詹世安，周菲，丁晟，宋國全，吳春清

(湖北省黃石市第五醫(yī)院骨科，湖北 黃石　435005)

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糖尿病患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及療效評(píng)價(jià)

詹世安，周菲*，丁晟，宋國全，吳春清

(湖北省黃石市第五醫(yī)院骨科，湖北 黃石435005)

摘要：目的探討評(píng)價(jià)糖尿病患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及療效。方法回顧性分析2010年7月至2015年7月我院收治的147 例實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者資料，將合并有2型糖尿病的42 例患者作為觀察組，其余105 例患者作為對(duì)照組，比較兩組患者隨訪12個(gè)月后的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活活動(dòng)能力評(píng)分，并對(duì)兩組治療各風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行比較分析。結(jié)果隨訪12個(gè)月后，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能以及日常生活活動(dòng)能力均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、發(fā)生深部感染、術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及假體影像學(xué)檢查異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而拆線時(shí)間、術(shù)后是否輸血、術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折、術(shù)后心血管異常表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)感染上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論合并糖尿病全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療臨床療效與未合并糖尿病患者臨床療效相似，而合并糖尿病患者其心血管風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，故而對(duì)于合并糖尿病的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期需要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，以避免出現(xiàn)不良后果。

關(guān)鍵詞：糖尿??；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)；療效

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展、人民生活水平的提高以及人民生活方式的改變等因素，近年來糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。同時(shí)由于年齡的增長(zhǎng)、機(jī)體骨質(zhì)疏松等原因，造成的股骨頸骨折以及由于各種原因所導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的患病率也在不斷增加，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療此類髖關(guān)節(jié)疾患的一種重要手段[3-4]。在臨床工作中，實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且合并有糖尿病的患者較為常見，本研究回顧性分析我院147 例患者資料，探討評(píng)價(jià)糖尿病患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及療效，以明確糖尿病與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系以及對(duì)臨床治療效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2010年7月至2015年7月我院收治的實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且獲得隨訪的患者147 例，其中診斷為股骨頭壞死患者83 例，股骨頸骨折患者39 例，骨關(guān)節(jié)炎患者17 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者8 例。在此147 例患者當(dāng)中，其中合并2型糖尿病患者42 例，將此42 例患者作為觀察組，然后將其余的未合并糖尿病的105 例患者作為對(duì)照組。在觀察組中，男性患者15 例，女性患者27 例，均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者；患者年齡57～84 歲，平均年齡(68.5±12.3) 歲。對(duì)照組中，男性患者39 例，女性患者66 例，均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者；患者年齡55～85 歲，平均年齡(69.2±13.3) 歲。經(jīng)比較，兩組患者在性別、年齡上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：a)觀察組患者均確診為2型糖尿病患者；b)所有患者均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且均獲得12個(gè)月以上隨訪；c)臨床資料完整、隨訪資料完整患者；d)觀察組2型糖尿病住院圍手術(shù)期血糖受到良好控制的患者；e)對(duì)照組患者均為非糖尿病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并有嚴(yán)重心、肺、腦等器官嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；b)合并有免疫功能缺陷或者其他特殊的內(nèi)科疾病患者；c)合并2型糖尿病行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者；d)合并2型糖尿病住院圍手術(shù)期血糖未受控制或受控制但效果較差的患者。

1.3方法回顧性分析兩組患者臨床資料以及隨訪資料，記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后是否需要輸血、術(shù)中是否發(fā)生假體周圍骨折、術(shù)后是否發(fā)生切口感染、術(shù)后是否出現(xiàn)心血管異常表現(xiàn)、術(shù)后是否發(fā)生深靜脈血栓、術(shù)后是否有深度感染、術(shù)后是否活動(dòng)受限以及術(shù)后是否出現(xiàn)假體周圍透光帶、松動(dòng)、下沉等影像學(xué)異常表現(xiàn)；為了保證手術(shù)實(shí)施的水平，所有手術(shù)均為我科同一組高年資主任醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)生，術(shù)后的康復(fù)鍛煉也由我科同一組團(tuán)隊(duì)醫(yī)師按同一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)實(shí)施。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)a)Harris評(píng)分：隨訪12個(gè)月后，采用Harris評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定，滿分為100分，大于90分評(píng)定為優(yōu)，80～89分評(píng)定為良，70～79分評(píng)分為可，小于70分評(píng)定為差，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。b)日常生活活動(dòng)能力評(píng)分：隨訪12個(gè)月后，采用SF-36對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中100分為滿，分?jǐn)?shù)越高則表示患者的日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)，患者的生活質(zhì)量越高。

2結(jié)果

2.1兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較治療12個(gè)月，觀察組優(yōu)20 例，良13 例，可6 例，差3 例，優(yōu)良率為78.57%；對(duì)照組優(yōu)56 例，良29 例，可13 例，差7 例，優(yōu)良率為80.95%。兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者日常生活活動(dòng)能力比較隨訪12個(gè)月后，觀察組為(77.28±8.35)分，對(duì)照組為(79.85±9.12)分。兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3風(fēng)險(xiǎn)分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、發(fā)生深部感染、術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及假體影像學(xué)檢查異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而拆線時(shí)間、術(shù)后是否輸血、術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折、術(shù)后心血管異常表現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)感染上，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1～2)。

