楊 明，遲春花，胡 健

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腎細(xì)胞癌并嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 明，遲春花，胡 健

100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室(楊明)，呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科(遲春花)，血液內(nèi)科(胡健)

【摘要】腎細(xì)胞癌可引起各種類型的副腫瘤綜合征包括內(nèi)分泌紊亂和血液學(xué)改變等；類白血病反應(yīng)是機(jī)體對(duì)某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)，多種惡性腫瘤可引起類白血病反應(yīng)；腎細(xì)胞癌引起類白血病反應(yīng)曾有個(gè)別病例報(bào)道，但均為中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。本文報(bào)道了1例罕見的以異常嗜酸粒細(xì)胞升高為表現(xiàn)伴肉瘤樣分化的腎細(xì)胞癌患者的診斷及治療過程，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】癌,腎細(xì)胞；類白血病反應(yīng)；副腫瘤綜合征；嗜酸粒細(xì)胞增多

楊明，遲春花，胡健.腎細(xì)胞癌并嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2352-2354.[www.chinagp.net]

YANG M,CHI C H,HU J.Renal cell carcinoma associated with eosinophilic leukemoid reaction:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2352-2354.

類白血病反應(yīng)是機(jī)體對(duì)某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增多,并伴有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，根據(jù)反應(yīng)細(xì)胞不同可分為中性粒細(xì)胞型、嗜酸粒細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型[1]。引起類白血病反應(yīng)常見原因包括感染、中毒、休克、腫瘤等，惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應(yīng)多提示預(yù)后不良。多種惡性腫瘤可引起類白血病反應(yīng)，尤其在肺及消化道惡性腫瘤中常見。腎細(xì)胞癌引起類白血病反應(yīng)曾有個(gè)別病例報(bào)道，但均以中性粒細(xì)胞升高為主[2]。本文報(bào)道了1例罕見的腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣分化患者出現(xiàn)極度嗜酸粒細(xì)胞升高的類白血病反應(yīng)并較迅速死亡的診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，期望能對(duì)該類疾病在臨床上早期診治提供幫助。

