趙巧麗

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)高齡患者股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理效果， 總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 62例采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者， 按照髖部骨折人工關(guān)置換術(shù)護(hù)理路徑結(jié)合整體護(hù)理管理進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 住院期間發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥8例， 壓瘡1例、肺炎2例、心力衰竭1例、下肢深靜脈血栓1例、切口感染3例；發(fā)生護(hù)理不良事件2例， 誤吸1例、非計(jì)劃性拔管1例， 延遲出院3例， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥4例， 殘疾1例、骨折愈合不良2例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。住院時(shí)間12～34 d， 平均住院時(shí)間（18±5）d ， 下床活動(dòng)時(shí)間術(shù)后3～5 d， 末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分65～90分、平均評(píng)分（86±5）分。結(jié)論 不同老年高齡患者股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后存在較大差異， 并發(fā)癥特別是內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率高， 有必要制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策， 控制各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；高齡；臨床護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.156

股骨頸骨折是一種老年人常見骨折， 約占全身骨折的1%～ 5%， 近年來因人口老齡化， 股骨頸骨折發(fā)病率明顯上升[1]。股骨頸骨折傷情較復(fù)雜， 其中80%～90%為移位性骨折， 堅(jiān)強(qiáng)固定困難， 股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較高， 調(diào)查顯示骨折不愈合率高達(dá)5%～10%[2]。高齡人是股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)人群， 多合并有基礎(chǔ)疾病、耐受差、傷愈組織修復(fù)能力不足， 診療與護(hù)理難度大， 圍術(shù)期極易并發(fā)各類并發(fā)癥。本院收治的62例采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2015年1月收治的62例采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者， 其中男26例、女36例， 年齡66～83歲、平均年齡（74±7）歲。Ⅱ型32例、Ⅲ型20例、Ⅳ型10例。合并癥：高血壓34例、糖尿病12例、冠心病5例、慢性呼吸系統(tǒng)疾病12例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例。

1. 2 方法 按照髖部骨折人工關(guān)置換術(shù)護(hù)理路徑結(jié)合整體護(hù)理管理進(jìn)行護(hù)理。入院時(shí)， 進(jìn)行入院健康教育， 對(duì)患者家屬接受環(huán)境、規(guī)章制度， 醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)完成各項(xiàng)檢查， 告知檢查配合、注意事項(xiàng)。術(shù)前2 h至手術(shù)前， 落實(shí)對(duì)癥護(hù)理， 做好備皮、備血等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 告知疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)目的與方法， 必要時(shí)開展心理護(hù)理， 并進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)日， 排尿， 取下金屬物品、假牙， 術(shù)后患肢外展中立位30°， 去枕平臥6 h， 禁食水6 h， 遵醫(yī)囑給予低分子肝素或中藥活血化瘀， 落實(shí)引流管理， 維持導(dǎo)管通暢， 觀察引流量、性質(zhì)， 做好皮膚管理， 預(yù)防壓瘡。術(shù)后1～2 d， 保持外展中立位30°， 穿丁字鞋， 做好引流護(hù)理， 指導(dǎo)開展床上腳趾、腳踝等小關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練， 對(duì)癥處理高血壓、糖尿病， 安排?？骑嬍?， 若有條件， 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物， 如瘦肉、骨頭湯等， 預(yù)防誤吸誤咽， 多食水果蔬菜。術(shù)后3～5 d， 患肢繼續(xù)保持外展中立位30°， 防治髖關(guān)節(jié)脫位， 進(jìn)行患肢被動(dòng)功能訓(xùn)練， 并逐步下地活動(dòng)， 可在器械輔助、人扶持下行走。術(shù)后第6天到出院前， 加強(qiáng)內(nèi)科疾病管理， 按部就班開展各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。出院前， 進(jìn)行健康教育， 主要對(duì)象為家屬及患者， 維持患肢中立位， 預(yù)防內(nèi)收、內(nèi)旋， 出院后避免淋浴。

1. 3 觀察指標(biāo) 不良事件發(fā)生情況， 包括護(hù)理不良事件、住院并發(fā)癥、延遲出院、遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 死亡等。并統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié)果

住院期間發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥8例， 壓瘡1例、肺炎2例、心力衰竭1例、下肢深靜脈血栓1例、切口感染3例；發(fā)生護(hù)理不良事件2例， 誤吸1例、非計(jì)劃性拔管1例， 延遲出院3例， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥4例， 殘疾1例、骨折愈合不良2例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。住院時(shí)間12～34 d， 平均住院時(shí)間（18±5）d ， 下床活動(dòng)時(shí)間術(shù)后3～5 d， 末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分65～90分、平均評(píng)分（86±5）分。

