李業(yè)奎，江渟，孔令超，朱靖，何斌

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，合肥 230061))

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·論著·

自髖臼側(cè)關(guān)節(jié)囊切開再修補在后路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

李業(yè)奎，江渟，孔令超，朱靖，何斌

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，合肥 230061))

[摘要]目的探討老年股骨頸骨折經(jīng)后路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中自髖臼側(cè)關(guān)節(jié)囊切開修補的確切性及其對術(shù)后早期脫位的影響。方法回顧性分析了31例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自髖臼側(cè)關(guān)節(jié)囊切開修補方法的病例，研究修復成功率和其對預防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的作用。術(shù)后6個月通過MRI觀察關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的修復成功率，比較雙下肢外旋肌力，并采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標準進行評價。結(jié)果所有病例未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，患側(cè)外旋肌力與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.81，P>0.05)，MRI顯示外旋肌群修復良好，Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率96.8%。結(jié)論自髖臼側(cè)關(guān)節(jié)囊切開修補能有效預防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖；股骨頸骨折；關(guān)節(jié)囊；預后

后外側(cè)入路是進行人工髖關(guān)節(jié)置換的常用入路，但是術(shù)中需要切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群，部分切開甚至切除后方關(guān)節(jié)囊，破壞了髖關(guān)節(jié)后方動、靜力穩(wěn)定系統(tǒng)，增加了假體脫位率。近年來越來越多的學者建議將切開或切斷的后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌重新修復[1-3]，然而修復方式并不統(tǒng)一，遠期修復成功率尚存在爭議。我科采用了Tsai等[4]報道的方法，將髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊行髖臼側(cè)“∩”形切開，使關(guān)節(jié)囊瓣的蒂部保留在股骨近端和大轉(zhuǎn)子側(cè)，修復時關(guān)節(jié)囊組織原位縫合。早期的研究結(jié)果[5]表明，該手術(shù)方法與常規(guī)方式修復關(guān)節(jié)囊在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量等方面差異無統(tǒng)計學意義，但對于預防假體脫位有良好效果。本研究是在術(shù)后利用MRI對修復的關(guān)節(jié)囊和外旋肌群進一步觀察，了解后方軟組織的修復情況，測量并比較患、健側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋肌力是否出現(xiàn)差異。

1資料與方法

1.1一般資料選取安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科2011年2月至2015年3月收治的單側(cè)股骨頸骨折患者31例，其中男14例，女17例；年齡61.0～76.0歲，平均(69.2±4.4)歲；Garden Ⅲ型19例，Garden Ⅳ型12例。所有患者均為新鮮骨折，傷前活動能力良好，術(shù)前無影響髖關(guān)節(jié)功能的神經(jīng)肌肉疾病，對側(cè)髖關(guān)節(jié)功能正常，手術(shù)均為單側(cè)置換，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，均使用生物型置換假體，術(shù)前根據(jù)X片測量選擇所需假體型號。

1.2手術(shù)方法所有病例均采用改良Gibson切口。如圖1所示，分開臀大肌后，先在外旋肌群與關(guān)節(jié)囊間鈍性分離并插入一枚骨膜剝離器，屈髖內(nèi)收內(nèi)旋，梨狀肌保留部分腱性組織切斷，緊貼股骨大轉(zhuǎn)子止點處切斷其余外旋短肌，股方肌的股骨近側(cè)部分作部分切斷，牽開外旋肌，顯露后方關(guān)節(jié)囊及小轉(zhuǎn)子?；顒庸晒穷^觸摸髖臼后緣，觸摸不清時用克式針刺探并標記，沿股骨頸上緣、髖臼后緣、股骨頸下緣作關(guān)節(jié)囊的“∩”狀舌形切開，其中髖臼緣保留約5 mm的關(guān)節(jié)囊附著，提起舌形瓣，顯露后方髖關(guān)節(jié)。常規(guī)截骨，取出股骨頭。如關(guān)節(jié)囊髖臼附著部影響髖臼側(cè)假體準備，可潛行剝離但不能將其與髖臼緣分離；股骨側(cè)假體準備時要注意提起舌形瓣，防止截骨和銼磨時將其基底部從股骨近端剝離。假體安裝完成后，后方關(guān)節(jié)囊沿切緣原位縫合，縫合后屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)囊張力，確定縫合效果；再將梨狀肌腱原位縫合，其余外旋短肌群縫合于臀中肌腱后方股骨大轉(zhuǎn)子附著部，如張力較高可在髖關(guān)節(jié)外旋位縫合。假體安裝完成后在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位進行髖關(guān)節(jié)的屈曲運動，記錄關(guān)節(jié)囊縫合前后屈髖120°時的假體脫位發(fā)生率。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢置于外展15°旋轉(zhuǎn)中立位，如術(shù)中外旋肌修復時張力較大可置于適當外旋位；指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后48 h拔除切口引流管；術(shù)后3～4 d可扶助行器下地患肢略外旋位行走，禁止屈髖超過90°至術(shù)后6周。

