林書，梁偉民，王飛，張偉，呂波，龐建，王躍

(四川省科學(xué)醫(yī)學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都　610072)

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蔗糖鐵在人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后的應(yīng)用效果觀察

林書，梁偉民，王飛，張偉，呂波*，龐建，王躍

(四川省科學(xué)醫(yī)學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都610072)

摘要：目的觀察術(shù)后靜脈使用蔗糖鐵在人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的臨床療效。方法分析我科于2014年1月至2015年10月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在我院行初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的86 例患者。研究組41 例，男17 例，女24 例，平均(60.6±10.9) 歲；對(duì)照組45 例，男18 例，女27 例，平均(63.9±9.3) 歲。研究組給予連續(xù)3 d靜脈滴注200 mg蔗糖鐵，對(duì)照組給予常規(guī)治療。比較兩組患者術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、輸血率以及術(shù)后感染率(包括尿道感染、呼吸道感染、手術(shù)切口感染以及其他感染)的差異。結(jié)果術(shù)前兩組患者的性別比例、年齡、體重、身高、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組輸血6 例(15%)，對(duì)照組13 例(29%)，兩組患者輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2 d、3 d、7 d研究組血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論術(shù)后連續(xù)3 d給予200 mg蔗糖鐵輸入可以降低人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后輸血率，且有效改善患者術(shù)后血紅蛋白水平。

關(guān)鍵詞：蔗糖鐵；人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；輸血率；血紅蛋白

據(jù)報(bào)道，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后引流量較多，300～800 mL，且隱形失血量也有500～800 mL[1-2]，盡管術(shù)中使用止血帶、氨甲環(huán)酸等止血措施，但術(shù)后仍常常需要輸血治療。此前有諸多鐵劑在外科手術(shù)應(yīng)用的臨床報(bào)道，但由于口服鐵劑起效慢、胃腸道反應(yīng)較多等不足，未得到廣泛應(yīng)用，其治療髖膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期貧血的療效也尚有較大爭(zhēng)議[3-4]。近年來，隨著靜脈鐵劑產(chǎn)品研究的進(jìn)展，靜脈鐵劑逐漸克服了起效慢、胃腸道反應(yīng)、不良反應(yīng)多的缺點(diǎn)[3]，國(guó)外已有不少靜脈補(bǔ)鐵在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床報(bào)道[5-8]。本研究回顧性分析了蔗糖鐵在我科治療86 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床資料，顯示蔗糖鐵可以提高患者術(shù)后血紅蛋白水平，減少異體輸血率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)我科于2014年1月至2015年10月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在我院行初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)a)既往鐵劑過敏史；b)患有血液系統(tǒng)疾?。籧)合并有嚴(yán)重心肺功能異常，肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)、晚期腫瘤等嚴(yán)重有原發(fā)性或進(jìn)行性疾病者；d)術(shù)前1周使用過影響凝血系統(tǒng)功能藥物(如阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、肝素、華法林、枸櫞酸鹽、血凝酶、Vk、抗纖溶劑、止血敏等)治療的患者；e)體重過重(BMI指數(shù)大于等于30 kg/m2)或過度消瘦者(BMI指數(shù)小于等于18.5 kg/m2)；f)白細(xì)胞、血小板低于正常值下限者；g)術(shù)前血紅蛋白小于10 g/dL。

1.1.3一般資料本研究共納入我科于2014年1月至2015年10月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在我院行初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的106 例患者，平均分為兩組，研究組53 例，對(duì)照組53 例。106 例患者中共排除20 例，其中研究組排除12 例(6 例合并嚴(yán)重心肺功能異常，4例術(shù)前血色素低于10 g/dL，2 例因腎功能不全行透析治療)，對(duì)照組排除8 例(4 例合并嚴(yán)重心肺功能異常，2 例術(shù)前血色素低于10 g/dL，2 例因BMI指數(shù)小于等于18.5 kg/m2)。最終入組的86 例，研究組41 例，對(duì)照組45 例。兩組患者在性別、年齡、體重和身高指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>，見表1)。

1.2研究方法

1.2.1研究組治療方法術(shù)后第1天開始每日將200 mg蔗糖鐵稀釋于100～200 mL生理鹽水中，緩慢靜滴，連續(xù)3 d。首次使用蔗糖鐵時(shí)應(yīng)先行實(shí)驗(yàn)性滴注，即25 mg鐵在15 min內(nèi)輸入，觀者患者情況，若沒有心慌、胸痛、胸悶、氣短、惡心、嘔吐、低血壓、皮疹等過敏反應(yīng)后，在1 h內(nèi)輸完剩余量。圍手術(shù)期組其他治療與對(duì)照組相似。

1.2.2圍手術(shù)期處理所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)的麻醉，術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4 h且術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素以及抗凝劑，術(shù)后支持用藥兩組基本相同(術(shù)后24 h補(bǔ)液總量不超過2 000 mL)，術(shù)后2 d內(nèi)間斷冰敷，術(shù)后常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛以及功能鍛煉。所有患者術(shù)后均不使用自體血回輸、促紅細(xì)胞生成素、急性血液稀釋等。

