陳藝華，修曉新

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連116011)

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絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生癌前病變及癌的危險因素分析

陳藝華，修曉新

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連116011)

[摘要]目的探討絕經(jīng)后女性無癥狀及有癥狀子宮內(nèi)膜息肉的惡變率及危險因素。方法選擇經(jīng)宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)的年齡>45歲的絕經(jīng)后女性161例，其中81例無癥狀，80例絕經(jīng)后有不正常陰道流血?；仡櫺苑治鰞山M患者的臨床資料，并根據(jù)病理結(jié)果進一步分為良性組和癌前/癌組，分別評估絕經(jīng)后無癥狀及有癥狀子宮內(nèi)膜息肉惡變與各臨床指標的關(guān)系。結(jié)果無癥狀組惡變率為6.2%，有癥狀組惡變率為11.2%，兩組間惡變率無明顯差異，P>0.05；肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超聲見血流信號在良性組和癌前/癌組間差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉無癥狀女性與有癥狀女性在惡變率上無明顯差異；絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變與肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超聲提示血流信號有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]絕經(jīng)后；子宮內(nèi)膜息肉；惡變；危險因素；宮腔鏡

[引用本文]陳藝華，修曉新.絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生癌前病變及癌的危險因素分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(2)：151-154,158.

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是子宮腔內(nèi)局部內(nèi)膜組織過度增生形成的無蒂或有蒂的贅生物，在人群中的發(fā)病率為7.8%～25.0%[1-2],好發(fā)于圍絕經(jīng)期，可發(fā)生惡變[3]。近年來，隨著絕經(jīng)后女性對自身健康關(guān)注度的增加和超聲、宮腔鏡檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的檢出明顯增多。目前宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但關(guān)于內(nèi)膜息肉特別是無癥狀內(nèi)膜息肉的切除指征尚未達成共識。本研究擬探討絕經(jīng)后女性無癥狀及有癥狀子宮內(nèi)膜息肉的惡變率及危險因素。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2004年6月至2014年6月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)且年齡>45歲的絕經(jīng)后女性患者161例，其中81例絕經(jīng)后無陰道流血者為無癥狀組，80例絕經(jīng)后有不正常陰道流血者為有癥狀組?；颊咴谛袑m腔鏡內(nèi)膜息肉摘除術(shù)前均經(jīng)陰道超聲診斷為子宮內(nèi)膜息肉。所有切除后的息肉標本均由大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科醫(yī)生進行診斷。

1.2方法

記錄161位絕經(jīng)后女性的臨床資料和病理結(jié)果。評估的因素包括有無絕經(jīng)后異常子宮出血(絕經(jīng)后任何形式的陰道流血、排液)，年齡、絕經(jīng)年限(≥10年，<10年)、是否經(jīng)產(chǎn)、是否肥胖(根據(jù)中國成人肥胖標準，BMI≥28 kg/m2者為肥胖)、息肉單/多發(fā)、超聲息肉大小、超聲血流信號、高血壓(根據(jù)2005年的《中國高血壓診斷標準》，定義為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L),激素替代治療(HRT)和他莫昔芬治療史(本研究中應(yīng)用HRT和他莫昔芬治療定義為至宮腔鏡手術(shù)時至少應(yīng)用了6個月)。本院病理醫(yī)生評估了組織標本，將其分為良性(子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜息肉伴單純/復(fù)雜性增生)和惡性(子宮內(nèi)膜息肉伴不典型增生和子宮內(nèi)膜癌)。在多發(fā)性息肉的病例中，以惡性程度最高的息肉的病理結(jié)果為最終病理結(jié)果。

比較無癥狀組和有癥狀組子宮內(nèi)膜息肉惡變率是否具有差異。分別將無癥狀組和有癥狀組內(nèi),按病理結(jié)果分為良性組和癌前/癌組，分析兩組患者的臨床資料，分別探討這些臨床指標與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生惡變的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，率的比較及單因素分析采用χ2檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床指標進行非條件多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1絕經(jīng)后女性宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后病理情況

本研究161例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后病理結(jié)果為良性者147例(91.3%),癌前病變/癌14例(8.7%)。在無癥狀組中，癌前/癌5例(6.2%)，其中子宮內(nèi)膜息肉伴不典型增生2例(2.5%)，子宮內(nèi)膜癌3例(3.7%)均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中1例為低分化。在有癥狀組中，癌前/癌9例(11.2%)，其中子宮內(nèi)膜息肉伴不典型增生1例(1.2%)，子宮內(nèi)膜癌8例(10.0%)，其中只有1例為子宮內(nèi)膜息肉鱗狀細胞癌，其余7例均為子宮內(nèi)膜樣腺癌。所有患者宮腔鏡術(shù)后病理診斷情況見表1。無癥狀組和有癥狀組內(nèi)膜息肉惡變率無明顯差異，P>0.05。

