王博

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.079

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法 方便選取48例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為2014年4月—2016年5月該院收治，隨機分組，研究組（n=24）應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術治療，對照組（n=24）采取腹腔鏡輸尿管切開取石術治療，對比兩組療效。結(jié)果 研究組患者的結(jié)石清除率是95.83%，并發(fā)癥發(fā)生率是8.33%，血紅蛋白降低幅度、住院時間分別是（0.16±0.03）g/L、（7.68±1.03）d，均優(yōu)于對照組的83.33%、33.33%、（0.83±0.24）g/L、（8.93±1.12）d（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性均較高。

[關鍵詞] 嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；并發(fā)癥；血紅蛋白

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0079-03

Analysis of Effectiveness and Safety of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Impacted Upper Ureterolithiasis

WANG Bo

Third Department of Surgery， Jigang Hospital， Jinan， Shandong Province， 250101 China

[Abstract] Objective To study the effectiveness and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of impacted upper ureterolithiasis. Methods 48 cases of patients with impacted upper ureterolithiasis admitted and treated in our hospital from April 2014 to May 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 24 cases in each， the research group were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， while the control group were treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy， and the curative effect was compared between the two groups. Results The stone clearance rate， incidence rate of complications， decrease range of hemoglobin and length of stay in the research group were better than those in the control group， [95.83%， 8.33%， （0.16±0.03）g/L，（7.68±1.03）d vs 83.33%，33.33%，（0.83±0.24）g/L，（8.93±1.12）d]（P<0.05）. Conclusion The effectiveness and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of impacted upper ureterolithiasis are high.

[Key words] Impacted upper ureterolithiasis； Complication； Hemoglobin

目前， 90%及以上輸尿管上段結(jié)石患者應用腹腔鏡手術治療[1]，其中以腹腔鏡輸尿管切開取石術最為常見，但安全性較差，需另選其他術式。該研究將2014年4月—2016年5月該院收治的48例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者隨機分組，分別使用不同術式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取48例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者均知情同意，排除合并患側(cè)腎功能嚴重受損者、腎小球濾過率在10.0 mL/min以下者以及精神障礙者，隨機分成研究組、對照組，均24例。其中，研究組中男13例，女11例；平均年齡為（43.18±5.43）歲；對照組中男14例，女10例；平均年齡為（43.19±5.40）歲；兩組患者之間平均年齡與婚齡等對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

研究組應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術治療，其手術方式如下：實施硬膜外阻滯麻醉，指導患者保持膀胱截石位，并在其患側(cè)逆行置入5F輸尿管導管，隨后保持俯臥位，確保其腰背呈現(xiàn)拱形，以此增加其肋間隙。利用彩超定位結(jié)石，經(jīng)腎中盞平面穿刺，并自11肋骨間或者12肋骨間下的肩胛下角線、腋后線區(qū)域穿刺，穿刺僅集合系統(tǒng)后，抽出針芯，若流出尿液則表示其穿刺成功。在穿刺部位取5～10 mm切口，沿著導絲以筋膜擴張器自8F開始，以2F幅度遞增擴張，直至擴張至16F帶鞘擴入，隨后留鞘建立通道。術中采取彈道碎石系統(tǒng)進行碎石處理，隨后以灌注泵進行沖洗，保證術野清晰，隨后以取石鉗將結(jié)石鉗夾出。醫(yī)師可借助彩超檢查，避免結(jié)石殘留，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則經(jīng)腎盞穿刺實施多通道取石處理。術后，拔出5F導管，順行置入雙J管，留置腎造瘺管。

