.92±0.25*1.01±0.08*3.198 ＜0.05

表3　兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白變化比較（±s，mg/L）

表3　兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白變化比較（±s，mg/L）

注：*與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；#與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別　n　IgA　IgG　IgM腹腔鏡組30術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P對照組30術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d F值P 152.42±11.51 148.34±18.93*150.21±15.42 3.236 ＜0.05 153.06±12.68 147.33±17.36*152.28±13.75 2.873 ＜0.05 173.54±10.52 163.56±13.81*170.32±22.61 3.872 ＜0.05 172.12±14.33 161.39±16.04*169.37±17.03 2.763 ＜0.05 138.21±13.46 126.28±14.39*#135.95±11.65#2.398 ＜0.05 137.25±18.65 110.12±13.25*118.31±17.59*2.136 ＜0.05

綜上，腹腔鏡賁門癌手術(shù)在對hs-CRP及T淋巴細胞亞群與免疫球蛋白的變化較開腹手術(shù)變化小，對機體的免疫抑制輕，能更好地保護患者的免疫功能，且可以減輕術(shù)后急性期反應(yīng)，有效避免術(shù)后因免疫導致的感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進患者術(shù)后盡快恢復［21］。

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［中圖分類號］R735.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）13-0012-04

［基金項目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2010ZHB004）

收稿日期：（2016-01-04）

Influencing mechanism research of laparoscopic cardiac cancer surgery on hs-CRP，T lymphocyte subsets and immune globulin

WANG ZhiyanCHEN TingWANG YongWU Biao
Department of Surgery，Yinzhou Second Hospital of Ningbo City，Ningbo315100，China

［Abstract］Objectives To explore the influence of laparoscopic cardiac cancer surgery on hs-CRP，T lymphocyte subsets and immune globulin of patients.Methods 60 patients with cardiac cancer treated in our hospital from December 2009 to December 2015 were selected and divided according to operation methods into two groups：the laparoscope group（30 patients）and the open surgery group（30 patients）.The changes of levels of hs-CRP，regulatory T cell，and immune globulin were compared between two groups.Results The level of hs-CRP was significantly lower in the laparoscope group than in the open surgery group at 3 days and 7 days after operation.In the laparoscope group，the activity of CD3+，CD4+，CD4+/CD8+in peripheral blood recovered nearly to that before operation at 7 days after operation （P＞0.05），and the control group was significantly lower than that in laparoscope group（P＜0.05）.The levels of IgM in the control group at 3 days and 7 days after operation were respectively significantly lower than those in the laparoscope group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic cardiac cancer surgery leads to slighter changes in hs-CRP，T lymphocyte subsets and immune globulin levels and immunosuppression than open surgery does，thus can protect the immunity function of patients and relieve reactions at acute phase after surgery，effectively avoiding complications such as infection that may be caused by immunosuppression and facilitating rehabilitation of patients after operation.

［Key words］Laparoscopic surgery；Cardiac cancer；Hs-CRP；T lymphocyte subsets；Immune globulin