表1　兩組患者計(jì)量資料比較結(jié)果±s)

表2　兩組患者計(jì)數(shù)資料比較結(jié)果(例)

3討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于手術(shù)條件的要求較高，且對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證以及禁忌證的把握十分嚴(yán)格。同時(shí)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大，手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量較多，并且行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般多為年齡較大的患者，而年齡較大者多患有其他內(nèi)科疾病。故術(shù)中或者術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如感染等，可能導(dǎo)致患者手術(shù)的失敗，甚至對(duì)患者的生命安全造成威脅[5-7]。

糖尿病是一種較為常見的全身性多系統(tǒng)疾病，糖尿病患者由于機(jī)體糖、脂質(zhì)以及蛋白質(zhì)的代謝出現(xiàn)障礙以及胰島素分泌的絕對(duì)或者相對(duì)不足，從而導(dǎo)致骨形成受到抑制，再加上長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致機(jī)體鈣、磷等元素排出增加以及骨丟失，以上原因共同導(dǎo)致患者的骨量減少以及骨質(zhì)疏松增加，故而患者發(fā)生股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病的概率更大。因此，糖尿病合并全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在臨床中較為常見[8-10]。對(duì)于合并有糖尿病的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，尤其需要加強(qiáng)患者圍術(shù)期的管理。對(duì)于此類患者我院的處理方式是患者入院后請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行確診以及用藥指導(dǎo)，術(shù)前嚴(yán)格控制患者飲食，每日監(jiān)測(cè)7次手指血糖指標(biāo)(早中晚三餐前后及睡前手指血糖)以控制血糖水平，必要時(shí)可在術(shù)前或者術(shù)后給予患者胰島素注射，以控制其早中晚餐前血糖水平保持在9 mmol/L水平以內(nèi)；我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前通過控制飲食、調(diào)整用藥，控制早中晚三餐前手指血糖保持在9 mmol/L水平以內(nèi)，且維持3～5 d血糖穩(wěn)定后才開展手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)控制飲食、調(diào)整用藥，控制三餐前手指血糖保持在9 mmol/L水平以內(nèi)，直至患者傷口愈合拆線。

本研究回顧性分析我院147 例患者資料，探討評(píng)價(jià)糖尿病患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及療效，以明確糖尿病與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系以及對(duì)臨床治療效果的影響。從隨訪結(jié)果來看，隨訪12個(gè)月后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能以及日常生活活動(dòng)能力差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明兩組患者治療長(zhǎng)期療效不具有差異，這與陳永雄等相關(guān)研究結(jié)果相似[11]。

糖尿病患者多并發(fā)心腦血管系統(tǒng)病變，并且機(jī)體心腦血管的并發(fā)癥也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。國外研究學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者其發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比未合并糖尿病患者顯著增加。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病患者其心血管異常表現(xiàn)的發(fā)生率顯著高于未合并糖尿病的患者(P<0.05)。結(jié)合上述國外學(xué)者研究觀點(diǎn)，可認(rèn)為糖尿病患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有著更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，以避免產(chǎn)生不良的后果。

目前已有大量的研究表明糖尿病患者并發(fā)多種感染的發(fā)生率增加，這主要是由于患者體內(nèi)的代謝機(jī)能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體的防御功能缺陷，從而對(duì)于微生物入侵的反應(yīng)能力有所減弱，以及機(jī)體免疫功能的降低等原因[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后并發(fā)感染上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合并糖尿病患者術(shù)后并發(fā)感染的概率顯著高于未合并糖尿病患者(P>0.05)。表明合并糖尿病患者術(shù)后更容易并發(fā)感染，因此在術(shù)后可以個(gè)體化運(yùn)用抗菌藥物，甚至使用廣譜抗菌藥物。在切口拆線上，合并糖尿病患者的拆線時(shí)間顯著長(zhǎng)于未合并患者(P<0.05)，這可能是由于糖尿病患者機(jī)體蛋白質(zhì)代謝異常，蛋白質(zhì)的合成減少而分解增加，從而導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的增長(zhǎng)速度減慢，膠原纖維的合成下降。同時(shí)新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)緩慢，再加上患者多合并有周圍血管的神經(jīng)病變，致使糖尿病患者的切口局部血供減少、營養(yǎng)物質(zhì)及氧運(yùn)送障礙，從而導(dǎo)致切口愈合速度減慢[14]。

綜上所述，合并糖尿病全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者治療臨床療效與未合并糖尿病患者臨床療效相似，而合并糖尿病患者其心血管風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，故而對(duì)于合并糖尿病的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期需要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，以避免出現(xiàn)不良后果。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0547-03

中圖分類號(hào)：R687.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-11-10

作者簡(jiǎn)介：詹世安(1978- )，男，主治醫(yī)師，湖北省黃石市第五醫(yī)院骨科，435005。

*本文通訊作者：周菲