杜文霞

(河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450002)

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坤安煎劑與激素替代療法治療卵巢早衰的療效對比

杜文霞

(河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450002)

[摘要]目的評價坤安煎劑治療卵巢早衰(POF)的臨床療效和安全。方法選擇106例POF作為研究對象，分為對照組和觀察組各53例。對照組采用激素替代療法(戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片)，觀察組采用坤安煎劑，療程：2個月經(jīng)周期為1個療程，共2個療程。于治療前、第1、2個療程結束時采用改良Kupperman癥狀評分評價絕經(jīng)期癥狀，檢測治療前后促卵泡激素(FSH)、促黃體激素(LH)、雌二醇(E2)水平；進行治療前后婦科彩超檢測，記錄指標包括卵巢最大平面的平均卵巢直徑(MOD)、卵巢動脈收縮期峰值流速(PSV)、竇卵泡個數(shù)(AFC)、計算阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)；進行安全性評價。結果治療后第1、2個療程兩組Kupperman評分均逐漸下降(P<0.05)；第2個療程結束時，觀察組Kupperman評分低于對照組(P<0.05)，觀察組治療后Kupperman評分下降幅度多于對照組(P<0.05)；治療后觀察組FSH和LH水平低于對照組(P<0.05)，E2水平高于對照組(P<0.05)；治療后兩組MOD、AFC和PSV均較治療前有所增加(P<0.05)，觀察組增加更為顯著(P<0.05)；兩組治療后PI和RI均降低(P<0.05)，觀察組下降更為明顯(P<0.05)；對照組出現(xiàn)胃腸反應、乳腺脹痛、乳腺增生等不良反應，觀察組有胃腸道反應和肝功能異常，對照組不良反應累計發(fā)生率為45.55%，高于觀察組的10.00%(χ2=13.42，P<0.05)。結論與激素替代療法比較，坤安煎劑在改善POF圍絕經(jīng)期癥狀、糾正性激素的紊亂、促進卵巢功能恢復方面有較好臨床效果，且安全性好。

[關鍵詞]卵巢早衰；戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片；坤安煎劑；療效比較

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)指女性在40歲之前發(fā)生卵巢功能的衰退，常因卵巢內(nèi)卵泡耗竭、閉鎖或醫(yī)源性因素引起，以閉經(jīng)、低雌激素及高促性腺激素為主要特征，絕經(jīng)期癥狀(如閉經(jīng)、面色潮紅、烘熱汗出、情緒波動、白帶減少、性欲低下、陰部干燥等)和不孕是臨床突出表現(xiàn)[1]。目前，最常用的是激素替代療法(HRT)，但停藥后往往不能重新恢復卵巢功能，長期應用又有增加子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等風險[2]。因此，中醫(yī)藥作為一種相對安全的療法越來越受到關注和重視。坤安煎劑是本院褚玉霞教授經(jīng)驗方，用于圍絕經(jīng)期綜合征、POF等病的治療，具有補腎填精、調(diào)理氣血、平衡陰陽之功效。動物實驗顯示坤安煎劑可以降低去卵巢大鼠血清促卵泡激素(FSH)、促黃體激素(LH)的水平，升高去卵巢大鼠血清雌二醇(E2)的水平[3]，對去卵巢大鼠體質(zhì)量及血清皮質(zhì)酮水平有調(diào)節(jié)改善作用[4]。本研究觀察坤安煎劑與HRT(戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片)比較治療POF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院婦科2013年10月至2015年3月收治的106例POF患者，采用隨機數(shù)字表法按1∶1分為對照組和觀察組各53例。對照組，年齡26～40歲，平均(36.5±6.3)歲；病程7個月至3年，平均(26.4±15.8)個月；Kupperman評分(27.65±5.78)分；觀察組，年齡25～40歲，平均(37.1±6.9)歲；病程6個月至4年，平均(28.7±16.4)個月；Kupperman評分(28.16±6.27)分。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。兩組年齡、病程、Kupperman評分、激素水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參照《婦產(chǎn)科學》[5]進行診斷：(1)年齡20～40歲，有正常月經(jīng)史，無誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等超過3個以往月經(jīng)周期或閉經(jīng)大于或等于6個月；(2)伴或不伴潮熱出汗、記憶力減退、情緒改變、生殖器萎縮等圍絕經(jīng)期癥狀；(3)性激素異常，2次或2以上，F(xiàn)SH(間隔至少1個月)大于40 U/L，E2<73.2 pmol/L，LH正?；蛏?。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準一絕經(jīng)前后諸癥》[6]腎虛型：40歲前月經(jīng)周期紊亂或月經(jīng)停閉；頭暈耳鳴；腰膝酸軟；神疲乏力；經(jīng)期腹痛。納入標準：(1)符合POF的西醫(yī)診斷標準，且符合腎虛型辨證者；(2)年齡20～40歲；(3)近3個月未采用過激素療法；(4)患者同意配合治療，均取得知情同意。

