賀利峰　　劉愷鳴　　王亞仙　　沈　雙.浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江湖州　33000；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州　30009

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基線NIHSS評(píng)分與急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后的相關(guān)性研究

賀利峰1劉愷鳴2王亞仙1沈雙1
1.浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江湖州313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州310009

［摘要］目的探討美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）基線評(píng)分的高低對(duì)急性腦梗塞患者應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2012年1月～2014年6月開展急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓52例患者的臨床資料，按溶栓前NIHSS評(píng)分高低，分為A組4～7分16例，B組8～13分22例，C組14～25分14例，以NIHSS評(píng)分下降率評(píng)價(jià)近期療效，以日常生活能力的評(píng)定（Barthel）指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，以改良Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果 三組治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評(píng)分均較治療前好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分下降率B組高于其他兩組（P＜0.05）；治療后24 h有效率B組高于其他兩組（86.4%vs 75.0%、57.1%）（P＜0.05）；三組治療后90 d BI評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），其中B組顯著高于其他兩組（P＜0.05）；治療后90 d mRS評(píng)分良好率B組優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）；治療期間C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論治療前NIHSS評(píng)分在8～13分者行靜脈溶栓后近期及遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他兩組，不良反應(yīng)發(fā)生率未增加。

［關(guān)鍵詞］急性腦梗死；靜脈溶栓；rt-PA；NIHSS評(píng)分

急性腦梗死是最常見的卒中類型，發(fā)病率為110/ 10萬人口，約占卒中的60%～80%，其處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)及早期預(yù)防再發(fā)，時(shí)間窗內(nèi)的早期靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方法之一，但國內(nèi)目前缺乏rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如何更安全、有效地實(shí)施rt-PA靜脈溶栓治療是亟需探討的問題。因各個(gè)研究中患者基線資料存在差異，因此對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測是較為困難的。本組回顧性研究時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓患者的臨床資料，根據(jù)治療前NIHSS評(píng)分高低進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)各組在近期、遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)反面的差異。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2012年1月～2014年6月開展時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓52例臨床資料，所有患者嚴(yán)格按照2010年和2014版中國急性缺血性腦卒中診治指南［1，2］所規(guī)定的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證進(jìn)行篩選入組。根據(jù)梗死部位不同分為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死31例，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死13例，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死8例；根據(jù)TOAST分型［3］，分為大動(dòng)脈粥樣硬化性12例，心源性栓塞6例，小動(dòng)脈病變16例，其他原因及不明原因?yàn)?8例。所有患者應(yīng)用NIHSS評(píng)分對(duì)神經(jīng)缺損程度進(jìn)行評(píng)估，按NIHSS基線評(píng)分高低分為三組，A組4～7分16例，B組8～13分22例，C組14～25分14例。三組在性別、年齡、既往基礎(chǔ)疾病、血壓及溶栓前時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2靜脈溶栓方法

入組患者的Door-to-needle時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，予rt-PA（注射用阿替普酶，50 mg/mL，德國勃林格殷翰，批號(hào)S20020034）0.9 mg/kg靜脈給藥，10%劑量于10 min內(nèi)靜注，其余劑量60 min內(nèi)靜滴。治療期間予血壓及NIHSS評(píng)分監(jiān)測。治療后24 h復(fù)查頭顱CT，無腦出血者予口服拜阿司匹林腸溶片200 mg/d。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分）［3］：包含11個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)腦卒中嚴(yán)重程度的神經(jīng)功能檢查量表：分別含意識(shí)水平（3分），凝視（2分），視野（3分），面癱（3分），上肢運(yùn)動(dòng)（4分），下肢運(yùn)動(dòng)（4分），共濟(jì)失調(diào)（2分），感覺（2分），語言（3分），構(gòu)音障礙（2分），忽視癥（2分），總分30分（0～30分），評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。Barthel指數(shù)評(píng)分（BI評(píng)分）［4］：包含進(jìn)食（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如廁（10分）、座椅轉(zhuǎn)移（15分）、平地行走（15分）、上下樓梯（10分），用于評(píng)價(jià)日常生活能力，總分100分（0～100分），評(píng)分越高日常生活自理能力越佳。改良的Rankin量表評(píng)分（mRS評(píng)分）：包含完全無癥狀（0），盡管有癥狀但無明顯功能障礙 （1）、輕度殘疾（2）、中度殘疾（3）、重度殘疾（4）、嚴(yán)重殘疾（5）。分成6個(gè)等級(jí)（0～5），用于評(píng)價(jià)腦卒中后的恢復(fù)程度，評(píng)分越低腦卒中恢復(fù)程度越佳。治愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為 0；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為 1～3級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分減少 18%～45%；無效：NIHSS評(píng)分減少≤17%或惡化。以治愈、顯效和有效計(jì)算總有效率。溶栓后90 d采用BI評(píng)分及mRS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。栓后90 d采用BI評(píng)分采用自制的評(píng)分表，mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：0～2分為療效良好，3～5分為療效差。如繼發(fā)溶栓后腦出血或其他并發(fā)癥，及時(shí)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸。

