劉曉鋒，施水彬

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院西院骨外科，湖北 荊州　434000)

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直接前入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效

劉曉鋒，施水彬

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院西院骨外科，湖北 荊州434000)

摘要：目的觀察直接前入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的臨床療效、影像學(xué)結(jié)果及并發(fā)癥。方法2010年1月至2013年1月，采用直接前入路行初次THA治療髖關(guān)節(jié)疾病患者85 例，記錄手術(shù)時(shí)間、失血量(術(shù)中出血量+引流量)、切口長度、住院天數(shù)、臼杯外展角及前傾角、股骨柄位置、活動(dòng)水平(UCLA評(píng)分)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)時(shí)間55～105 min，平均(71.3±15.4) min；失血量300～650 mL，平均(393.2±189.5) mL；切口長度8～13 cm，平均(11.2±2.4) cm；住院天數(shù)5～12 d，平均(7.6±1.3) d；臼杯外展角35°～55°，平均(46.3±5.9)°；臼杯前傾角5°～25°，平均(16.4±9.7)°；股骨柄中置率94.1%；平均活動(dòng)水平(UCLA評(píng)分)由術(shù)前(3.8±2.1)分提高到末次隨訪時(shí)的(6.4±1.6)分(P<0.001)；平均Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前(56.7±12.4)分提高到末次隨訪時(shí)的(96.5±8.2)分(P<0.001)；術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%，均較輕微，無需二次手術(shù)處理。結(jié)論直接前入路行THA，可獲得滿意的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果，并發(fā)癥較輕微。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；直接前路；療效

目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)手術(shù)入路有直接前入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路、經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路、后入路等，而這些入路中，學(xué)者認(rèn)為只有直接前側(cè)入路是一種真正從肌間隙(闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌)直達(dá)髖關(guān)節(jié)的微創(chuàng)入路，具有軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。但也有學(xué)者認(rèn)為直接前側(cè)入路學(xué)習(xí)曲線較長、術(shù)中易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、手術(shù)時(shí)間長、出血多，以及術(shù)中股骨假體放置困難而導(dǎo)致一些諸如股骨穿孔、股骨距骨折、股骨大轉(zhuǎn)子骨折等并發(fā)癥[1，4-6]。

為評(píng)估直接前入路的優(yōu)缺點(diǎn)，本文回顧分析我院采用直接前入路行THA治療髖關(guān)節(jié)疾病患者的臨床資料，旨在分析其臨床療效、影像學(xué)結(jié)果及并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1病例資料2010年1月至2013年1月，采用直接前入路行初次THA治療髖關(guān)節(jié)疾病患者85 例，其中男47 例，女38 例；年齡34～78 歲，平均(62.3±19.8) 歲；左側(cè)49 例，右側(cè)36 例；體重53～78 kg，平均(59.4±11.3) kg；身高153～179 cm，平均(159.9±12.3) cm；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均(24.3±8.5) kg/m2；術(shù)前診斷：股骨頸骨折41 例，股骨頭壞死25 例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位11 例，退變性骨關(guān)節(jié)炎8 例；術(shù)前Harris評(píng)分39～78分，平均(56.7±12.4)分；術(shù)前患者活動(dòng)水平為2～5分，平均(3.8±2.1)分。

1.2假體類型國產(chǎn)假體共44 例，進(jìn)口假體共41 例；進(jìn)口假體類型分別為LCU柄16 例(Link公司，德國)、Ribber柄11 例(Link公司，德國)、S-ROM柄9 例(Depuy公司，美國)及Corail柄5 例(Depuy公司，美國)、Duraloc杯2 例(Depuy公司，美國)、Pinnacle杯12 例(Depuy公司，美國)、BetaCup杯27 例(Link公司，德國)。

1.3手術(shù)方法全身麻醉，患者取仰臥位，切口起至髂前上棘外下方3 cm處，向遠(yuǎn)端做8～13 cm的切口，分離闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙，并向內(nèi)外側(cè)牽開，顯露髖關(guān)節(jié)，切除前方關(guān)節(jié)囊)；脫位股骨頭，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體外杯和內(nèi)襯。再行股骨側(cè)髓腔準(zhǔn)備，髖關(guān)節(jié)極度外旋、后伸、內(nèi)收，暴露股骨髓腔開口，擴(kuò)髓，安裝股骨假體及股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意。沖洗、放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合、包扎切口。