1.4隨訪及評估方法術(shù)后6個月隨訪時，同時進行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查來觀察患髖后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群愈合情況。使用艾德堡推拉力計測量同一患者健側(cè)及患側(cè)的外旋肌力。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標準進行評價，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2結(jié)果

2.1術(shù)中觀察術(shù)中觀察到，縫合關(guān)節(jié)囊前在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位屈曲髖關(guān)節(jié)至120°時，有8例假體出現(xiàn)內(nèi)襯摩擦界面間位移滑動及脫位，而縫合關(guān)節(jié)囊后出現(xiàn)該現(xiàn)象僅有1例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.68，P<0.05)。

2.2臨床結(jié)果本組31例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～19個月，平均13.7個月，所有病例均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后6個月Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)27例，良3例，中1例，優(yōu)良率為96.8%。使用艾德堡推拉力計測量患者健側(cè)及患側(cè)的外旋肌力。健側(cè)平均肌力為(46.57±7.27)N，患側(cè)平均肌力為(46.32±7.40)N，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋肌力與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.81，P>0.05)。

2.3影像學結(jié)果術(shù)后6月MRI顯示所有患者的外旋肌群修復良好。因金屬偽影的緣故髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊不能良好顯示，但未在股骨頭假體和外旋肌群間發(fā)現(xiàn)明顯血腫形成，見圖2。

3討論

假體位置不良和軟組織失衡是造成假體脫位的最主要醫(yī)源性因素，通過將假體植入“安全區(qū)”可減少因安裝位置不良導致的脫位，大量研究表明后方軟組織修復能顯著降低后側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換的假體脫位率。髖關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，可防止髖關(guān)節(jié)因極度活動引起脫位。融合于關(guān)節(jié)囊中的坐股韌帶較髂股韌帶和恥股韌帶薄弱，其主要作用是限制髖關(guān)節(jié)的過度屈曲、髖內(nèi)旋，以及屈曲狀態(tài)下的髖內(nèi)收，而這些是引起髖關(guān)節(jié)后方脫位的主要動作。如果術(shù)中為了顯露方便將后方關(guān)節(jié)囊切除，會嚴重削弱后方軟組織的張力，喪失關(guān)節(jié)囊對股骨頭的機械阻擋作用，增加脫位風險。李永獎等[6]在術(shù)中觀察到關(guān)節(jié)囊修補后可限制髖關(guān)節(jié)被動內(nèi)旋15°～45°，和修補前相比內(nèi)旋減少20%～50%。外旋肌群的修復不僅可以增加外旋肌力，還會提高內(nèi)旋張力，使出現(xiàn)危險動作的概率降低。修復完整的關(guān)節(jié)囊及肌肉結(jié)構(gòu)會提供良好的靜力及動力穩(wěn)定性，Miki等[7]的研究表明，髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)使假體撞擊是造成假體脫位的原因之一，而不是它的結(jié)果。同時，通過后方的軟組織修補還可以縮小手術(shù)殘腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的高壓力可以減少截斷面出血，減少因血腫引起的組織腫脹疼痛、感染等并發(fā)癥[8]。

