劉霖敏　　陳金良　　徐慧芳　　洪廣亮　　盧中秋.浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院急診科，浙江臺(tái)州　8000；.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院胸外科，浙江臺(tái)州　8000；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，浙江溫州　5000

?

膿毒癥患者血脂水平與其預(yù)后的關(guān)系

劉霖敏1陳金良1徐慧芳2洪廣亮3盧中秋3
1.浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院急診科，浙江臺(tái)州318000；2.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院胸外科，浙江臺(tái)州318000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，浙江溫州325000

［摘要］目的探討膿毒癥患者血脂水平與其預(yù)后的關(guān)系。方法記錄分析我院43例膿毒癥患者的臨床資料。按預(yù)后情況將患者分為死亡組和存活組，比較兩組患者基線(xiàn)分布情況、血脂水平差異，應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析血脂水平在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后中的價(jià)值，并分析血脂水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。 結(jié)果 死亡組HDL-C［（0.95± 0.04）mmol/L vs（1.19±0.07）mmol/L］和LDL-C［（1.52±0.26）mmol/L vs（2.49±0.33）mmol/L］水平低于存活組，TC［（3.48±0.64）mmol/L vs（2.62±0.47）mmol/L］水平高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HDL-C預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)AUC為0.994，95%CI（0.878，0.957）；LDL-C預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)AUC為0.991，95%CI為（0.856，0.943）。TC、HDL-C和LDL-C與APACHEⅡ評(píng)分和24 h內(nèi)SOFA評(píng)分最大值存在明顯相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論膿毒癥患者TC、HDL-C、LDL水平與疾病的嚴(yán)重程度呈一定的相關(guān)性，TC、HDL-C、LDL-C水平可作為預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的良好指標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］血脂；膿毒癥；HDL-C；APACHEⅡ評(píng)分；SOFA評(píng)分

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是嚴(yán)重外傷、燒傷、大型外科手術(shù)等的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能不全，是ICU危重癥患者死亡的重要原因之一［1，2］。近些年來(lái)，血脂水平與危重癥患者預(yù)后的關(guān)系已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。血脂和脂蛋白水平可作為預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的良好指標(biāo)［3-5］，低血脂水平在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可能起重要作用［6-8］。本回顧性研究觀(guān)察臨床膿毒癥患者血脂水平與預(yù)后情況，進(jìn)一步探討其血脂水平與預(yù)后的關(guān)系，旨為臨床從血脂代謝紊亂方面治療膿毒癥提供線(xiàn)索。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月1日～12月31日我院收治的43例成人膿毒癥患者。將患者痊愈出院或死亡作為研究終點(diǎn)分為死亡組和存活組。死亡組10例，存活組33例，死亡率23.25%。膿毒癥患者10例，嚴(yán)重膿毒癥15例，膿毒癥休克18例。感染源為呼吸系統(tǒng)11例，消化道系統(tǒng)（包括腹腔和膽道系統(tǒng)）17例，泌尿系感染6例，皮膚軟組織或創(chuàng)口感染4例，其他未明確部位或血行感染5例。標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性15例，陽(yáng)性率34.88%，其中金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單孢菌2例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌4例，白色念珠菌2例和創(chuàng)傷孤菌1例。兩組在年齡、性別、既往心血管病、疾病分布等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　生存組和死亡組臨床資料比較

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國(guó)華盛頓聯(lián)席會(huì)議制定的膿毒癥定義［9］。排除既往高脂血癥、惡性腫瘤、妊娠、服用他汀類(lèi)藥物患者［10］。

1.3方法

記錄患者住院號(hào)、年齡、性別、既往病史、24 h之內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分等臨床資料。24 h之內(nèi)測(cè)定患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白水平（LDL-C）。比較存活組和死亡組患者血脂水平差異。通過(guò)受試者工作曲線(xiàn)分析（ROC）血脂水平與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。通過(guò)分析血脂水平與APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分最大值之間的關(guān)系，進(jìn)一步討論血脂水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。兩組相互獨(dú)立的計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性分析和方差齊性分析，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用方差分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示；非正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以M（Q25，Q75）表示。計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析血脂水平與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。將血脂水平、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分最大值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析兩者相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

