趙曉明，曲家富

(華北理工大學(xué)附屬唐山市骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山　063000)

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Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的手術(shù)治療

趙曉明，曲家富*

(華北理工大學(xué)附屬唐山市骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的探討手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析2011年1月至2013年12我院收治的26 例Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷患者的病例資料，其中男20 例，女6 例；左足12 例，右足14 例；開放性損傷18 例，閉合性損傷8 例；年齡18～65 歲，平均(38.69±12.80) 歲。按照受傷至手術(shù)時間分類：早期陳舊性損傷(4～6周)23 例，晚期陳舊性損傷(6～8周以上)3 例。采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療24 例，跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)治療2 例。通過隨訪觀察和記錄損傷愈合時間及相關(guān)并發(fā)癥，并利用美國骨科足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標(biāo)準(zhǔn)比較術(shù)前與末次隨訪時的得分。結(jié)果所有患者術(shù)后獲12～30個月隨訪，平均(20.62±5.02)個月。8 例閉合性損傷、3 例Ⅰ度開放傷及7 例Ⅱ度開放傷患者傷口均一期愈合；8 例Ⅲ度開放傷患者傷口經(jīng)負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療獲得二期愈合。末次隨訪時26 例患者AOFAS中足評分由術(shù)前平均(47.00±7.84)分提高至(81.88±8.43)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者1 例，內(nèi)固定物取出后行走中度疼痛伴行走距離受限，行二期跖跗關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)后愈合。未出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失敗等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論Lisfranc關(guān)節(jié)損傷并發(fā)癥和后遺癥較多，早期診斷、精確復(fù)位和堅強(qiáng)固定是避免發(fā)生Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷和改善愈后的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：Lisfranc關(guān)節(jié)；陳舊性損傷；手術(shù)

Lisfranc關(guān)節(jié)即跖跗關(guān)節(jié)，是由一系列的跖骨、楔骨、骰骨以及其間相應(yīng)的關(guān)節(jié)組成的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷機(jī)制復(fù)雜，主要由直接暴力和間接暴力引起。直接暴力常見于高能量創(chuàng)傷事件，如已報道在交通事故或在工業(yè)生產(chǎn)事故中，會導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)粉碎性骨折脫位[1]。間接暴力多發(fā)生于前足跖屈或踝關(guān)節(jié)跖屈位、外展位以及背伸位[2]，常表現(xiàn)為運動損傷、扭傷、墜落傷等，少見開放性損傷。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷臨床并不常見，容易被漏診和誤診，導(dǎo)致骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等諸多并發(fā)癥，給患者造成較大的痛苦[3]。Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的治療比較棘手，不通過手術(shù)難以達(dá)到治療目的。本文通過回顧性分析2011年1月至2013年12月經(jīng)過我科手術(shù)治療的26 例Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷患者的資料，探討Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的診治方法。

1資料與方法

1.1一般資料本組26 例，男20 例，女6 例；左足12 例，右足14 例；開放性損傷18 例，閉合性損傷8 例；年齡18～65 歲，平均(38.69±12.80) 歲。按照受傷至手術(shù)時間分類：早期陳舊性損傷(4～6周)23 例，晚期陳舊性損傷(6～8周以上)3 例。致傷原因：交通傷10 例，壓砸傷8 例，墜落傷6 例，運動傷2 例。導(dǎo)致陳舊性損傷原因：延遲就診3 例，漏診、誤診8 例，早期處理方式不當(dāng)4 例，明確診斷因傷情不允許早期手術(shù)11 例。所有患者拍攝患足正位、側(cè)位與30°內(nèi)斜位X線片，查患足三維CT。術(shù)前根據(jù)患者全身情況、損傷程度和足部皮膚軟組織條件制定個體化診療方案，包括清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療、急診大體復(fù)位、簡單固定、防治感染、穩(wěn)定血壓、控制血糖、患足理療、石膏固定、消腫止痛等處理。

1.2手術(shù)方法

1.2.1早期陳舊性損傷4～6周的早期陳舊性損傷，骨折脫位基本維持在傷后位置，骨痂形成少，應(yīng)在確診后早期考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)入路根據(jù)損傷部位做相應(yīng)選擇，內(nèi)側(cè)柱和中間柱損傷切口分別位于第1、2跖骨間隙和第3、4跖骨間隙的背側(cè)，外側(cè)柱損傷采用足背外側(cè)切口，切口方向均取縱形。銳性分離皮下組織，暴露跖骨基底、楔骨和骰骨。清除關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)化組織和骨折碎片?；謴?fù)關(guān)節(jié)的正常力線，先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱再復(fù)位固定中間柱和外側(cè)柱。內(nèi)側(cè)柱和中間柱以3.0 mm空心拉力螺釘配套導(dǎo)針臨時固定，再由內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底打入4.0 mm空心拉力螺釘配套導(dǎo)針臨時固定。在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后，采用相應(yīng)空心拉力螺釘固定。外側(cè)柱復(fù)位滿意后采用2.0 mm克氏針固定。對于累及關(guān)節(jié)面、骨質(zhì)丟失較多和跖骨基底粉碎性骨折者可采用微型鋼板系統(tǒng)跨跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)做“橋式”固定或者鋼板和螺釘混合固定。術(shù)中探查跗骨有無骨折脫位，并給予相應(yīng)處理。