對照組采取腹腔鏡輸尿管切開取石術治療，其手術過程如下：經(jīng)氣管插管實施全身麻醉，患側(cè)朝上90°側(cè)臥，腰部抬高呈腰橋，在腋后線12肋骨緣下2 cm部位取一個切口，以血管鉗鈍性分離其肌層后，達到其腰背筋膜，隨后撐開腰背筋膜進入患者腹膜后間隙，以右手食指攤?cè)朐撻g隙，擴張、推開其腹膜，經(jīng)手指引導，分別于腋前線12肋下穿刺，并置入5 mm Trocar，在腋中線髂嵴上方2 mm部位穿刺置入10 mm Trocar，經(jīng)過腋中線的 Trocar置入監(jiān)視鏡，隨后灌注CO2氣體，將氣壓保持在20 cm H2O左右，其余兩只套管分別注入相應腔內(nèi)操作器械。依次打開其腎周筋膜、腎周脂肪囊，游離輸尿管上段，探查到結(jié)石后，固定結(jié)石上方的輸尿管，切開輸尿管，最后取出結(jié)石。其中，合并息肉、肉芽增生者可將病變組織一并切除，置入F7雙J管，閉合切口。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者術后結(jié)石清除率，其中術后經(jīng)B超以及其他影像學工具檢查顯示無殘留結(jié)石者，為清除，反之為未清除；②統(tǒng)計兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率；③記錄兩組患者手術后的血紅蛋白降低幅度以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

對該研究中數(shù)據(jù)資料使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件予以分析。計數(shù)資料對比使用χ2檢驗，以[n（%）]表示，計量資料則為t檢驗，以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率

研究組患者的結(jié)石清除率是95.83%，高于對照組 83.33%（P<0.05），詳見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率是8.33%，低于對照組的33.33%（P<0.05），詳見表2。

2.3 血紅蛋白降低幅度與住院時間

研究組患者的血紅蛋白降低幅度明顯小于對照組，住院時間也短于對照組（P<0.01），詳見表3。

3 討論

關于輸尿管上段結(jié)石，臨床上主要以輸尿管鏡碎石等手術進行治療[1]，但對于輸尿管上段體積相對較大、停留時間長并存在嵌頓性特點的結(jié)石治療不理想[2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石橫徑較輸尿管內(nèi)徑大，并增生肉芽組織、息肉等，增加結(jié)石排出難度[3]。因此，應用常規(guī)術式，即使完成碎石處理，也無法徹底排凈結(jié)石，且容易引發(fā)尿路感染或石階[4-5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術，指的是經(jīng)皮腎盂通道對腎盞、腎盂、輸尿管上段病變實施診治的一種技術。近幾年來，伴隨新型手術器械的日益涌現(xiàn)，輸尿管鏡逐步取代傳統(tǒng)腎鏡，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術即在改傳統(tǒng)腎鏡為輸尿管鏡基礎上進展而來，其憑借成功率高、死亡率低、微創(chuàng)、結(jié)石清除率高。同時，在治療期間，因留置輸尿管導管，因而很大程度上避免了輸尿管上段上結(jié)石碎塊返流至輸尿管遠端、腎臟，最終提升了結(jié)石清除率。

應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石時，通常應用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，因其輸尿管鏡直徑比較纖細，容易達到已經(jīng)擴張的輸尿管上段，從而徹底清除結(jié)石，避免結(jié)石殘留。該研究結(jié)果提示，研究組患者的結(jié)石清除率是95.83%，對照組患者的結(jié)石清除率是83.33%（P<0.05），充分證明了微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療中的有效性及其結(jié)石清除功效；同時，朱德才等[6]經(jīng)研究證明，超聲引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺治療輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的清除率是86.50%，與該研究結(jié)果相一致，再次印證了該術式在清除結(jié)石上的積極作用。在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術中，醫(yī)師多采取相對纖細的造瘺管，從而減少了手術對患者機體正常組織造成的損傷，凸顯其微創(chuàng)作用[7]。與之相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術雖因應用腹腔鏡而減少了機體創(chuàng)傷，但其手術操作范圍有限[8]，容易出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象。而研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率是8.33%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率是33.33%（P<0.05），進一步證明了微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療中的安全性；此外，研究組患者的血紅蛋白降低幅度明顯小于對照組，住院時間也短于對照組（P<0.01），進一步證明了微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術的微創(chuàng)性。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者應用該手術治療，可減少其血液流失，并促使其早日康復，可借鑒。

[參考文獻]

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[2] 陳東，李杰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（36）：97-98.

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（收稿日期：2016-12-24）