1.2.3輸血指證血紅蛋白小于80 g/L或因貧血引起低血壓等癥狀的高齡患者，輸注濃縮紅細(xì)胞。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d、3 d、7 d的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、輸血率以及術(shù)后感染率(包括尿道感染、呼吸道感染、手術(shù)切口感染或其他感染)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果P<0.05均認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P≥0.05時(shí)則認(rèn)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)或符號(hào)秩和檢驗(yàn)。定性資料的假設(shè)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，比較各個(gè)率或構(gòu)成比的差異。

2結(jié)果

本研究中，研究組輸血6 例(15%)，對(duì)照組13 例(29%)，兩組患者輸血率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后第2天、第3天以及術(shù)后第7天的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后研究組感染6 例(切口感染1 例，肺部感染2 例，泌尿系統(tǒng)感染3 例)，對(duì)照組感染5 例(切口感染1 例，肺部感染1 例，泌尿系統(tǒng)感染3 例)。

表2　兩組臨床數(shù)據(jù)比較

3討論

3.1蔗糖鐵的理化性質(zhì)蔗糖鐵的主要成分為被大量非共價(jià)性結(jié)合的蔗糖分子包繞的多核性的氫氧化鐵復(fù)合物，外殼以碳水化合物組成，易進(jìn)入肝、脾、骨髓的巨噬細(xì)胞等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，隨后釋放的鐵與鐵蛋白結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鐵儲(chǔ)存，或與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至幼紅細(xì)胞與其表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，最后從鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白-轉(zhuǎn)鐵蛋白受體復(fù)合物中釋放合成血紅蛋白[9]。靜脈補(bǔ)鐵可迅速作用于骨髓，供給骨髓造血，迅速補(bǔ)足患者所需鐵量[10-11]，具有起效快的特點(diǎn)，且克服口服鐵劑避免胃腸道反應(yīng)較多的缺點(diǎn)。蔗糖鐵毒性低、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，對(duì)肝腎功能影響較小，是目前靜脈補(bǔ)鐵的制劑中臨床公認(rèn)不良反應(yīng)最少的一種[12]，已逐漸在各外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

3.2鐵劑在骨科的臨床應(yīng)用TKA是近年來治療膝關(guān)節(jié)疾病的主要方式之一，但因術(shù)后引流量和隱形失血較多，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥以及患者平均年齡較大等多因素影響，術(shù)后容易貧血，常常需要異體輸血治療。但由于血液制品緊張，許多患者術(shù)后常常處于血色素較低，但又得不到輸血治療的困擾。此外，異體輸血同時(shí)也會(huì)帶來一系列醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如傳播疾病(艾滋病、肝炎等)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、引發(fā)輸血反應(yīng)(過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷)、增加手術(shù)后與死亡率相關(guān)的炎性反應(yīng)(白細(xì)胞彈性蛋白酶，α2TNF增加)等[13-16]。因此，如何增加患者血紅蛋白水平、減少輸血成為近年來外科醫(yī)生熱議的焦點(diǎn)。

目前，對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期的貧血是否應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵劑尚有較大爭(zhēng)議。2009年，Prasad等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折的患者在口服鐵劑4周后能有效提高血紅蛋白量。Yang等[4]在2011年發(fā)表的一篇薈萃分析顯示，髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者圍手術(shù)期給予鐵劑治療可以明顯增加血紅蛋白水平，但對(duì)術(shù)后患者輸血率、感染率、死亡率并無明顯影響，其研究的六個(gè)對(duì)照研究有五個(gè)研究組采取的是口服鐵劑治療，且口服鐵劑患者的不良反應(yīng)較多。

國(guó)外多個(gè)研究顯示，圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)鐵能減少髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者輸血率，增加患者的血紅蛋白水平[5-8，17-19]。2004年，Cuenca等[5]進(jìn)行了一次前瞻性的研究，包括157 例粗隆間骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前2～3 d給予每天200～300 mg蔗糖鐵靜脈輸注可以明顯減少患者的異體輸血率，降低術(shù)后感染率。2011年，Serrano-Trenas等[19]進(jìn)行一項(xiàng)對(duì)比研究，研究組給予600 mg蔗糖鐵輸注，當(dāng)患者術(shù)前血色素在12 g/dL左右，研究組的輸血率(14.3% )明顯小于對(duì)照組(45.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2014年1月，Muoz等[6]發(fā)表一篇匹配隊(duì)列研究，包括182 例行初次髖膝關(guān)節(jié)置換的患者。研究組術(shù)后一共靜脈給予600 mg鐵劑治療，術(shù)前研究組和對(duì)照組患者血紅蛋白水平無顯著差異，術(shù)后第3天研究組血紅蛋白(10.4 g/dL)明顯高于對(duì)照組(9.2 g/dL)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。研究中術(shù)前無貧血的患者中，研究組術(shù)后輸血率(9.6%)要低于對(duì)照組(21.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)；且在術(shù)前就已經(jīng)貧血的患者中，研究組輸血率(17%)更加明顯要低于對(duì)照組(40%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。2014年12月，Muoz等[7]進(jìn)行了一次更大數(shù)據(jù)的回顧性分析，包括2 547 例行髖膝關(guān)節(jié)置換的患者，研究組在術(shù)后連續(xù)3 d靜脈給予200 mg鐵劑或術(shù)后第一天靜脈給予600 mg鐵劑。研究顯示，在髖關(guān)節(jié)置換的患者中，研究組輸血率(32.4%)要明顯低于對(duì)照組(48.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；膝關(guān)節(jié)置換的患者中，研究組輸血率(8.9%)同樣明顯低于對(duì)照組(30.1%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；但兩組在住院時(shí)間和30 d死亡率并無明顯差異。