1.2.2晚期陳舊性損傷6～8周以上的晚期陳舊性損傷，骨折脫位已有骨痂形成，關(guān)節(jié)面剝脫改變，產(chǎn)生畸形愈合，需行足弓重建、跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)的切口選擇、基本操作同切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，充分顯露Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位及畸形愈合部位，清除關(guān)節(jié)間隙的瘢痕組織和骨化組織，去除1～3跖跗關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨，剔除畸形骨突，矯正畸形。直視下復(fù)位對合1～3跖跗關(guān)節(jié)，克氏針臨時固定，植自體骨。在C型臂X線機(jī)透視下檢查復(fù)位情況和足弓形態(tài)是否重建，滿意后采用空心拉力螺釘加壓固定融合第1～3跖跗關(guān)節(jié)。外側(cè)柱經(jīng)清理后不予以融合，應(yīng)用2.0 mm克氏針固定，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重者行成形術(shù)。嚴(yán)重粉碎性骨折脫位及骨質(zhì)丟失較多者，同樣采用植骨、微型鋼板跨關(guān)節(jié)“橋式”固定或者鋼板螺釘混合固定。如有Lisfranc復(fù)合體損傷畸形愈合引起的足部畸形需行截骨矯形術(shù)，恢復(fù)合適的內(nèi)、外側(cè)柱長度以及前、后足的關(guān)系后再行融合術(shù)。

1.3術(shù)后處理所有患者常規(guī)負(fù)壓引流48 h，術(shù)后抗感染、消腫等治療。短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位，2周后開始非負(fù)重關(guān)節(jié)功能練習(xí)，6～8周后部分負(fù)重并逐漸增加練習(xí)的強(qiáng)度。行關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者，依據(jù)X線片骨愈合情況指導(dǎo)負(fù)重。外側(cè)柱克氏針于術(shù)后6～8周取出。內(nèi)側(cè)柱和中間柱內(nèi)固定物依據(jù)X線片檢查結(jié)果決定取出時間，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者通常于術(shù)后4～6個月內(nèi)取出，融合術(shù)患者一般于術(shù)后6～12個月內(nèi)取出。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后獲12～30個月隨訪，平均(20.62±5.02)個月。8 例閉合損傷、3 例Ⅰ度開放傷及7 例Ⅱ度開放傷患者傷口均一期愈合；8 例Ⅲ度開放傷患者傷口經(jīng)VSD治療、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療獲得二期愈合。末次隨訪時26 例患者AOFAS中足評分由術(shù)前平均(47.00±7.84)分上升至(81.88土8.43)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者1 例，內(nèi)固定物取出后行走中度疼痛伴行走距離受限，行二期跖跗關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)后愈合。未出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失敗等相關(guān)并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3討論

3.1Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的形成原因國外學(xué)者指出Lisfranc關(guān)節(jié)損傷較為罕見，占所有骨折的0.2%[5]，國內(nèi)研究顯示年發(fā)病率約1/55 000[6]。由于發(fā)病率低、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷往往在初診時漏診[7]，漏診率達(dá)20%[8]。有統(tǒng)計20%～40%的Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位都漏診或誤診為足扭傷或單純的跗骨和跖骨骨折[9]。Gaines等[10]指出，Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷是在早期損傷的基礎(chǔ)上形成，常見原因是由于漏診、誤診、誤治及不恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療或手術(shù)治療所造成的。本組患者統(tǒng)計顯示導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的原因是患者忽視延遲就診、漏診、誤診、早期治療方式不當(dāng)和明確診斷因傷情問題不能早期手術(shù)。因此，對中足損傷應(yīng)高度重視Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的可能性，尤其是對于不伴有骨折的跖跗關(guān)節(jié)脫位的患者，更應(yīng)提高警惕[11]。X線片未見明顯骨折或脫位，但懷疑中足損傷需通過三維CT進(jìn)一步檢查。借助MRI能明確診斷Lisfranc韌帶損傷部位及損傷程度[12]。

3.2陳舊性損傷手術(shù)治療的分析陳舊性損傷主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是精確復(fù)位、堅強(qiáng)固定、重建足弓。選擇何種手術(shù)方式根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)情況、受傷時間、損傷嚴(yán)重度及關(guān)節(jié)面等情況來確定。Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷的療效與治療時間、損傷程度密切相關(guān)，而三維CT對治療方式的選擇具有重要的參考價值[13]。本組26 例患者均檢查了患足的三維CT，便于全面了解損傷情況，選擇最佳治療方案。

3.2.1早期陳舊性損傷的治療傷后4～6周的早期陳舊損傷，患足因疼痛基本上不負(fù)重，骨折脫位維持在傷后的位置，沒有明顯再移位，可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定，療效較好[14]。但是，對于嚴(yán)重的粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面毀損大于50%及老年患者應(yīng)考慮一期關(guān)節(jié)融合及植骨。