1病例簡介

患者，男，75歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎盂腫瘤1個(gè)月”于2014-05-23入住北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科病房。1個(gè)月前患者體檢行腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“右腎盂占位”，無腰痛、發(fā)熱、血尿、消瘦等癥狀。外院行泌尿系增強(qiáng)CT示(2014-05-15)：右腎皮髓質(zhì)界限不清、右腎盂內(nèi)可見1個(gè)等密度團(tuán)塊影、邊緣欠清晰、內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈逐漸強(qiáng)化，右腎皮質(zhì)較對(duì)側(cè)強(qiáng)化減弱，右側(cè)腎盂擴(kuò)張積水、右腎動(dòng)脈受壓；診斷為“右腎盂癌待除外”。既往體健，否認(rèn)變態(tài)反應(yīng)史。體檢：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，肝、脾肋下未觸及，雙脊肋角處無壓痛及叩擊痛。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.9×109/L，嗜酸粒細(xì)胞3.7×109/L，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(EO%)0.264，尿、便常規(guī)及肝腎功能、胸部X線均正常。膀胱鏡檢查示：“未見明顯異?！保荒蛎撀浼?xì)胞學(xué)檢查示：“可見少量上皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞”。本院影像科會(huì)診外院CT示：“右腎中下極占位，惡性可能，腎集合管癌？建議完善尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查”。術(shù)前完善評(píng)估未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但術(shù)前未能明確診斷為腎盂癌或腎細(xì)胞癌，于2014-05-27行開放手術(shù)，術(shù)中肉眼所見：“右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫腫瘤浸潤，切面黃白色”，考慮為右腎細(xì)胞癌，遂行右腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理：腫瘤大小6.0 cm×5.1 cm×3.5 cm，浸潤腎周脂肪及腎盂黏膜下，腎蒂淋巴結(jié)4/6可見轉(zhuǎn)移，其TNM分級(jí)為PT3aN2M0；組織病理為腎臟低分化腫瘤、以梭形細(xì)胞為主，免疫組化：Vim(+++)、AE1/AE3(++)、CK7(++)、CK20(-)、CD10(+/-)、CD34(-)、SMA(-)、CD117(-)，符合腎細(xì)胞癌，考慮為透明細(xì)胞型，以肉瘤樣分化為主，分化分級(jí)為G4(見圖1)。術(shù)后恢復(fù)良好，于2014-06-03出院。出院后患者間斷訴手術(shù)切口處疼痛、腹脹、食欲差等不適伴體質(zhì)量下降，于2014-07-10出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃，并于次日(2014-07-11)再次經(jīng)急診入院，否認(rèn)胸痛、咳嗽、腹痛、腹瀉、排尿異常等。入院體檢：體溫38.6 ℃，心率116次/min，呼吸32次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。消瘦、惡病質(zhì)、一般狀況差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心率快，未聞及雜音。肝、脾肋下未觸及，雙下肢輕度對(duì)稱性可凹性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)80.8×109/L，EO% 0.905，血紅蛋白118 g/L，血小板115×109/L，清蛋白25 g/L、血肌酐169 μmol/L、乳酸脫氫酶344 U/L；胸部X線：雙肺多發(fā)新發(fā)病變，轉(zhuǎn)移不除外；腹部超聲：肝多發(fā)實(shí)性占位(結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移可能性大)、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、腹腔積液；骨髓涂片：骨髓增生明顯活躍，粒系占0.875、中性粒細(xì)胞以桿狀及分葉細(xì)胞為主，嗜酸粒細(xì)胞增多(占0.415)，以分葉酸為主；骨髓象診斷：嗜酸粒細(xì)胞增多。骨髓活檢：低分化癌骨髓轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與原腎臟病理切片一致。超聲引導(dǎo)下肝臟占位穿刺活檢：低分化癌肝臟轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與原腎臟病理切片一致。同時(shí)為排除其他原因如寄生蟲感染、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫、血液系統(tǒng)腫瘤等引起的嗜酸粒細(xì)胞增多行相關(guān)檢查(大便找蟲卵、抽血變態(tài)反應(yīng)原檢測、自身抗體、骨髓融合基因檢測)均為陰性。綜上考慮患者腎細(xì)胞癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)嚴(yán)重類白血病反應(yīng)診斷成立。給予患者積極對(duì)癥支持治療，應(yīng)用激素對(duì)抗嗜酸粒細(xì)胞浸潤、腎細(xì)胞癌靶向藥物甲苯磺酸索拉非尼片(多吉美)等治療效果不明顯，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性升高至死亡前達(dá)到最高值134.4×109/L(見圖2)，病情逐漸惡化，于2014-07-27(術(shù)后61 d)救治無效死于多臟器功能衰竭。

2討論

腎惡性腫瘤中以腎細(xì)胞癌最為常見，腎盂癌發(fā)病率相對(duì)較低。兩者組織起源截然不同，生物學(xué)行為存在明顯差異，手術(shù)方式有著很大區(qū)別，因此術(shù)前正確診斷至關(guān)重要。腎細(xì)胞癌和腎盂癌的診斷有賴于影像學(xué)檢查，CT容易區(qū)分位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腎細(xì)胞癌和位于腎盂腎盞內(nèi)的腎盂癌，而腎細(xì)胞癌侵犯腎盂腎盞和腎盂癌侵犯腎實(shí)質(zhì)的鑒別診斷較困難，往往需要綜合病史、膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)、逆行腎盂造影等檢查明確，有時(shí)甚至需要穿刺活檢及手術(shù)方可明確[3]。該患者術(shù)前外院B超及CT均提示腎盂占位待除外，但入院后綜合分析患者病史(無典型早期肉眼血尿表現(xiàn))、影像科會(huì)診、膀胱鏡及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查均不支持腎盂癌的診斷，術(shù)中大體病理及術(shù)后鏡下病理均支持腎細(xì)胞癌診斷，綜上考慮該患者腎細(xì)胞癌診斷明確。腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，2004年WHO將腎細(xì)胞癌病理組織分類為腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌、腎嫌色細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌等，但沒有將肉瘤樣分化腎細(xì)胞癌作為一個(gè)獨(dú)立的亞型[4]。肉瘤樣分化可發(fā)生在腎細(xì)胞癌的所有亞型中，5%～10%的腎細(xì)胞癌伴有肉瘤樣分化，一般認(rèn)為肉瘤樣分化代表腫瘤細(xì)胞的克隆性增值且具有更多的細(xì)胞去分化和基因變異[5]。伴肉瘤樣分化的腎細(xì)胞癌臨床預(yù)后不良，中位生存期一般為2～9個(gè)月[6]，單獨(dú)手術(shù)切除對(duì)此類腎細(xì)胞癌的治療效果通常較差，但目前尚缺乏適宜有效的治療手段。TSUCHIYAMA等[7]研究提出抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)類藥物，如舒尼替尼，雖然對(duì)治療和改善肉瘤樣腎細(xì)胞癌患者整體預(yù)后效果不明顯，但仍是一種值得考慮的治療選擇。本例患者病理診斷明確，為腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣分化，分化分級(jí)為G4，惡性程度較高，雖進(jìn)行了開放性右腎根治性切除手術(shù)，且術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、一般狀況較好，但術(shù)后病情依然進(jìn)展較快。雖給予積極對(duì)癥支持治療及腎細(xì)胞癌靶向藥物(多吉美)治療，但仍不能夠阻止腫瘤進(jìn)展，最終于術(shù)后61 d死亡。