兩組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分最大值（24 h）比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2兩組血脂水平比較

與存活組相比，死亡組患者HDL-C、LDL-C水平明顯下降，TC水平高于存活組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；死亡組TG水平低于存活組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　存活組和死亡組血脂水平比較（±s，mmol/L）

表2　存活組和死亡組血脂水平比較（±s，mmol/L）

組別　n　TG　TC　HDL-C　LDL-C死亡組存活組t值P 10 33 0.94±0.12 1.03±0.21 3.936 0.235 3.48±0.64 2.62±0.47 1.204 ＜0.01 0.95±0.04 1.19±0.07 10.671 ＜0.01 1.52±0.26 2.49±0.33 8.556 ＜0.01

2.3血脂水平與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分析

將膿毒癥患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、24 h SOFA評(píng)分最大值（24 h）、APACHEⅡ評(píng)分值與患者死亡或存活作ROC曲線(xiàn)分析，通過(guò)計(jì)算AUC面積，評(píng)估以上指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的效能。結(jié)果顯示，患者HDL-C、LDL-C、SOFA、APACHEⅡ評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后ROC曲線(xiàn)下面積分別為（0.994±0.008）、（0.991± 0.011）、（0.935±0.400）、（0.941±0.035），見(jiàn)表3、圖1。

表3　血脂水平、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4膿毒癥患者血脂水平與SOFA評(píng)分最大值（24 h）、APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系

將膿毒癥患者血脂TC、TG、HDL-C、LDL-C水平與APACHEⅡ和SOFA作相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分最大值（24 h）與TC、LDL-C、HDL-C水平呈明顯的相關(guān)性。見(jiàn)表4、圖2、圖3。

圖1　血脂水平、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表4　膿毒癥患者血脂水平與SOFA評(píng)分最大值（24 h）、APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系

圖2　膿毒癥患者血脂水平與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系

3　討論

膿毒癥是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，每年約有75萬(wàn)人患膿毒癥，約9%的膿毒癥患者發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥，3%發(fā)展成為膿毒性休克，超過(guò)21萬(wàn)患者因此而死亡，是ICU患者的主要死亡原因之一［11］。我國(guó)在過(guò)去的10年中，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率增加了91.3%，并以每年1.5%～8.0%的速度上升，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的發(fā)生率和病死率居高不下［12，13］。尋找對(duì)膿毒癥預(yù)后和病情判斷有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)改善膿毒癥預(yù)后具有極其重要的價(jià)值［14，15］。

圖3　膿毒癥患者血脂水平與SOFA評(píng)分最大值（24 h）的關(guān)系

近年的研究表明，血脂水平對(duì)預(yù)測(cè)危重癥患者、膿毒癥患者的預(yù)后有一定的價(jià)值［3-5，16］。Chien JY等［5］前瞻性觀(guān)察實(shí)驗(yàn)表明，入院4 d內(nèi)膿毒癥患者HDLC水平、載脂蛋白-A水平與30 d病死率、ICU住院時(shí)間、院內(nèi)感染率發(fā)生密切相關(guān)，入院時(shí)HDL-C低于20 mg/dL是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)表明，增加細(xì)胞外液膽固醇濃度，可減少LPS誘導(dǎo)的TNF-α的釋放。Lee SH等［10］的研究也提示膿毒癥患者第0天和第1天TG水平與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)，血脂代謝將影響膿毒癥炎癥反應(yīng)。

