谷明林，姚孝明，王志華，殷九平，于圣永，吳溧興

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穩(wěn)定性冠心病患者血清超敏心肌肌鈣蛋白T水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究

谷明林，姚孝明，王志華，殷九平，于圣永，吳溧興

摘要

目的： 探討穩(wěn)定性冠心病（SCAD） 患者血清超敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT） 與冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。

方法： 回顧性分析450例在我院行冠狀動(dòng)脈造影且均在術(shù)前3天內(nèi)檢測了hs-cTnT基礎(chǔ)值的SCAD患者。根據(jù)三分位法，將患者按Gensini評分分為三組，即低積分組（Gensini積分＜14分；n=153），中積分組（Gensini積分14～28分；n=145），高積分組（Gensini積分＞28分；n=152）。分析三組之間的Gensini積分與hs-cTnT水平的關(guān)系。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析hs-cTnT水平預(yù)測Gensini高積分及需要血運(yùn)重建的最佳診斷界點(diǎn)，并進(jìn)一步用Logistic 回歸分析hs-cTnT水平與Gensini高積分及需要血運(yùn)重建的相關(guān)性。

結(jié)果：低積分組、中積分組及高積分組hs-cTnT中位數(shù)（P25，P75）分別為6.72（4.20，8.93）pg/ml、7.90（5.74，12.68）pg/ml及14.99（10.26，24.30）pg/ml，組間比較P值均＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ROC曲線分析中，hs-TnT對于Gensini高積分及需要血運(yùn)重建曲線下面積（AUC）分別為0.837［95%可信區(qū)間（CI） ：0.803～0.874］ 及0.772［95% CI：0.728～0.817］，hs-TnT最佳診斷界點(diǎn)為10.04 pg/ml及8.56 pg/ml。Logistic 回歸分析顯示，調(diào)整年齡、性別、高血壓、糖尿病史、吸煙史、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇及高敏C反應(yīng)蛋白后，hs-cTnT仍然為預(yù)測高Gensini積分［比值比（OR）= 1.13， 95% CI：1.06～1.20， P＜0.001］及需要血運(yùn)重建（OR = 1.19， 95% CI：1.14～1.24， P＜0.001）的獨(dú)立預(yù)測因子。

結(jié)論：SCAD患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前的hs-cTnT水平和冠狀動(dòng)脈病變程度顯著相關(guān)，可以作為術(shù)前預(yù)判嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變及需要血運(yùn)重建的指標(biāo)之一。

關(guān)鍵詞 冠狀動(dòng)脈疾?。患♀}蛋白T；冠狀血管造影術(shù)；Gensini評分

Objective： To investigate the relationship between serum levels of high sensitivity cardiac troponin T （hs-cTnT） and the severity of coronary lesions in patients with stable coronary artery disease （SCAD）.

Methods： A total of 450 SCAD patients with coronary angiography （CAG） confirmed diagnosis in our hospital were studied， and serum levels of hs-cTnT were examined at 3 days prior CAG in all patients. Based on tertiles of Gensini score，the patients were divided into 3 groups： Low score group， n=153 patients with Gensini score＜14， Intermediate score group，n=145 patients with Gensini score at 14-28 and High score group， n=152 patients with Gensini score＞28. The relationships between Gensini score and hs-cTnT levels were analyzed among 3 groups. The optimal cut-off value of hs-cTnT for predicting high Gensini score and the need of revascularization were studied by ROC curve， the relationships between hs-cTnT and high Gensini score， the need of revascularization were further detected by Logistic regression analysis.

Results： The median values （25%-75%） of hs-cTnT in Low score group， Intermediate score group and High score group were 6.72 （4.20， 8.93） pg/ml， 7.90 （5.74， 12.68） pg/ml and 14.99 （10.26， 24.30） pg/ml respectively， all P＜0.01. ROC curveanalysis indicated that the area under curve （AUC） of hs-cTnT for predicting high Gensini score was 0.837 （95% CI 0.803-0.874）， for the need of revascularization was 0.772 （95% CI 0.728-0.817）； the best cut-off value of hs-TnT for predicting high Gensini score was 10.04 pg/ml and for the need of revascularization was 8.56 pg/ml. Logistic regression analysis suggested that with adjusted age， gender， the history of hypertension， diabetes， smoking， blood levels of creatinine， LDL-C and hs-CRP，hs-cTnT was still an independent predictor for high Gensini score （OR=1.13， 95% CI 1.06-1.20， P＜0.001） and for the need of revascularization （OR=1.19， 95% CI 1.14-1.24， P＜0.001）.