排除標準：(1)各種醫(yī)源性因素如手術、放、化療等導致的卵巢早衰；(2)合并生殖器官器質(zhì)性病變者；(3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神疾病患者；(4)合并性激素有關的惡性腫瘤及有家族病史患者；(5)各種血栓性疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組：戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130006)，每日1片，無間斷的服用21 d:11片白片，10片淺橙紅色片。撤退性出血第5天重復使用此法，2個月經(jīng)周期為1個療程。觀察組：坤安煎劑，藥物組成：女貞子15 g，旱蓮草30 g，枸杞20 g，淫羊藿30 g，杜仲20 g，北沙參15 g，知母15 g，地骨皮15 g，黃柏10 g，山萸肉10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黃芪30 g，茯苓15 g，丹參30 g，酸棗仁30 g，由本院制劑室按統(tǒng)一標準濃煎、過濾，每劑煎至200 mL，100 毫升/次，分早、晚2次服用。2個月經(jīng)周期為1個療程。兩組均連續(xù)治療2個療程。

1.2.2觀察指標(1)絕經(jīng)期癥狀：采用改良Kupperman癥狀評分。輕度：癥狀積分小于或等于15分；中度：癥狀積分15～35分：重度：癥狀積分大于或等于35分。分別于治療前、第1、2個療程結束時進行評價。(2)激素水平檢測：FSH、LH、E2，于月經(jīng)自然周期或孕酮撤退性出血后的第2～3天檢測，治療前后各1次。(3)婦科彩超：于月經(jīng)期第10 d進行陰道彩超，觀察指標包括卵巢最大平面的平均卵巢直徑(MOD)、卵巢動脈收縮期峰值流速(PSV)、竇卵泡個數(shù)(AFC)、計算阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)。(4)安全性評價：記錄治療期間兩組發(fā)生的所有不良事件，并進行分析。

2結果

2.1兩組病例完成情況對照組脫落和失訪6例，完成47例，觀察組組脫落和失訪3例，完成50例。

2.2兩組不同時點Kupperman評分比較治療后第1、2個療程兩組Kupperman評分均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第1個療程結束時兩組Kupperman評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第2個療程結束時，觀察組Kupperman評分低于對照組(P<0.05)，觀察組治療后Kupperman評分下降幅度多于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后血清FSH、LH、E2變化情況比較治療后兩組血清FSH和LH水平均治療前顯著下降(P<0.05)，E2水平較治療明顯升高(P<0.05)；治療后觀察組FSH和LH水平低于對照組(P<0.05)，E2水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組不同時點Kupperman評分比較，分)

*：P<0.01，與本組治療前比較；#：P<0.01，與同期對照組比較。

表2　兩組治療前后血清FSH、LH、E2變化情況

*：P<0.01,與本組治療前比較；#:P<0.05,與對照組比較。

2.4兩組治療前后卵巢陰道彩超檢查結果比較治療后兩組MOD、AFC和PSV均較治療前有所增加(P<0.05)，觀察組增加更為顯著(P<0.05)；兩組治療后PI和RI均降低(P<0.05)，觀察組下降更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3　兩組治療前后卵巢陰道彩超檢查結果比較±s)

*：P<0.01，與本組治療前比較；#：P<0.05，與對照組比較。

2.5不良反應比較對照組有6例患者出現(xiàn)胃腸道反應(惡心，嘔吐、腹脹)，發(fā)生率為12.65%，有5例(10.63%)出現(xiàn)乳腺脹痛，3例(6.38%)乳腺增生；有6例(12.65%)出現(xiàn)肝、腎功能輕度異常，判斷可疑與藥物有關。觀察組有2例(4.00%)出現(xiàn)胃腸道反應，表現(xiàn)為惡心；有3例(6.00%)出現(xiàn)輕度肝功能異常。對照組不良反應累計發(fā)生率為45.55%，高于觀察組的10.00%(χ2=13.42，P<0.05)。兩組均沒有嚴重不良事件發(fā)生。

3討論

HRT療法能誘導人工月經(jīng)，預防生殖器萎縮和骨質(zhì)疏松，具有見效快、使用方便的優(yōu)點，但停藥后易復發(fā)，需長期服藥，且可能增加腦卒中、心臟病、肺部栓塞、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的危險性，因此增加了患者的心理負擔，引起負面情緒，不利于POF患者的康復。

戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片所含小劑量的雌激素能促進卵泡發(fā)育，并促進激素分泌，刺激患者下丘腦垂體使LH呈峰性分泌狀態(tài)，快速改善因低雌激素狀態(tài)所致的圍絕經(jīng)期癥狀，還能促使子宮的發(fā)育，子宮內(nèi)膜增厚，有效預防子宮肌萎縮，短期效果較好，但不能改善卵巢的功能，停藥后圍絕經(jīng)期的癥狀沒有明顯改善作用[7-8]。長期用藥容易出現(xiàn)胃腸道反應、乳脹、頭痛、體質(zhì)量增加等不良反應，也增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病風險[9]。