本實(shí)驗(yàn)將膿毒癥組患者分為死亡組和存活組，兩組基線(xiàn)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別的情況下，死亡組血脂水平明顯低于存活組。進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)分析，結(jié)果表明患者入院24 h HDL-C和LDL-C水平可作為預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的良好指標(biāo)。相關(guān)分析顯示，TC、HDL-C和LDL-C與APACHEⅡ和SOFA評(píng)分呈相關(guān)性，提示膿毒癥患者血脂下降程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。目前血脂水平對(duì)膿毒癥預(yù)后影響的分子機(jī)制還不明確［17，18］，可能與其影響膿毒癥患者炎癥反應(yīng)和激素合成相關(guān)。研究表明，HDL-C本身存在一定的抗炎特性，可中和血清中的脂多糖（LPS）和脂磷壁酸（lipoteichoic acid）［16，18］；HDL-C缺乏可導(dǎo)致基礎(chǔ)和應(yīng)激狀態(tài)皮質(zhì)醇激素合成不足，從而影響白細(xì)胞的抗炎活性。APO-A-I基因敲除小鼠可增加膿毒癥易感性和降低對(duì)脂多糖的清除能力和耐受性，同時(shí)降低皮質(zhì)醇合成和阻止中性粒細(xì)胞的聚集［16］。

本文存在的局限性：①受條件限制，未進(jìn)一步分析血脂水平與血炎癥因子、LPS水平、白細(xì)胞活性、血激素水平等的關(guān)系，進(jìn)一步闡明分子機(jī)制；②未進(jìn)行多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血脂測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀(guān)察血脂水平與膿毒癥患者病情進(jìn)展的關(guān)系；③入選患者病種病因復(fù)雜，不同病因引起的膿毒癥血脂代謝水平存在異質(zhì)性［19，20］。

總之，膿毒癥患者TC、HDL-C和LDL-C水平可作為預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的良好指標(biāo)，并且TC、HDL-C 和LDL水平與疾病的嚴(yán)重程度呈一定的相關(guān)性。另外，脂代謝作為人體三大代謝之一，在膿毒癥中與糖、蛋白質(zhì)代謝一樣起著十分重要的作用，調(diào)節(jié)血脂水平或許是膿毒癥潛在的治療措施。

［參考文獻(xiàn)］

［1］張志榮，李強(qiáng).老年膿毒癥患者血漿BNP和肌鈣蛋白I檢測(cè)的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（19）：19-21，25.

［2］Seymour CW，Rosengart MR.Septic Shock：Advances in diagnosis and treatment［J］.JAMA，2015，14（7）：708-717.

［3］Gordon BR，Parker TS，Levine DM，et al.Relationship of hypolipidemia to cytokine concentrations and outcomes in critically ill surgical patients［J］.Crit Care Med，2001，29 （8）：1563-1568.

［4］Tsai MH，Peng YS，Chen YC，et al.Low serum concentration of apolipoprotein A-I is an indicator of poor progno sis in cirrhotic patients with severe sepsis［J］.J Hepatol，2009，50（5）：906-915.

［5］Chien JY，Jerng JS，Yu CJ，et al.Low serum level of highdensity lipoprotein cholesterol is a poor prognostic factor for severe sepsis［J］.Crit Care Med，2005，33（8）：1688-1693.

［6］Levine DM，Parker TS，Donnelly TM，et al.In vivo protection against endotoxin by plasma high density lipoprotein［J］. Proc Natl Acad Sci USA，1993，90（24）：12

［7］Hubsch AP，Powell FS，Lerch PG，et al.A reconstituted，apolipoprotein A-I containing lipoprotein reduces tumor necrosis factor release and attenuates shock in endotoxemic rabbits［J］.Circ Shock，1993，40（1）：14-23.

［8］付圓.膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（11）：155-157.

［9］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］.Intensive Care Med，2003，29（4）：530-538.

［10］Lee SH，Park MS，Park BH，et al.Prognostic implications of serum lipid metabolism over time during Sepsis［J］. Biomed Res Int，2015，2015：789298.