1.4觀察指標(biāo)

以NIHSS評(píng)分下降率對(duì)三組患者治療后2 h、24 h、7 d的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別以BI及mRS評(píng)分評(píng)價(jià)治療后90 d生活質(zhì)量及預(yù)后。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示。三組間計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　三組溶栓前一般情況比較

2　結(jié)果

2.1三組治療后近期療效比較

與治療前比較，三組在治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組在治療后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分下降趨勢更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。三組治療后24 h有效率比較，B組顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2　三組治療前后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2　三組治療前后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別　n治療前F值P治療后2 h　24 h　7 d A組B組C組F值P 16 22 14 5.63±1.15 10.32±1.59 16.25±2.38 1.21 ＞0.05 3.18±0.91 6.69±1.28 11.68±2.89 6.56 ＜0.05 2.94±0.68 5.38±1.14 10.66±1.92 7.88 ＜0.05 2.68±0.60 4.76±1.02 8.92±1.83 8.43 ＜0.05 5.81 8.19 6.72 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3　三組治療后24 h有效率比較［n（%）］

2.2三組治療后遠(yuǎn)期療效比較

治療后90 d采用BI和mRS評(píng)價(jià)臨床預(yù)后，B組預(yù)后良好者高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且預(yù)后均明顯優(yōu)于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　三組治療后90 d BI評(píng)分及mRS評(píng)分比較

2.3三組治療后不良反應(yīng)比較

A組腦出血1例，皮下淤血2例，上消化道出血1例；B組腦出血1例，上消化道出血3例；C組腦出血3例，皮下淤血2例，上消化道出血2例；三組腦出血比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組無死亡病例，C組死亡2例，1例為繼發(fā)大面積腦出血，腦疝，1例為肺部感染，感染性休克，多障礙功能衰竭。三組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

急性腦梗死是由于急性血栓形成或血栓脫落導(dǎo)致局部腦血管閉塞所致，為了盡量避免局部腦組織的不可逆性損傷，早期靜脈溶栓是治療的關(guān)鍵，F(xiàn)onarow等［5］提出利用時(shí)間追蹤表等工具來縮短院內(nèi)等待時(shí)間，時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓能使局部梗塞血管盡早開通，恢復(fù)局部腦血流，減少不可逆損傷，縮小腦梗死面積［6-8］。

在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用相同藥物行靜脈溶栓的預(yù)后存在差異，有研究表明可能與溶栓的時(shí)間早晚，溶栓前病情、年齡、基礎(chǔ)疾病及梗死部位等因素相關(guān)［9-11］，而基線NIHSS評(píng)分的高低是影響預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，在評(píng)估溶栓預(yù)后方面具有較高的特異性及敏感性，且治療后24 h NIHSS評(píng)分改善越顯著，預(yù)后越好［12，13］。