圖1　腎透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣分化(HE染色，×200)

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，EO%=嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)

圖2患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)隨時(shí)間變化情況

Figure 2Changes of WBC count and acidophilic granulocyte percentage with time

類白血病反應(yīng)是機(jī)體受嚴(yán)重感染、中毒、變態(tài)反應(yīng)、藥物及惡性腫瘤等引發(fā)的類似白血病的血象反應(yīng)，即白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增多，伴或不伴幼稚細(xì)胞。類白血病反應(yīng)有多種類型，以中性粒細(xì)胞型最多見[8]。惡性腫瘤引起的類白血病反應(yīng)曾見于肺癌、肝癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、胃癌、膀胱癌、胰腺癌、骨癌及甲狀腺癌等，腎細(xì)胞癌引起類白血病反應(yīng)僅見個(gè)別報(bào)道，且均為中性粒細(xì)胞型[2]。本例患者為罕見的肉瘤樣分化的腎透明細(xì)胞癌引起的以極度嗜酸粒細(xì)胞升高為突出表現(xiàn)的類白血病反應(yīng)，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性升高直至死亡前達(dá)到最高值134.4×109/L，EO%更高達(dá)0.90以上，骨髓涂片滿視野可見成熟嗜酸粒細(xì)胞。對(duì)于此類白細(xì)胞計(jì)數(shù)及EO%均出現(xiàn)異常極度升高的情況，除了考慮腫瘤引起的類白血病反應(yīng)外，需將血液系統(tǒng)原發(fā)腫瘤及其他可引起嗜酸粒細(xì)胞升高的原因如寄生蟲感染、變態(tài)反應(yīng)、嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征(HES)、Churg-Strauss綜合征等[9]均納入鑒別診斷考慮范疇中。寄生蟲感染和變態(tài)反應(yīng)因素通過患者既往史、臨床表現(xiàn)和大便找蟲卵及抽血變態(tài)反應(yīng)原檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查(結(jié)果陰性)可以排除。HES的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.5×109/L ：(2)組織型嗜酸粒細(xì)胞增多癥(HE)導(dǎo)致的器官損傷/功能障礙 ；(3)除外導(dǎo)致器官損傷的其他疾病[10]。該患者無肺、心、消化道及皮膚等器官系統(tǒng)嗜酸粒細(xì)胞浸潤損害的臨床表現(xiàn)，且骨髓及肝臟活檢缺乏HE相關(guān)病理表現(xiàn)，不符合HES診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邿o支氣管哮喘、血管外嗜酸粒細(xì)胞浸潤、動(dòng)脈炎、肺部嗜酸粒細(xì)胞浸潤等表現(xiàn)，且肝臟占位穿刺活檢證實(shí)為腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，故該患者不符合Churg-Strauss綜合征的診斷。該患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞異常升高，首要需鑒別的是血液系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，尤其是急(慢)性嗜酸粒細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病伴嗜酸粒細(xì)胞增多、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥伴嗜酸粒細(xì)胞增多等，但此類血液系統(tǒng)原發(fā)腫瘤多有肝、脾、淺表淋巴結(jié)腫大、血象三系改變等，均與該患者不符，且骨髓融合基因檢測(陰性)及骨髓活檢均不支持血液系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的診斷。綜上考慮該患者嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)診斷明確。