表1　宮腔鏡術(shù)后病理結(jié)果

2.2絕經(jīng)后無癥狀及有癥狀子宮內(nèi)膜息肉惡變的危險因素

無癥狀組81例，平均年齡(58.7±7.0)歲，絕經(jīng)年限為1～33年。未產(chǎn)2例，肥胖6例，超聲提示血流7例，高血壓23例，糖尿病8例，本組所有女性均無雌孕激素替代治療史，有1例患者因乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬18個月，此病例病理結(jié)果為良性息肉。有癥狀組80例，平均年齡(62.7±9.4)歲，絕經(jīng)年限為2～32年。未產(chǎn)0例，肥胖14例，超聲提示血流16例，高血壓35例，糖尿病15例，有激素替代治療3例，有5例患者因乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬，其中2例息肉為惡性。

分別將無癥狀子宮內(nèi)膜息肉患者及有癥狀子宮內(nèi)膜息肉患者按病理結(jié)果分成良性組和癌前/癌組，分析息肉惡變與各臨床指標的關(guān)系，均發(fā)現(xiàn)肥胖(BMI≥28 kg/m2)、超聲血流情況和糖尿病與息肉惡變有關(guān)，差異有顯著性意義(P<0.05)。見表2。

表2　無癥狀組及有癥狀組各臨床指標的單因素分析

a:連續(xù)校正的卡方檢驗；b: Fisher 的精確檢驗

將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸(Backward:Wald)。結(jié)果顯示肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超聲見血流為獨立危險因素(P<0.05)。具體結(jié)果見表3。

表3　絕經(jīng)后無癥狀及有癥狀子宮內(nèi)膜息肉惡變的相關(guān)因素Logistic回歸分析

3討論

3.1絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉的惡變率

有關(guān)子宮內(nèi)膜息肉惡變的研究中惡變率范圍跨度較廣。 Ben-Arie等[4]的研究中子宮內(nèi)膜息肉惡變率為6.3%(其中不典型增生占3.3%，子宮內(nèi)膜癌占3%)。Savelli等[5]在其研究中報道了子宮內(nèi)膜息肉的惡變率為3.9%(其中不典型增生占3.1%，子宮內(nèi)膜癌占0.8%)。有關(guān)絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉的惡變率，有文獻報道為0.5%～4.8%[6-7]。而針對于絕經(jīng)后無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生惡變的研究較少， Ferrazzi等[8]在一個大樣本量的無癥狀和有癥狀的絕經(jīng)后女性中研究子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險，其中絕經(jīng)后無癥狀患者有1152位，其中發(fā)生息肉惡變的有4位，僅為0.3%。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變率為8.7%，其中無癥狀的惡變率為6.2%，有癥狀的惡變率為11.2%。且本研究未發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后無癥狀女性與有癥狀女性在子宮內(nèi)膜息肉惡變率上有統(tǒng)計學(xué)差異。

不同研究報道的惡變率不同可能是因為用于內(nèi)膜息肉診斷和摘除的方式不同，有的是依據(jù)刮宮術(shù)的結(jié)果，有的是依據(jù)宮腔鏡的結(jié)果。目前認為宮腔鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準[9]，其敏感性和特異性均較高，且宮腔鏡檢查能直視病變，觀察病變的類型和特點，直觀的將息肉完全切除。值得強調(diào)的是本研究所選取的研究對象均行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)并將摘除的息肉進行病理學(xué)的診斷，這最大程度上減少了診斷失誤的可能性，為絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變率提供恰當?shù)脑u估。將本研究中EP惡變率與其他同樣也應(yīng)用宮腔鏡內(nèi)膜息肉摘除術(shù)的文獻報道的EP惡變率相比，盡管應(yīng)用的診斷和摘除的方式相同，但EP惡變率仍然不同。這或許是因為不同研究所選擇的研究對象的人口特點不同，有的研究選取的研究對象包含了絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女，有的研究包含了無癥狀和有癥狀的病人。子宮內(nèi)膜息肉惡變率不同還可能與不同機構(gòu)病理專家診斷的主觀因素有關(guān)。