3.2.1.1內(nèi)固定物選擇目前對于采用何種內(nèi)固定物尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但從生物力學(xué)分析：內(nèi)側(cè)柱、中間柱給予拉力螺釘固定，穩(wěn)定性顯著優(yōu)于單純克氏針固定。對于Lisfranc關(guān)節(jié)粉碎性骨折脫位及骨質(zhì)丟失較多者，采用微型鋼板跨關(guān)節(jié)“橋式”固定或者鋼板和螺釘混合固定。多枚克氏針固定也已被提倡，但難以維持穩(wěn)定性[15]，螺釘固定已被證明比克氏針有更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性[16]。Ghate等[17]研究認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱用螺釘固定，可以提供一個更強(qiáng)大和更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，而外側(cè)柱用克氏針固定可以維持其正常的活動性，剛性固定的螺釘可能會改變正常足動力學(xué)。鎖定鋼板有利于保護(hù)關(guān)節(jié)面，對累及關(guān)節(jié)面損傷者較為適宜。橋接鋼板便于植骨，可最大限度地恢復(fù)骨的長度和力線，既減少對關(guān)節(jié)面的損傷，又為骨折脫位提供更好的穩(wěn)定性，有利于減少并發(fā)癥和后遺癥。因而，近年來微型鋼板在足踝外科日益受寵。

3.2.1.2操作要點手術(shù)盡量減少剝離，保護(hù)周圍血管、神經(jīng)及肌腱，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織、骨化組織和骨折碎片。先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱，再復(fù)位固定中間柱和外側(cè)柱。手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷最為重要的是力線的恢復(fù)[18]。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到第1、2跖骨間的距離小于等于2 mm，內(nèi)側(cè)和中間楔骨間的距離小于等于2 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨無背側(cè)面移位[19]。Lisfranc韌帶損傷無法通過縫合修復(fù)，解剖復(fù)位后用4.0 mm空心拉力螺釘固定。對第2跖骨基底部骨折和第2跖跗關(guān)節(jié)損傷的解剖復(fù)位和牢固固定，可有效地恢復(fù)足的縱弓和橫弓，是整個手術(shù)的關(guān)鍵所在[20]。目前對于何時取出內(nèi)固定尚存在爭議[21]，有學(xué)者主張若無癥狀出現(xiàn)，螺釘可無限期地留置于體內(nèi)。

3.2.2晚期陳舊性損傷的治療6～8周以上的晚期陳舊性損傷，軟組織損傷瘢痕化愈合；關(guān)節(jié)軟骨剝脫性改變，骨折端吸收，局部有骨質(zhì)缺損；骨折脫位周圍血腫纖維化，部分已有骨痂形成，在畸形位置愈合，多有足弓塌陷、足外翻、平足及足底軟組織攣縮等畸形。這一時期切開復(fù)位內(nèi)固定已不能達(dá)到治療目的，需行足弓重建、跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)才能取得滿意療效。但初步處理后效果不理想的患者，3個月內(nèi)的無骨折Lisfranc損傷也能通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位，從而取得良好的治療效果[14]。對于超過3個月的陳舊性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)可以取得更好的治療效果[22]。在本組中，有1 例患者受傷時間在10周左右，術(shù)中見跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面較為平整，遂給予內(nèi)固定治療，經(jīng)隨訪治療效果滿意。嚴(yán)重Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷需行截骨矯形，再行關(guān)節(jié)融合術(shù)。截骨矯正時，除了矯正前足的內(nèi)收、外展外，同時要注意矯正高弓或平足畸形；重度患者截骨矯形后，融合累及的中足關(guān)節(jié)時在保證穩(wěn)定的前提下盡可能保留距舟、跟骰關(guān)節(jié)功能[23]。目前對Lisfranc損傷采用全關(guān)節(jié)融合術(shù)還是部分關(guān)節(jié)融合術(shù)尚有爭議。但是，無論采用何種手術(shù)方式，盡量達(dá)到解剖復(fù)位、重建足弓、恢復(fù)維持足部內(nèi)外側(cè)縱弓及橫弓解剖形態(tài)都是治療的關(guān)鍵[24]。

綜上所述，Lisfranc關(guān)節(jié)是中足重要解剖結(jié)構(gòu)，其正常的對位對線關(guān)系及穩(wěn)定性對于維持足部形態(tài)和功能至關(guān)重要。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷并發(fā)癥和后遺癥較多，早期診斷、精確復(fù)位和堅強(qiáng)固定是避免陳舊性損傷的發(fā)生和改善愈合的關(guān)健。我們在治療本組Lisfranc關(guān)節(jié)陳舊性損傷上有很好的表現(xiàn)，但還需要對更多的群體進(jìn)行研究，做更遠(yuǎn)期的隨訪，以獲得更為顯著的臨床效果。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0567-05

中圖分類號：R684

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

*本文通訊作者：曲家富