重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）是目前治療急性腦梗死最有效的藥物。Rt-PA為第二代選擇性纖溶酶原激活劑，能選擇地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，使血栓結(jié)合的纖溶酶原活化為纖溶酶從而使血栓溶解。3 h內(nèi)rt-PA溶栓治療能及時(shí)恢復(fù)腦血流，挽救缺血半暗帶中處于可逆性缺血腦細(xì)胞，減輕神經(jīng)元損傷，縮小梗死面積，降低致殘率及病死率，縮短住院時(shí)間，從而改善各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，特別是肢體的活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓是證實(shí)唯一可減少急性腦梗患者致殘率的治療方法［14］。本組采用rt-PA靜脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)急性腦梗死，所有患者溶栓前NIHSS評(píng)分均≥4分，根據(jù)基線NIHSS評(píng)分的不同分成3個(gè)亞組，觀察各組近期與遠(yuǎn)期療效的不同。結(jié)果顯示各組治療后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢，但NIHSS評(píng)分8～13分者下降更顯著，24 h有效率、治療后90 d BI評(píng)分及mRS評(píng)分均明顯優(yōu)于其他兩組，驗(yàn)證了治療前NIHSS評(píng)分的高低可能是預(yù)測靜脈溶栓預(yù)后的量化指標(biāo)之一。NIHSS評(píng)分較低A組的患者本身神經(jīng)功能缺損程度較輕后根據(jù)梗死部位分析多為小血管病變，經(jīng)藥物和康復(fù)治療后短期內(nèi)恢復(fù)。在近期24 h的有效率及90 d BI評(píng)分及mRS評(píng)分改善的程度與發(fā)病前本身相差較小。NIHSS評(píng)分較高的C組神經(jīng)功能缺失癥狀明顯，一般為大血管病變，梗塞面積較大，易并發(fā)梗塞后出血及出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后較差。溶栓前腦梗死嚴(yán)重程度對(duì)靜脈溶栓預(yù)后具有重要的影響，溶栓前NIHSS評(píng)分越高，即溶栓前腦梗死越嚴(yán)重，溶栓效果越差［15-17］。對(duì)卒中溶栓安全性監(jiān)測觀察研究（safe implementation of thrombolysis in stroke-monito-ring study，SITS-MOST）中影響預(yù)后的預(yù)測因子的多因素分析發(fā)現(xiàn)，溶栓前NIHSS評(píng)分是影響恢復(fù)的最重要預(yù)測因子（OR值0.34）［18］。但鑒于本研究入組樣本量小，結(jié)果是否有臨床意義有待進(jìn)一步研究。

溶栓并發(fā)癥的發(fā)生同樣是值得關(guān)注的指標(biāo)之一，也是一部分患者放棄靜脈溶栓的主要原因之一，其中溶栓后出血是重要并發(fā)癥之一［19，20］。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈溶栓并發(fā)癥的發(fā)生可能與溶栓前發(fā)病時(shí)間的長短、NIHSS評(píng)分的高低、血糖水平、既往心臟病史、梗死范圍及缺血半暗帶的大小有一定相關(guān)。本組52例靜脈溶栓患者中繼發(fā)腦出血5例，占9.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的10.9%～32%相近；其中NIHSS評(píng)分14～25分組不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他兩組，驗(yàn)證了治療前NIHSS評(píng)分可能是預(yù)測靜脈溶栓并發(fā)癥的指標(biāo)之一。

［參考文獻(xiàn)］

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

［2］Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle U，et al.Classification of subtype of acute ischemic stmke.Detlnltlons for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute stroke Treatment［J］.Stoke，1993，24（1）：35-41.

［3］Goldstein LB，Barrels C，Davis JN.Interrater reliability of the NIH stroke scale［J］.Arch Neurol，1989，46（6）：660-662.

［4］Collin C，Wade DT，Davis S，Home V.The barthel ADL in dex：A reliability study［J］.International Disability Studies，1988，10（2）：61-63.

［5］Fonarow GC，Smith EE，Saver JL，et al.Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke：Patientcharacteristics，hospitalfactors，andoutcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes［J］.Circulation，2011，123（7）：750-758.