1.4圍手術(shù)期處理所有患者于麻醉前30 min，靜脈使用頭孢3代抗生素1個(gè)計(jì)量，術(shù)后再使用2 d，引流管于術(shù)后2 d拔除。術(shù)后1 d，鼓勵(lì)患者在助行器下離床活動(dòng)，以后根據(jù)患者耐受情況，逐漸負(fù)重行走。1.5療效評(píng)估指標(biāo)患者出院后，要求術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，以后每年來院隨訪1次，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，平均(41.5±21.7)個(gè)月。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量(術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)、切口長度、住院天數(shù)、臼杯外展角及前傾角、股骨柄位置、活動(dòng)水平、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPPS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若符合正態(tài)性及方差齊性，則兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用Chi-square檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間55～105 min，平均(71.3±15.4) min；失血量300～650 mL，平均(393.2±189.5) mL；切口長度8～13 cm，平均(11.2±2.4) cm；住院天數(shù)5～12 d，平均(7.6±1.3) d；平均活動(dòng)水平由術(shù)前2～5分、平均(3.8±2.1)分提高到末次隨訪時(shí)的4～10分，平均(6.4±1.6)分(P<0.05)；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前39～78分，平均(56.7±12.4)分提高到末次隨訪時(shí)的80～100分，平均(96.5±8.2)分(P<0.05)；術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%(9/85)，其中股骨距骨折5 例(5.9%)，血腫1 例(1.2%)，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷2 例(2.4%)，異位骨化1 例(1.2%)，均較輕微，無需二次手術(shù)處理。

2.2影像學(xué)結(jié)果臼杯外展角35°～55°，平均(46.3±5.9)°；臼杯前傾角5°～25°，平均(16.4±9.7)°；股骨柄外翻(大于3°)1 例(1.2%)，中置(0°～3°)81 例(94.1%)，內(nèi)翻(大于3°)3 例(4.7%)；至末次隨訪，無一例患者出現(xiàn)假體脫位、松動(dòng)、骨溶解等并發(fā)癥。典型病例為一65 歲男性患者，跌傷致股骨頸骨折，采用直接前側(cè)入路行THA治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3討論

傳統(tǒng)上，THA術(shù)多采用直接外側(cè)入路或后入路，但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)需求的增加，一些其他手術(shù)入路被設(shè)計(jì)和應(yīng)用[2]。其中，由于直接前側(cè)入路是真正的肌間隙入路，理論上能夠改善術(shù)后早期療效，從而減少醫(yī)療費(fèi)用和提高患者滿意度[7]，因此近年來被廣泛應(yīng)用[8-9]。

本組結(jié)果顯示，直接前入路行THA，手術(shù)時(shí)間較短、失血量較少、住院天數(shù)較短。說明前入路可以減少軟組織損傷，能夠提供更快速的術(shù)后康復(fù)。既往學(xué)者研究也表明，直接前入路可以縮短患者住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，容許術(shù)后快速康復(fù)訓(xùn)練，而不危及假體的安全性和精確性，從而改善患者術(shù)后早期的臨床療效和功能[7，10-11]。Zawadsky等[7]比較直接前入路與后入路行THA的早期臨床療效，發(fā)現(xiàn)前入路術(shù)后需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者數(shù)量顯著低于后入路(37% vs 85%)；同時(shí)術(shù)后6周內(nèi)，患者行走能力明顯優(yōu)于后入路組。如前入路行THA，術(shù)后6周，81%的患者能夠獨(dú)立行走，而后入路只有31%患者能夠獨(dú)立行走。Barrett等[11]比較了直接前入路與后外側(cè)入路行THA的療效，也發(fā)現(xiàn)前入路者，術(shù)后1 d髖部疼痛較輕，術(shù)后1～2 d可行走較遠(yuǎn)的距離，說明前入路患者術(shù)后即刻具有較好的活動(dòng)能力。

但也有學(xué)者認(rèn)為前入路相比其他入路的療效上的優(yōu)勢，僅限于術(shù)后早期，在3個(gè)月以后的隨訪中，兩者臨床功能相似，其原因是，前入路為肌間隙入路，術(shù)中對(duì)軟組織損傷較小，因此術(shù)后早期恢復(fù)較快，隨著時(shí)間的延遲，其他入路對(duì)術(shù)中組織的損傷也逐漸修復(fù)，此時(shí)不同的手術(shù)入路對(duì)臨床療效將不構(gòu)成影響[3，11]。Reichert等[3]回顧性分析171 例分別采用直接前入路與外側(cè)入路行THA治療的患者，至少隨訪3.3年，發(fā)現(xiàn)兩組患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分相似，因此，作者認(rèn)為，手術(shù)入路不影響THA術(shù)后中期療效。