3 討論

3. 1 高齡患者股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理要點(diǎn) 高齡患者股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理難度大， 主要體現(xiàn)在：①老年人文化水平較低， 對(duì)健康教育理解能力不足， 認(rèn)知水平差， 部分患者可能伴有老年癡呆等認(rèn)知精神障礙， 埋下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。②身體狀況較差， 多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病， 本次研究中患者多合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等， 同時(shí)因年齡增長， 器官儲(chǔ)備功能不足， 還可能合并潛在的器官功能障礙， 這些疾病都可能在住院期間急性發(fā)作， 手術(shù)、長時(shí)間臥床、用藥都可能導(dǎo)致失代償， 增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 延長臥床時(shí)間， 研究中住院期間內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率12.90%， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率6.45%。③住院時(shí)間長， 護(hù)理任務(wù)較重， 本組患者平均住院時(shí)間（18±5）d， 部分患者住院時(shí)間25 d以上， 護(hù)理任務(wù)繁重。④護(hù)理不良事件發(fā)生率較高， 本組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率3.23%， 原因較復(fù)雜， 與患者各類功能障礙、家屬護(hù)理能力不足等因素有關(guān)。⑤髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難度大， 出院后康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)差強(qiáng)人意， 部分患者可能出現(xiàn)較明顯的功能障礙， 這與遠(yuǎn)期并發(fā)癥、康復(fù)訓(xùn)練不到位有關(guān)。

3. 2 解決對(duì)策 護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是Oream自理模式的三大理論體系之一， 理論指出護(hù)士應(yīng)據(jù)患者自護(hù)需要、自理能力等不同， 采用不同護(hù)理模式， 可據(jù)患者各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、自護(hù)能力， 制定不同的護(hù)理策略， 安排完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)。完全補(bǔ)償系統(tǒng)適用于高風(fēng)險(xiǎn)、自護(hù)能力差患者， 強(qiáng)調(diào)面面俱到， 通過增加護(hù)理措施、加強(qiáng)監(jiān)管、強(qiáng)化健康教育等各種護(hù)理干預(yù)， 提升護(hù)理質(zhì)量。部分補(bǔ)償系統(tǒng)適用于高風(fēng)險(xiǎn)較強(qiáng)自護(hù)能力、低風(fēng)險(xiǎn)較弱護(hù)理能力患者， 通過加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、健康教育彌補(bǔ)不足[3]。支持-教育系統(tǒng)， 適用于低風(fēng)險(xiǎn)、自護(hù)能力較強(qiáng)患者， 通過有限度的風(fēng)險(xiǎn)管理、健康教育， 發(fā)揮自護(hù)能力強(qiáng)的優(yōu)勢控制風(fēng)險(xiǎn)。以高齡患者易發(fā)的壓瘡為例， 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)主要包括營養(yǎng)不良、長時(shí)間臥床、皮膚潮濕、床單元不潔、低體溫、長時(shí)間手術(shù)、意識(shí)障礙等， 通過壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表分析患者風(fēng)險(xiǎn)因素， 通過患者意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)識(shí)水平以及家庭支持情況評(píng)價(jià)自護(hù)能力， 給予不同的護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。以壓瘡?fù)耆a(bǔ)償系統(tǒng)為例， 主要護(hù)理策略為：①勤翻身、勤整理、勤更換、勤擦洗、勤按摩、勤交班， 每隔2 h調(diào)整1次體位， 使用水膠體墊護(hù)受壓部位， 每日溫水擦拭維持皮膚干燥， 及時(shí)處理二便， 落實(shí)床單元整理， 加強(qiáng)營養(yǎng)支持[4]。②針對(duì)患者以及家屬進(jìn)行針對(duì)性健康教育， 系統(tǒng)講解壓瘡發(fā)生機(jī)制、危害、預(yù)防方法、需注意事項(xiàng)等。

除關(guān)注并發(fā)癥外， 針對(duì)高齡骨科患者還應(yīng)積極尋找護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)， 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制， 通過PDCA循環(huán)質(zhì)控法， 分析護(hù)理不良事件發(fā)生的特點(diǎn)、原因， 制定針對(duì)性的解決對(duì)策。對(duì)于高齡患者股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理而言， 護(hù)理不良事件常見非計(jì)劃拔管、嗆咳等， 多數(shù)與患者家屬護(hù)理不到位有關(guān)， 許多高齡患者有吞咽功能障礙， 家屬在喂食時(shí)， 易出現(xiàn)嗆咳， 應(yīng)引起重視。此外， 還應(yīng)注重鑒別發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥， 切口感染、肺炎等都是常見并發(fā)癥， 及早發(fā)現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)， 以免病情惡化， 否則病情遷延極易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、多發(fā)器官衰竭。此外， 為提高護(hù)理質(zhì)量， 還應(yīng)加強(qiáng)循證分析， 做好護(hù)理技能培訓(xùn)， 強(qiáng)化護(hù)理。為促髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 還有必要加強(qiáng)院外指導(dǎo)[5-7]。

綜上所述， 針對(duì)老年高齡患者股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)換患者， 有必要制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策， 控制各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2015-12-10]