本研究中，研究組輸血6 例(15%)，對(duì)照組輸血13 例(29%)，兩組患者輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后第2天、第3天以及術(shù)后第7天的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示，術(shù)后連續(xù)3 d給予200 mg蔗糖鐵輸入可以減少患者術(shù)后輸血率，且術(shù)后可迅速改善患者血紅蛋白水平，與之前的報(bào)道結(jié)果類似[5-8]。研究組和對(duì)照組術(shù)后感染率并無明顯差異，蔗糖鐵在增加患者血紅蛋白容量后是否能夠減少術(shù)后感染率或其他益處還需進(jìn)一步研究。本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，未來期待更大樣本量研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lotke PA，F(xiàn)aralli VJ，Orenstein EM，etal.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(7)：1037-1040.[1]

[2]Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty? correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee，2000，7(3)：151-155.[1]

[3]Prasad N，Rajamani V，Hullin D，etal.Post-operative anaemia in femoral neck fracture patients：Does it need treatment?A single blinded prospective randomised controlled trial[J].Injury，2009，40(10)：1073-1076.[1]

[4]Yang Y，Li H，Li B，etal.Efficacy and Safety of Iron Supplementation for the Elderly Patients Undergoing Hip or Knee Surgery：A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].J Surg Res，2011，171(2)：201-207.[1]

[5]Cuenca J，García-Erce JA，Muoz M，etal.Patients with pertrochanteric hip fracture may benefit from preoperative intravenous iron therapy：a pilot study[J].Transfusion，2004，44(10)：1447-1452.[1]

[8]Cuenca J，García-Erce JA，Martínez F，etal.Perioperative intravenous iron，with or without erythropoietin，plus restrictive transfusion protocol，reduce the need for allogeneic blood after knee replacement surgery[J].Transfusion，2006，46(7)：1112-1119.[1]

[9]花京剩，羅爽，郭玲玲，等.蔗糖鐵注射液治療缺鐵性貧血100例臨床觀察[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20(24)：29-30.[1]

[10]Macdougall IC，Tucker B，Thompson J，etal.A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin[J].Kidney Int，1996，50(5)：1694-1699.[1]

[11]Silverberg DS，Blum M，Peer G，etal.Intravenous ferric saccharate as an iron supplementation in dialysis patients[J].Nephron，1996，72(3)：413-417.[1]

[12]H?rl WH.Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease[J].J Am Soc NePhrol，2007，18(2)：382-393.[1]

[13]Bell WR.Defibrinogenating enzymes[J].Drug，1977，54(Suppl 3)：18-30.[1]

[14]Dyr JE，Hessel B，Sutinar J，etal.Fibrinopeptide-relrasing enzymes in the venom from the southern copperhead(Agkistrondon contortrix)[J].Toxion，1989，27(3)：359-373.[1]

[15]Nuttall GA，Horlocker TT，Santrach PJ，etal.Predictors of blood transfusion in spinal instrumentation and fusion surgery[J].Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(5)：596-601.[1]

[16]Parshuram C，Doyle J，Lau W，etal.Transfusion-associated graft versus host disease[J].Pediator Crit Care Med，2002，(3)：57-62.[1]

[17]Cuenca J，García-Erce JA，Martínez AA，etal.Role of parenteral iron in the management of anaemia in the elderly patient undergoing displaced subcapital hip fracture repair.Preliminary data[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(5)：342-347.[1]

[19]Serrano-Trenas JA，Ugalde PF，Cabello LM，etal.Role of perioperative intravenous iron therapy in elderly hip fracture patients.A single center randomized controlled trial[J].Transfusion，2011，51(1)：97-104.

文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0562-03

中圖分類號(hào)：R687.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-12-31

作者簡(jiǎn)介：林書(1987- )，男，醫(yī)師，四川省科學(xué)醫(yī)學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，610072。

*本文通訊作者：呂波