盡管直接前側(cè)入路具有一些早期的益處，但是其學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長，一些學(xué)者認(rèn)為直接前入路行THA，學(xué)習(xí)容量為50～100 例，以后可減少諸如假體位置不良、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、術(shù)中骨折等并發(fā)癥[7，12]。我們同意這些學(xué)者的觀點(diǎn)。如本研究中，患者股骨柄的內(nèi)翻(4.7%)、術(shù)中骨折(5.9%)及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷(2.4%)等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，而且這些并發(fā)癥均發(fā)生在我們開展此入路的早期，特別是術(shù)中骨折和股骨柄的內(nèi)翻放置，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，近年來我們無一例發(fā)生股骨柄內(nèi)翻放置。導(dǎo)致股骨骨折及股骨柄內(nèi)翻放置的主要原因是，患者取仰臥位，對(duì)一些股骨頸較短或內(nèi)翻的患者，進(jìn)行股骨髓腔準(zhǔn)備較為困難，此時(shí)易導(dǎo)致柄內(nèi)翻放置及骨折[3，6，13]。De Geest等[6]報(bào)道300 例采用直接前側(cè)入路行THA的患者，術(shù)中共發(fā)生骨折9 例，其中股骨穿孔2 例、股骨距骨折4 例及股骨大轉(zhuǎn)子骨折3 例。為預(yù)防這些并發(fā)癥，術(shù)中可適當(dāng)松解纖維化的關(guān)節(jié)囊及其他攣縮的軟組織，手術(shù)側(cè)下肢要盡力后伸、內(nèi)旋，使股骨近端抬高，方便股骨假體的放置，即可減少股骨柄內(nèi)翻及股骨骨折的發(fā)生。

學(xué)者報(bào)道股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是直接前入路最常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率為4.3%～14.8%[3，14]，而本組患者為2.4%?？赡芘c本組患者體型偏瘦有關(guān)，如本組患者平均體重指數(shù)為24.3 kg/m2，而他們?yōu)?7.5 kg/m2。有學(xué)者研究認(rèn)為前入路導(dǎo)致的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的主要原因?yàn)轶y臼前方拉鉤在牽拉的過程中，將髂腰肌及股外側(cè)皮神經(jīng)壓迫在筋膜組織上，在牽拉時(shí)間較長時(shí)，即可導(dǎo)致神經(jīng)損傷[13]。盡管股外側(cè)皮神經(jīng)易損傷，但是多數(shù)患者在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)可以完全恢復(fù)，術(shù)中也可采用將手術(shù)切口偏外側(cè)、避免軟組織牽拉時(shí)間過長等方法加以預(yù)防[1]。

綜上所述，直接前側(cè)入路可以減少術(shù)中軟組織損傷，有利于術(shù)后快速康復(fù)，可獲得滿意的臨床療效、影像學(xué)結(jié)果，以及較輕微的并發(fā)癥。

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The Results of Direct Anterior Approach for Primary Total Hip Arthroplasty

Liu Xiaofeng，Shi Shuibin

(Orthopedics Surgery，West Branch，1st People′s Hospital of Jingzhou，Jingzhou434000 China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical and radiographic outcomes of direct anterior approach for total hip arthroplasty (THA).MethodsFrom January 2010 to January 2013，85 patients with hip joint disease were treated by THA using the direct anterior approach.The operative time，blood loss，length of skin incision，length of hospital stay，cup inclination，cup anteversion，stem orientation，the level of activity (UCLA score)，Harris Hip Score (HHS)，and complications were recorded.ResultsThe operative time was 55 to 105 (71.3±15.4) min.The blood loss was 300 to 650(393.2±189.5) mL.The length of skin incision was 8 to 13(11.2±2.4) cm.The length of hospital stay was 5 to 12 (7.6±1.3) days.The cup inclination and anteversion was 35°～55°(46.3±5.9)° and 5°～25°(16.4±9.7)°respectively；The rate neutral stem orientation was 94.1%；The mean level of activity (UCLA score) improved from 3.8 ± 2.1 points preoperatively to (6.4±1.6) points at final follow-up (P<0.001)；The mean HHS improved from (56.7±12.4) points preoperatively to (96.5±8.2) points at final follow-up (P<0.001).The overall rate of complication was 10.6%，which were mild，without required secondary surgical treatment.ConclusionThe direct anterior approach for total hip arthroplasty can achieve a satisfactory clinical and radiographic outcomes with minor complications.

Key words：total hip arthroplasty；direct anterior approach；outcomes

文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0507-03

中圖分類號(hào)：R687.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-08-28

作者簡介：劉曉鋒(1980- )，男，主治醫(yī)師，荊州市第一人民醫(yī)院西院骨外科，434000。