3.2絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變的危險因素

本研究分別對絕經(jīng)后無癥狀和有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉女性進行息肉惡變危險因素的單因素和多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在無癥狀和有癥狀患者中，肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超聲見血流均是內(nèi)膜息肉惡變的獨立危險因素。而其他因素如年齡、絕經(jīng)年限、是否經(jīng)產(chǎn)、息肉單/多發(fā)、息肉大小、高血壓、糖尿病、激素替代治療(HRT)、他莫昔芬應(yīng)用等因素與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變無顯著關(guān)系。肥胖導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉惡變的原因可能是絕經(jīng)后女性的內(nèi)源性雌激素主要來自于周圍組織，對于肥胖的絕經(jīng)后女性來說，脂肪組織是雌激素生物合成的主要來源，因此肥胖女性血中雌激素水平較高，子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險較高。在脂肪組織中發(fā)現(xiàn)的芳香酶被認為是絕經(jīng)后女性雌激素合成的主要中介物質(zhì)。雄激素由腎上腺皮質(zhì)和絕經(jīng)后的卵巢產(chǎn)生，在芳香酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?。另外，已?jīng)發(fā)現(xiàn)脂肪組織的累積與高水平細胞因子(如TNF-α)有關(guān)，而細胞因子可增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生[10]。

超聲見血流信號對于提示子宮內(nèi)膜息肉惡變有一定價值。在臨床上絕經(jīng)后女性發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉若超聲同時提示血流信號，則息肉惡變的可能性大，應(yīng)積極篩查和治療。絕經(jīng)后女性正常子宮內(nèi)膜和息肉在行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)血流信號很罕見，但是當內(nèi)膜或息肉呈現(xiàn)惡性增長時，其內(nèi)部會有較多異型迂曲血管形成，在超聲檢測下可出現(xiàn)血流信號。Emoto等[11]也通過研究發(fā)現(xiàn):與內(nèi)膜增生相比，絕經(jīng)后女性通過超聲檢測腫瘤內(nèi)的血流存在與否來判斷內(nèi)膜癌有著較高的陽性預(yù)測值(97.4%) 和較高的特異性(94.4%) ，利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測子宮內(nèi)膜內(nèi)的血流可以用來鑒別絕經(jīng)后女性內(nèi)膜癌、內(nèi)膜增生和正常子宮內(nèi)膜。

對于絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉，尚無統(tǒng)一的、明確合適的管理辦法，在臨床實踐中，一般都選擇積極干預(yù)篩查。然而，每一種操作都有各自的并發(fā)癥，甚至過度治療(如不恰當?shù)淖訉m切除術(shù))，也可能增加患者的焦慮、疼痛和費用。本研究顯示肥胖和超聲見血流是絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變的危險因素,所以絕經(jīng)后女性發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉，若伴有這兩項危險因素時，建議積極治療切除。若不伴有以上危險因素，可以避免常規(guī)將息肉摘除，但對息肉也應(yīng)細心管理定期隨訪。

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作者簡介：陳藝華(1989-)，女，遼寧丹東人，碩士研究生。 E-mail： yihua5297@163.com 通信作者：修曉新，教授。 E-mail： 328504429@qq.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.02.12

[中圖分類號]R737.33

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)02-0151-04

(收稿日期:2015-07-14; 修回日期：2015-12-30)

Endometrial polyps in postmenopausal women: factors associated with premalignancy/malignancy

CHEN Yi-hua, XIU Xiao-xin

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China)

[Abstract]Objective To explore the prevalence of malignant polyps and the factors associated with malignancy of endometrial polyps in asymptomatic and symptomatic postmenopausal women, in order to provide new thoughts of treatment for endometrial polyps in postmenopausal women. Methods Postmenopausal women (>45 years of age), who were treated by hysteroscopic resection of endometrial polyps, were enrolled in the study. Totally, 81 asymptomatic and 80 consecutive postmenopausal women with abnormal uterine bleeding were included. Clinical data and pathologic reports of these patients were retrospectively analyzed to estimate the factors associated with malignancy of endometrial polyps in asymptomatic and symptomatic postmenopausal women, respectively. Results In the asymptomatic group and the symptomatic group, the prevalence of malignant polyps were 6.2% and 11.2%, respectively, and no statistically significance was found between the two groups. Obesity (BMI≥28 kg/m2) and blood flow presented by ultrasound were found statistically significant between the benign group and the premalignant/malignant group. Conclusion There is no statistical significance found on the prevalence of malignant polyps between asymptomatic group and symptomatic group in postmenopausal women. Obesity (BMI≥28 kg/m2) and blood flow presented by ultrasound are the independent risk factors associated with malignancy of endometrial polyps in postmenopausal women.

[Key words]postmenopausal; endometrial polyps; malignant; risk factors; hysteroscopy