［11］Van Dillen J，Zwart J，Schutte J，et al.Maternal sepsis：Epidemiology，etiology and outcome［J］.Curr Opin Infect Dis，2010，23（3）：249-254.

［12］王鳴，彭煒，蔡敏，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室645例膿毒癥患者臨床流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（2）：74-77.

［13］嚴(yán)玲，蔡國(guó)龍.早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸與中心靜脈血氧飽和度對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（15）：24-26，30.

［14］翁志雄，余志金，龍國(guó)清，等.膿毒癥患者肝功能變化與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（30）：31-33.

［15］Masson S，Caironi P，F(xiàn)anizza C，et al.Circulating presepsin（soluble CD14 subtype）as a marker of host response in patients with severe sepsis or septic shock：Data from the multicenter，randomized ALBIOS trial［J］.Intensive Care Med，2015，41（1）：12-20.

［16］Guo L，Ai J，Zheng Z，et al.High density lipoprotein protects against polymicrobe-induced sepsis in mice［J］.J Biol Chem，2013，288（25）：17947-17953.

［17］Levels JH，Abraham PR，Van Barreveld EP，et al.Distribution and kin etics of lipoprotein-bound lipoteichoic acid［J］.Infect Immun，2003，71（6）：3280-3284.

［18］Henning MF，Herlax V，Bakás L，et al.Contribution of the C-terminal end of apolipoprotein AI to neutralization of lipopolysaccharide endotoxic effect［J］.Innate Immun，2011，17（3）：327-337.

［19］Malkova OG，Leiderman IN，Levit AL，et al.Changes in lipid and carbohydrate metabolism in patients with severe sepsis of different etiology［J］.Anesteziol Reanimatol，2014，（2）：15-21.

［20］Mouncey PR，Power GS，Coats TJ.Early，Goal-directed resuscitation for septic shock［J］.N Engl J Med，2015，373 （6）：577-578.

［中圖分類(lèi)號(hào)］R459.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0001-04

［基金項(xiàng)目］浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（LY13H150006）

收稿日期：（2016-01-21）

The prognostic value of serum lipid level for clinical outcome in severe sepsis patients

LIU Linmin1CHEN Jinliang1XU Huifang2HONG Guangliang3LU Zhongqiu3
1.Department of Emergency，Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province，Taizhou318000，China；2.Department of Chest Surgery，Taizhou Central Hospital in Zhejiang Province，Taizhou318000，China；3.Emergency Medical Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China

［Abstract］Objective To investigate the value of serum lipid levels for predicting of clinicaloutcomes in patients with sepsis.Methods The clinical date of 43 patients withsepsiswerecollected.All patients were divided to survivor group and non-survivor group.The serum lipid levels were compared.The receiver operator characteristic curve was produced for predicting the hospital motility.To determine the discriminative power of the serum lipid for survival，constructed ROC curves and calculated areas under the curve with 95%CI.The relationship was evaluated by correlation analysis between serum lipid levels and severity of disease.Results The HDL-C［（0.95±0.04）mmol/L vs（1.19±0.07）mmol/L］and LDL-C［（1.52±0.26）mmol/L vs（2.49±0.33）mmol/L］levels in non-survivor group were significantly lower than that in survivor group，but the TC level［（3.48±0.64）mmol/L vs（2.62±0.47）mmol/L］was significant higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The AUCs for predicting hospital motility were 0.994（95%CI 0.878，0.957）for the HDL-C and 0.991（95%CI 0.856，0.943）for the LDL-C.The TC，HDL-C and LDL-C was correlated significantly with the first 24 h SOFA max score and APACHEⅡscore（P＜0.05）.Conclusion The serum TC，HDL-C and LDL-C levels is related to the severity of disease，and exhibited discriminative power for prediction of mortality in patients with sepsis.

［Key words］Serum lipid；Sepsis；HDL-C；APACHEⅡscore；SOFA score