Conclusion： Serum level of hs-cTnT has been related to severity of coronary lesions in SCAD patients， hs-cTnT might be used as one of the pre-operative predictor for severe coronary disease and for the need of revascularization.

Key words Coronary artery disease； Cardiac troponin T； Coronary angiography； Gensini score

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：559.）

心肌肌鈣蛋白（cTn ）包含心肌肌鈣蛋白I （cTnI）、T（cTnT）和C三個(gè)亞單位，尤以cTnI和cTnT具有高度的敏感性及組織特異性，已做為國際通用的診斷急性心肌梗死（AMI）的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。近幾年，超敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）在臨床廣泛開展，對于心血管疾病診斷和預(yù)后評估起到很大的作用，特別是對AMI的早期診斷以及急性胸痛就診患者的及時(shí)正確評估、危險(xiǎn)分層等方面發(fā)揮了重要作用，并越來越受到重視［2， 3］。關(guān)于hs-cTn在穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）應(yīng)用目前也在探索中，目前一些資料表明，hs-cTn在SCAD預(yù)后評估方面有一定的價(jià)值，即SCAD相對AMI患者來說，雖然hs-cTn處于低水平狀態(tài)，但是隨著hs-cTn的絕對值增高，SCAD患者長期心血管事件發(fā)生率增高，預(yù)后差［4， 5］，然而鮮有探討hs-cTn與冠狀動(dòng)脈病變之間關(guān)系的研究。本文擬通過回顧性分析曾在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的SCAD病例，探討hs-cTnT與SCAD患者冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對象：所有入選的患者均來自2013-04-01至2015-07-31在我院心內(nèi)科住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）后穩(wěn)定的、無癥狀的階段［6］；（2）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）證實(shí)至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；（3）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前3天內(nèi)檢測了超敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）基礎(chǔ)值；（4）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前病史資料完整，血常規(guī)、血生化等理化資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACS；（2）紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級；（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史；（4）重度主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈炎等非粥樣硬化性疾病引起的心肌缺血者；（5）急性心包炎、心肌炎；（6） hs-cTnT≥100 pg/ml；（7）嚴(yán)重腎功能不全（肌酐大于2 mg/dl）；（8）急性腦血管病、休克、嚴(yán)重感染等急危重者；（9）急慢性其他骨骼肌疾病。共納入450例患者，其中男性252例，女性198例，平均年齡（65.91±9.67）歲。

研究方法：所有入選患者均采用標(biāo)準(zhǔn)方法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影，至少由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)生根據(jù)目測法判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并準(zhǔn)確記錄。冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度采用Gensini評分系統(tǒng)行定量評定［7］；另對于曾有PCI史，支架內(nèi)再狹窄評分方法按照發(fā)生再狹窄的解剖學(xué)部位及狹窄程度，參照如上標(biāo)準(zhǔn)評分?；谌治环?，將入選的450例患者根據(jù)Gensini評分分為三組，即低積分組［Gensini積分＜14分；平均（7.38±3.28）分；n=153］，中積分組［Gensini積分14～28分；平均（19.86±4.29）分；n=145］，高積分組［Gensini積分＞28分；平均（52.26±24.65）分；n=152］。

實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)測定方法：所有納入研究的患者血液學(xué)標(biāo)本均為術(shù)前3天內(nèi)采集的標(biāo)本。hs-cTnT測定采用羅氏Cobas e411電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套原裝hs-cTnT診斷試劑；生化指標(biāo)采用羅氏C8000全自動(dòng)生化分析儀及羅氏原裝配套校準(zhǔn)品、試劑；血細(xì)胞分析儀系采用拜耳2120全自動(dòng)血液分析儀分析。所有操作嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。對于hscTnT≥30 pg/ml者，3 h后復(fù)查hs-cTnT，并根據(jù)癥狀、心電圖及hs-cTnT變化，排除ACS后，求2次值的平均值，作為本研究的研究數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對非正態(tài)分布資料進(jìn)行Log轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，采用單因素方差分析（SNK法或Dunntt’s法）。并通過繪制ROC曲線去分析hs-cTnT水平對于Gensini高積分及需要血運(yùn)重建（血管直徑狹窄≥70%或者左主干狹窄≥50%，需要PCI或CABG的患者）的預(yù)測價(jià)值，并進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者基線特征（表1）：三組患者基線特征中除性別（P＜0.05）、肌酐（P＜0.01）、高敏C反應(yīng)蛋白（P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組患者基線資料比較（±s）