［6］歐陽取平，李亞梅.不同時(shí)間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（9）：984-985.

［7］陳春燕，陸學(xué)勝，孫曉江.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（21）：6053-6055.

［8］梁輝，于群濤.急性腦梗死動(dòng)脈血管內(nèi)再通研究的現(xiàn)狀和展望［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（7）：673-675.

［9］王燕琴，吳鋼.高血糖并腦干梗死的磁共振特點(diǎn)、分型及發(fā)病機(jī)制的探討［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（7）：715-720.

［10］吳鋼，許映雪，胡志堅(jiān).后循環(huán)腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素及可能影響預(yù)后因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（1）：37-42.

［11］王海嶸，劉佳福，李浩軍，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死不同時(shí)間窗療效的比較［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2012，7（1）：42-43.

［12］歐艷.NIHSS評(píng)分與SSS評(píng)分對(duì)腦梗死急診溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（19）：3124-3126.

［13］郭舜源，陳波，史宗杰，等.伴心房顫動(dòng)的急性腦梗死患者靜脈溶栓的療效［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23 （12）：1314-1318.

［14］重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(shí)（2012版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（12）：1006-1010.

［15］嚴(yán)曉波，張圣，嚴(yán)慎強(qiáng).不同嚴(yán)重程度急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的影響因素分析［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，1：54-60.

［16］胡漢楚，許康，陳小奇，等.Rt-PA聯(lián)合必存靜脈溶栓治療急性期腦梗死42例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（9）：842-848.

［17］Sanak D，Herzig R，Zapletalova J，et al.Predictors ofgood clinical outcome in acute stroke patients treated with intravenous thrombolysis［J］.Acta Neurol Scand，2011，123 （5）：339-344.

［18］欒璟煜，王伊龍.阿替普酶急性卒中溶栓安全應(yīng)用的監(jiān)測研究（SITS-MOST）［J］.中國卒中雜志，2007，2（12）：1009-1014.

［19］高建，鄭天衡，周曉宇，等.腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化與血壓變異的相關(guān)性分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（7）：556-557.

［20］李東瑞，楊偉民，蘇楠，等.腦梗死后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（10）：102-104.

［中圖分類號(hào)］R743.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0020-04

［基金項(xiàng)目］浙江省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（LQ15H090003）

收稿日期：（2016-02-15）

The correlation between baseline of NIHSS score and therapeutic outcomes for intravenous thrombolysis in stroke patients

HE Lifeng1LIU Kaiming2WANG Yaxian1SHEN Shuang1
1.Department of Neurology，the Center Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China；2.Department of Neurology，the Second Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

［Abstract］Objective To investigate the relationship between baseline NIHSS score and therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in stroke patients.Methods Retrospectively analysis the clinical data of intravenous thrombolysis with rt-PA in 52 acute stroke patients from January 2012 to June 2014.According to the NIHSS score before thrombolysis，52 patients were divided into three groups：group A（n=16，NIHSS 4-7），group B（n=22，NIHSS 8-13），and group C（n=14，NIHSS 14-25）.The decline rate of NIHSS score was used to evaluate the recent effect.Barthel index（BI）was used to evaluate the quality of life，the modified Rankin scale（mRS）score was used to evaluate the prognosis. Results After 2 h，24 h and 7 d of treatment，NIHSS scores in three groups were all higher than before treatment（P＜0.05）；NIHSS score decline rate of group B was higher than the others at each time point（P＜0.05）；The effectiveness of 24 h after treatment of group B was higher than others（P＜0.05）；The BI of 90 d after treatment of the three groups was increased than before（P＜0.05），among them the score of group B was significantly higher than the other two groups（P＜0.05）；the mRS score rate of 90 d after treatment of group B was better than others（P＜0.05）；During treatment the incidence of adverse reactions in group C was higher than other two groups（P＜0.05）.Conclusion Therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in patients with 8 to 13 points of NHISS score have a better outcome than others，and the incidence of adverse reactions was not increasing.

［Key words］Stroke；Intravenous thrombolysis；rt-PA；NIHSS