POF屬于中醫(yī)閉經(jīng)、血枯、不孕癥等病證范圍，其病因病機錯綜復雜，肝腎陰虛是基本病機，腎氣不盛，精氣不充，肝血不足，天癸不能應時而泌則沖脈不盛，月事不行；腎精虧耗，肝腎同源，肝血亦虛，精血匱乏，胞宮無血下；腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕[2,10]。

坤安煎劑以知柏地黃丸合二至丸加減而成，方中以山茱萸、枸杞、女貞子、旱蓮草補益肝腎，益精填髓，杜仲、淫羊藿補腎助陽，北沙參、知母、黃柏滋陰降火，地骨皮退虛熱，煅龍骨、煅牡蠣斂汗固精，鎮(zhèn)靜安神；酸棗仁養(yǎng)心安神，丹參活血散瘀，黃芪、茯苓益氣健脾，補后天之本，全方共奏補腎填精、調(diào)理氣血、平衡陰陽之功[4]，正投POF的病理機制特點。

本研究顯示，第2個療程結束時，觀察組Kupperman評分低于對照組，觀察組Kupperman評分下降幅度多于對照組，提示了隨著治療的推進，坤安煎劑在改善POF患者圍絕經(jīng)期癥狀方面較克齡蒙更為顯著。

POF患者卵巢儲備功能異常，多表現(xiàn)為FSH升高或(和)LH升高，E2水平下降，臨床FSH水平和FSH/LH是公認卵巢儲備功能狀態(tài)評估最重要的實驗室指標，能預測卵巢反應性的高低和妊娠結局的好壞[11]。本研究顯示，治療后觀察組FSH和LH水平低于對照組，E2水平高于對照組，說明了坤安煎劑改善巢儲備功能方面較克齡蒙更有優(yōu)勢。

同時，筆者也觀察到坤安煎劑在增加卵巢體直徑、竇卵泡數(shù)、卵巢動脈收縮期峰值流速方面優(yōu)于戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片，治療后RI和PI低于對照組，提示了坤安煎劑有助于改善卵巢局部微循環(huán)，從而達到減緩卵巢萎縮的目的。

安全性方面，觀察組無乳腺脹痛、乳腺增生等表現(xiàn)，兩組均無嚴重不良事件發(fā)生。戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片表現(xiàn)明顯出胃腸反應，及乳腺脹痛、乳腺增生等，與既往報道相一致。

綜上所述，與戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片比較，坤安煎劑在改善POF圍絕經(jīng)期癥狀、糾正性激素的紊亂、促進卵巢功能恢復方面有較好臨床效果，且安全性好，是值得臨床使用的安全療法。

參考文獻

[1]顧超，孫曉溪，李斌．卵巢早衰的生育治療策略[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31(7)：676-678．

[2]曹曉靜，王小云．王小云辨治卵巢早衰經(jīng)驗[J]．中醫(yī)雜志，2015，56(5)：372-375．

[3]徐萌萌．坤安煎劑對去卵巢大鼠NO、ET-1含量影響的研究[D]．鄭州：河南中醫(yī)學院，2014．

[4]傅金英，于勝男，徐萌萌，等．坤安煎劑對去卵巢大鼠體質(zhì)量及皮質(zhì)酮的影響[J]．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014，20(3)：319-320．

[5]謝幸．婦產(chǎn)科學[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：354-356．

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].北京:國家中醫(yī)藥管理局，1994.

[7]肖蘋妹，徐漾漾，施余環(huán)．克齡蒙聯(lián)合坤泰膠囊治療卵巢早衰療效觀察[J]．中華全科醫(yī)學，2015，13(5)：774-775,787．

[8]李巍巍，王婧彥，安麗紅，等．克齡蒙聯(lián)合坤泰膠囊對卵巢儲備功能低下性不孕的預處理及促排治療[J]．中國婦幼保健，2014，29(22)：3628-3629．

[9]陳蓉，林守清，楊欣，等．坤泰膠囊與戊酸雌二醇對更年期綜合征各種癥狀的不同療效分析[J]．醫(yī)學綜述，2013，19(10)：1869-1872．

[10]鐘琳，吳媛媛，吳陽，等．羅志娟教授治療卵巢早衰性不孕癥經(jīng)驗總結[J]．廣西中醫(yī)藥，2015，38(3)：52-53．

[11]Sabatini L,Zosmer A,Hennessy EM,et al.Relevance of basal serum FSH to IVF outcome varies with patient age[J].Reprod Biomed Online,2008,17(1):10-19.

作者簡介：杜文霞 (1977-),主治醫(yī)師，碩士,主要從事中醫(yī)婦科學研究。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.030

[中圖分類號]R711.75

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)17-2394-03

(收稿日期：2015-12-16修回日期：2016-03-10)