三組患者h(yuǎn)s-cTnT與Gensini評分關(guān)系：低積分組、中積分組及高積分組hs-cTnT中位數(shù)（P25，P75）分別為6.72（4.20，8.93）pg/ml、7.90（5.74，12.68）pg/ml及14.99（10.26，24.30）pg/ml，中積分組顯著高于低積分組，高積分組顯著高于低、中積分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

hs-TnT預(yù)測高Gensini積分的受試者工作特征（ROC）曲線分析（圖1）：hs-TnT對于Gensini高積分的預(yù)測，曲線下面積（AUC）為0.837［95% 可信區(qū)間（CI） ：0.803～0.874］。預(yù)測高積分值的hs-TnT最佳截?cái)嘀禐?0.04 pg/ml，診斷的敏感性為0.77，特異性為0.76。另外，進(jìn)行Logistic回歸分析，調(diào)整年齡、性別、高血壓、糖尿病史、吸煙史、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）后，hs-cTnT為預(yù)測高Gensini積分的獨(dú)立預(yù)測因子［比值比（OR） = 1.13， 95% CI：1.06～1.20，P＜0.01］。

圖1 超敏心肌肌鈣蛋白T對于高Gensini 積分預(yù)測效力的受試者工作特征（ROC）曲線

hs-cTnT預(yù)測血運(yùn)重建的ROC曲線分析（圖2）：對于預(yù)判是否需要血運(yùn)重建，hs-TnT的AUC面積為0.772［95% CI：0.728～0.817］。預(yù)測需要血運(yùn)重建的hs-TnT最佳截?cái)嘀禐?.56 pg/ml，診斷的敏感性為0.66，特異性為0.73。另外，進(jìn)行Logistic回歸分析，調(diào)整年齡、性別、高血壓、糖尿病史、吸煙史、血肌酐、LDL-C及hs-CRP后，hs-cTnT為預(yù)測需要血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子（OR = 1.19，95% CI：1.14～1.24，P＜0.01）。

圖2 超敏心肌肌鈣蛋白T對于需要血運(yùn)重建預(yù)測效力的受試者工作特征 （ROC）曲線

3 討論

最新資料表明在我國居民主要疾病死因構(gòu)成中，心血管病死亡占40%左右，居各種疾病之首，且仍呈逐年上升趨勢，而該趨勢主要是由于冠心病死亡上升所致［8］。因此，國內(nèi)外關(guān)于冠心病診治措施的研究仍是非常重要的熱點(diǎn)。