文獻報道的關(guān)節(jié)囊、外旋肌群修補方式有多種。對關(guān)節(jié)囊的修復主要取決于切開的方式，但無論是“T”型、“U”型或是其他類型的關(guān)節(jié)囊切開，其無一例外都將關(guān)節(jié)囊在股骨近端的附著部緊貼骨面切開，修復時無法原位縫合，使后方關(guān)節(jié)囊的遠端喪失止點，形成一“袖套”狀結(jié)構(gòu)，明顯削弱了關(guān)節(jié)囊限制髖關(guān)節(jié)過度屈曲的作用。因此，部分學者嘗試用不同方法對關(guān)節(jié)囊遠端附著部進行重建，Browne等[9]和Zhang等[10]通過不可吸收縫線穿過打孔的大轉(zhuǎn)子，將關(guān)節(jié)囊遠端及外旋肌群縫合收緊于大轉(zhuǎn)子基底部，曹學偉等[11]使用TwinFix 錨釘原位重建髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，這些方法都取得了良好的效果，但關(guān)節(jié)囊在骨面的重新長入無法進行觀察，遠期療效尚未可知。我們采用了Tsai等[4]報道的方法，將髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊行髖臼側(cè)“∩”形切開，使關(guān)節(jié)囊瓣的蒂部保留在股骨近端和大轉(zhuǎn)子側(cè)，而囊瓣的兩邊與遠端均與原有關(guān)節(jié)囊切緣縫合，無關(guān)節(jié)囊瓣的短縮，避免了軟組織-骨面的愈合方式，軟組織愈合效果更加確切，保留了關(guān)節(jié)囊的張力。對于外旋肌群止點修復于軟組織還是骨性結(jié)構(gòu)存在爭議?？p合于打孔的大轉(zhuǎn)子可提供較強的旋轉(zhuǎn)扭矩，然而有肌肉撕裂和大轉(zhuǎn)子止點撕脫骨折的風險。周一新等[12]通過B超觀察比較了將關(guān)節(jié)囊和外旋肌同時修復于股骨大轉(zhuǎn)子后緣組(骨性修復方法)和修復于臀中肌后緣組(軟組織修復方法)，結(jié)果修復于大轉(zhuǎn)子后緣組失敗率高達43.9%，而修復于臀中肌組只有13.6%，分析原因認為可能是因為外旋肌在切斷后存在不同程度短縮，縫合在骨性結(jié)構(gòu)上內(nèi)旋張力大，容易導致肌肉撕脫或縫線斷裂；而臀中肌具有良好的組織延展性，可以分擔內(nèi)旋時的張力。另外肌肉張力的穩(wěn)定維持最終需要依靠肌止點的良好愈合，軟組織之間愈合這種方式無疑更加可靠。因此，我們選擇了將外旋肌群縫合于臀中肌腱后方股骨大轉(zhuǎn)子附著部，在所有31例患者中通過MRI觀察也未發(fā)現(xiàn)修復的外旋肌群有撕脫斷裂的現(xiàn)象。

假體能夠提供的理論活動度能否與髖關(guān)節(jié)的日常運動角度相匹配，與假體設(shè)計與安置角度密切相關(guān)，而后方軟組織修復可以增加假體活動范圍。髖關(guān)節(jié)活動時股骨頭假體在髖臼內(nèi)襯內(nèi)滾動，當達到滾動的極限角度時，摩擦界面間出現(xiàn)滑動、位移，進一步發(fā)展即出現(xiàn)脫位。研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)假體在高屈曲度下的性能存在明顯不足，在超過120°的高屈曲條件下，假體發(fā)生脫位的概率會大幅增加[13]。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊修復后，中立位下屈曲髖關(guān)節(jié)，可觸摸到后方關(guān)節(jié)囊逐漸緊張，出現(xiàn)摩擦界面滑動、位移的角度較未進行修補的假體屈髖角度增加。由于出現(xiàn)摩擦界面滑動即意味著高脫位風險，我們在統(tǒng)計中將其視為脫位，術(shù)中觀察到，未縫合關(guān)節(jié)囊時屈髖至120°時，有8例假體出現(xiàn)脫位，而縫合關(guān)節(jié)囊后僅出現(xiàn)1例，該例主要和為了方便顯露髖臼緣而過多的潛行剝離關(guān)節(jié)囊導致屈髖時邊緣撕裂有關(guān)。這說明關(guān)節(jié)囊對股骨頭假體的脫出不僅僅起到了機械阻擋的作用，緊繃的關(guān)節(jié)囊可阻止摩擦界面的初始滑動，增加滾動角度，降低假體脫位率。