該病例表明肉瘤樣分化腎細(xì)胞癌作為一種低分化腎臟腫瘤，臨床預(yù)后較差，僅通過手術(shù)治療效果不好，且目前尚無適宜有效的治療方式，該類腫瘤生物學(xué)特性及治療方法尚需更多相關(guān)研究。類白血病反應(yīng)可能是肉瘤樣分化腎細(xì)胞癌不良預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，且密切監(jiān)測患者白細(xì)胞水平有助于監(jiān)測腫瘤進(jìn)展情況；極度嗜酸粒細(xì)胞升高可以作為肉瘤樣分化腎細(xì)胞癌的表現(xiàn)之一，其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：楊明為該病例的臨床管理醫(yī)生，負(fù)責(zé)病例資料的收集、論文的撰寫并對(duì)文章負(fù)責(zé)；遲春花負(fù)責(zé)該文章質(zhì)量控制與審校、資料收集的協(xié)調(diào)和文章設(shè)計(jì)指導(dǎo)；胡健負(fù)責(zé)該文章質(zhì)量控制與審校，協(xié)助修改文稿。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]魏素芳.類白血病反應(yīng)(講座)[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào),1991,12(2):112-113.

[2]HUANG W,WANG F,LI Y,et al.Leukemoid reaction in sarcomatoid renal cell carcinoma:a two-case report[J].World J Surg Oncol,2014,12:100.DOI：10.1186/1477-7819-12-100.

[3]郭景濤，陸毅，樊明成.腎癌CT誤診為腎盂癌1例[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5(18)：58.DOI：10.3969/j.issn.1673-5552.2010.18.0040.

[4]LOPEZ-BELTRAN A,SCARPELLI M,MONTIRONI R,et al.2004 WHO classification of the renal tumors of the adults[J].Eur Urol,2006,49(5):798-805.DOI：10.1016/j.eururo.2005.11.035.

[5]REITER M,SCHWOPE R,CLARKSON A.Sarcomatoid renal cell carcinoma:a case report and literature review[J].J Radiol Case Rep,2012,6(4):11-16.DOI：10.3941/jrcr.v6i4.976.

[6]MIAN B M,BHADKAMKAR N,SLATON J W,et al.Prognostic factors and survival of patients with sarcomatoid renal cell carcinoma[J].J Urol,2002,167(1):65-70.DOI：10.1016/S0022-5347(05)65384-0.

[7]TSUCHIYAMA K,ITO H,ISHIDA H,et al.Advanced sarcomatoid renal cell carcinoma effectively treated with sunitinib:report of a case[J].Hinyokika Kiyo,2011,57(11):615-618.

[8]陸敏秋,白硯霞,左杏果,等.掌骨破壞的多發(fā)性骨髓瘤伴類白血病反應(yīng)一例[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013,16(1):337-338.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.111.

LU M Q,BAI Y X,ZUO X G,et al.Metacarpal bone destruction associated with leukemoid reaction in multiple myeloma[J].Chinese General Practice,2013,16(1):337-338.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.111.

[9]陳波斌,李佩.類白血反應(yīng)[M]//陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè)).14 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:2409-2411.

[10]張薩麗,徐傳輝,穆榮.2012年版嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及相關(guān)綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013,17(1):58-59.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.01.015.

(本文編輯：崔沙沙)

Renal Cell Carcinoma Associated With Eosinophilic Leukemoid Reaction:A Case Report and Literature Review

YANGMing,CHIChun-hua,HUJian.

DepartmentofGeneralPractice，PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

【Abstract】Renal cell carcinoma can cause various paraneoplastic syndromes including endocrine disorder and hematologic disturbances.Leukemoid reaction refers to a reactive leukocytosis by all kinds of stimuli,and can be a manifestation of various malignant tumors.Leukemoid reactions have been reported in a small number of patients with renal cell carcinoma before,but almost all of these cases are neutrophilic leukemoid reaction.This paper reported a rare case of sarcomatoid renal cell carcinoma(SRCC) associated with eosinophilic leukemoid reaction and abnormal increase of acidophilic granulocyte and its diagnosis and treatment,combined with literature review to improve clinical doctors′ understanding of this kind of disease.

【Key words】Carcinoma,renal cell;Leukemoid reaction;Paraneoplastic syndromes;Eosinophilia

通信作者：遲春花，100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail:chichunhua2012@qq.com

【中圖分類號(hào)】R 692

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.028

(收稿日期：2016-02-17；修回日期：2016-04-15)