本研究主要觀察SCAD中hs-TnT與冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系?；贕ensini積分主要是從心肌缺血范圍及程度考慮，即和病變血管部位及狹窄程度2個(gè)方面有關(guān)，且諸多表明Gensini積分和冠心病患者心血管事件和生存相關(guān)［9］，故本研究選用Gensini積分作為冠狀動(dòng)脈病變程度的指標(biāo)。通過本研究，我們可以明確地觀察到SCAD患者冠狀動(dòng)脈Gensini積分越高，hs-cTnT水平越高。其可能的機(jī)制有：（1）長期的心肌慢性缺血、炎癥過程，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞的慢性損傷、變性、壞死和凋亡，緩慢地釋放出細(xì)胞質(zhì)中的cTn；（2）非持續(xù)的、重復(fù)的臨床有癥狀的或者無癥狀的缺血事件，雖沒有導(dǎo)致急性心肌壞死，但缺血而沒有壞死的細(xì)胞可以通過細(xì)胞膜胞吐作用，分泌出可溶解的細(xì)胞質(zhì)中cTn［10］；（3）長期的心肌缺血缺氧，導(dǎo)致患者心肌舒張功能及收縮功能受損，心肌機(jī)械應(yīng)力增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的金屬蛋白酶類物質(zhì)將cTn降解為可以通過細(xì)胞膜的小片段，或者導(dǎo)致細(xì)胞膜的小破裂，cTn釋出細(xì)胞［11］；（4）不規(guī)則的冠狀動(dòng)脈微栓塞也可能是cTn升高的原因［12］。以上因素均和冠狀動(dòng)脈病變范圍及程度密切相關(guān)，當(dāng)反映患者冠狀動(dòng)脈病變范圍和程度的Gensini積分越高，亞臨床水平的hs-cTnT水平越高，患者的心肌慢性缺血損傷越嚴(yán)重。這些現(xiàn)象應(yīng)該在一定程度上可以解釋Omland等［4］及Ndrepepa等［5］觀察到的隨著hs-cTnT水平的升高，SCAD患者心血管事件增加及預(yù)后更差。因此，歐美SCAD的指南也將hscTn水平作為需要考慮的預(yù)后因子之一［6， 13］。

另外，本研究三組患者合并高血壓比例很高，分別為74.51%、76.55%及78.95%，組間雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有隨Gensini積分增加而增高的趨勢；而肌酐平均水平分別為（66.76±17.73）μmol/L、（72.67±18.74）μmol/L及（73.76±20.42）μmol/L，隨Gensini積分增加而逐漸升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。而高血壓、肌酐清除率的降低等多因素均可導(dǎo)致壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷增加、心肌勞損，也是hs-cTnT水平增高的原因［4］，這些因素也均為SCAD患者不良預(yù)后的影響因素。

本研究中還通過ROC曲線分析了經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影高Gensini積分及需要血運(yùn)重建的hs-cTnT的截?cái)嘀捣謩e為10.04 pg/ml和8.56 pg/ml，另外Logistic回歸分析也顯示hs-cTnT為預(yù)測高Gensini積分及需要血運(yùn)重建的獨(dú)立的預(yù)測因子，對于SCAD患者經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前造影結(jié)果的預(yù)判，提供了一個(gè)指標(biāo)。但因兩個(gè)方面AUC、敏感性及特異性均不太高，不應(yīng)該僅僅根據(jù)術(shù)前hs-cTnT的值，需要很好地結(jié)合患者的病史、癥狀、危險(xiǎn)因素、體格檢查及心電圖等各種證據(jù)綜合地分析。另外，此結(jié)果也沒有證據(jù)提示同血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等一樣，可以用來作為PCI前功能性狹窄的依據(jù)。

需要指出的是，本研究過程存在諸多局限性。首先，本研究是回顧性的分析，未經(jīng)過很好的臨床研究前的精心設(shè)計(jì)；其次，SCAD是常見心血管病，而本研究樣本量尚顯不足，難以廣泛代表整個(gè)人群。因此，對于hs-TnT在SCAD中的臨床應(yīng)用尚需更大樣本量、設(shè)計(jì)良好的、多角度的并結(jié)合長期隨訪的研究。

本研究表明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前的hscTnT水平越高，冠狀動(dòng)脈病變程度越重；術(shù)前的hs-cTnT水平可以作為術(shù)前預(yù)判嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變及需要血運(yùn)重建的一項(xiàng)指標(biāo)。

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（編輯：汪碧蓉）

Corresponding Author：WU Li-xing， Email： 13951803934@163.com

收稿日期：（2016-01-10）

作者單位：210028 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科（谷明林、于圣永、吳溧興），檢驗(yàn)科（姚孝明），功能科（殷九平）；鹽城市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科（王志華）

作者簡介：谷明林 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：friendlygml@hotmail.com 通訊作者：吳溧興 Email：13951803934@163.com

中圖分類號：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0559-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.009

Relationship Between Serum Levels of High Sensitivity Cardiac Troponin T and the Severity of Coronary Lesions in Patients With Stable Coronary Artery Disease

GU Ming-lin， YAO Xiao-ming， WANG Zhi-hua， YIN Jiu-ping， YU Sheng-yong， WU Li-xing.
Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing （210028）， Jiangsu， China

Abstract