后方軟組織修復缺乏有效證據(jù)證明修復效果是部分學者對該項技術(shù)詬病的主要原因。Loiba等[14]通過大轉(zhuǎn)子打孔的方式將梨狀肌，外旋肌群和后關(guān)節(jié)囊縫合到大轉(zhuǎn)子，并將金屬染色縫線縫合到距離大轉(zhuǎn)子1 cm的梨狀肌肌腱上，通過攝片觀察金屬標記物到大轉(zhuǎn)子的距離來判斷修復成功率，然而這種檢測方法會受檢查時下肢旋轉(zhuǎn)角度不同等因素影響。周一新等[12]是通過B超來觀察軟組織修復的連續(xù)性來判斷后方軟組織修復的成功率，他將修復部位不連續(xù)超過50%視為連續(xù)性差或修復失效。然而MRI對軟組織損傷具有更好的分辨能力。Pellicci等[15]在一項前瞻性研究中采用大轉(zhuǎn)子部鉆孔行穿骨縫合錨定修復后側(cè)軟組織的手術(shù)方法，利用MRI觀察后方軟組織修復，術(shù)后3個月后方關(guān)節(jié)囊保持完整的達到90%。Ranawat等[16]利用MRI驗證內(nèi)旋試驗評估的后路手術(shù)修復關(guān)節(jié)囊完整的敏感性和特異性。在本組病例中，我們使用MRI來觀察術(shù)后6個月關(guān)節(jié)囊和外旋肌群修復的可靠性，盡管由于金屬偽影的影響無法直接觀察到關(guān)節(jié)囊是否完整，但MRI可以直接觀察到外旋肌群的修復情況，并且關(guān)節(jié)假體和外旋肌群間并未出現(xiàn)條索狀或片狀血腫，我們由此推斷關(guān)節(jié)囊縫合緊密，愈合良好。愈合良好的關(guān)節(jié)囊可以增加內(nèi)旋張力，降低外旋肌群修復失敗的發(fā)生率，通過術(shù)后6個月患者健、患髖關(guān)節(jié)外旋肌力的測試發(fā)現(xiàn)，所有患者患側(cè)的外旋肌力并無明顯的下降，這應(yīng)該可以和關(guān)節(jié)囊修復成功相互驗證。

總之，后路全髖關(guān)節(jié)置換中采用自髖臼側(cè)“∩”形切開修復后方關(guān)節(jié)囊的方法能夠增加髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性，降低髖關(guān)節(jié)假體脫位率。由于后關(guān)節(jié)囊遠近端保留附著可以阻止高屈髖條件下的假體界面初始滑動，患者具有更佳的髖關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)囊軟組織間的直接愈合具備長期有效性，是一種較好的關(guān)節(jié)囊修復方法。但本組病例偏少，且主要針對的是術(shù)前具備良好髖關(guān)節(jié)功能的進行初次置換的股骨頸骨折患者，對于骨性關(guān)節(jié)炎或是髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，以及存在關(guān)節(jié)囊及軟組織攣縮的患者，是否能用該方法進行修復或改進，仍需進一步研究。

(本文圖1，2見封三)

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作者簡介：李業(yè)奎，碩士在讀，主治醫(yī)師，Email：wybllyk@outlook.com

中圖分類號:R593.23

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.017

(收稿日期：2016-02-22)

The application of acetabulum articular capsule incision in total hip replacement by posterior incision

LiYekui,JiangTing,KongLingchao,ZhuJing,HeBin

(DepartmentofOrthopaedics,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore therapeutic effects of the acetabulum articular capsule incision in total hip replacement by posterior incision. MethodsThirty-one patients of total hip joint replacement who had been treated with the acetabulum articular capsule incision were analyzed retrospectively.The joint capsule and repair success rate of extorsion muscle were observed by MRI 6 months after operation, and the external rotator strength of double lower limbs were compared. The patients were evaluated by harris hip score.ResultsNo dislocation of hip joint was found in all patients..The external rotator strength was no significant difference between affected side and unaffected side(t=1.81，P>0.05). MRI showed external rotation muscles were cured well with good restoration. The "excellent-and-good" rate of Harris hip scores being 96.8%.ConclusionRepair the incised capsule of hip joint along with the rim of acetabulum can prevent the hip joint from dislocation effectively after initial total hip arthroplasty.

[Key words]Arthroplasty,replacement,hip；Femoral neck fractures；Joint capsule；Prognosis