解　龍，簡　闖，紀　樂,鞏　鵬

(1. 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011；2. 解放軍210醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011)

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單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術療效對比薈萃分析

解龍1，簡闖2，紀樂1,鞏鵬1

(1. 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011；2. 解放軍210醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011)

[摘要]目的對單孔腹腔鏡膽囊切除術(single-incision laparoscopic cholecystectomy ,SILC)與傳統(tǒng)腔鏡膽囊切除術(conventionallaparoscopic cholecystectomy，CLC)療效進行系統(tǒng)評價。 方法檢索2010年1月至2015年1月Medline(Ovid SP),PubMed，Embase，Science Citation Index，Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文數據庫以及中國生物醫(yī)學文獻數據庫。按照納入排除標準篩選符合標準的文獻，Cochrane風險評估偏倚工具進行文獻質量評價。使用Review Manager 5.2對術中出血量、術后疼痛評分、外觀滿意度評分、手術時間、術后住院時間、正?；顒踊謴蜁r間及不良事件發(fā)生率等指標進行薈萃分析。結果本研究共納入12項隨機對照試驗，1022例(SILC 534例;CLC 488例)膽囊疾病患者。SILC在術后6～8 h疼痛、患者外觀滿意度方面顯著優(yōu)于CLC(P=0.001; P<0.00001),差異有顯著性意義。與CLC相比，SILC手術時間相對較長(P=0.002)，差異有顯著性意義。SILC與CLC在術中出血、不良事件發(fā)生率、術后住院時間、正?；顒踊謴蜁r間方面無差異。結論SILC提供與CLC相當的安全性和有效性，且具有更好的微創(chuàng)、美觀和術后疼痛減輕等特點，值得臨床應用。

[關鍵詞]單孔腹腔鏡膽囊切除術；薈萃分析；膽囊疾病

[引用本文]解龍，簡闖，紀樂，等.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術療效對比薈萃分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(2)：177-183.

腔鏡手術憑借著手術損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已經成為膽囊切除的“金標準”[1]。隨著腔鏡技術向著更微創(chuàng)、更美觀的方向不斷前進，單孔腹腔鏡技術應運而生。該技術具有手術瘢痕隱匿、術后疼痛輕等優(yōu)點，引起了腔鏡外科醫(yī)生的廣泛關注和探索[2]。1995年首次報道Navarra等[3]完成了首例單孔腹腔鏡膽囊切除術。現已被用于許多普通外科病例，包括闌尾炎切除術[4]，套筒胃切除術[5]，脾切除術[6]和結腸切除術[7]。單孔腹腔鏡技術是傳統(tǒng)腔鏡技術的改進，其中包括儀表、清晰度以及腔鏡收回系統(tǒng)等方面的改進[8]。本研究擬分析與傳統(tǒng)腔鏡相比，單孔腹腔鏡究竟擁有哪些優(yōu)點和不足。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究對象：(1)確診需手術切除膽囊患者；(2)種族、國籍、年齡、性別不限。

1.1.2研究類型：隨機對照實驗(randomized controlled clinical trials,RCT),無論是否采用雙盲，文種不限。

1.1.3干預措施：實驗組進行單孔腹腔鏡膽囊切除術(single-incision laparoscopic cholecystectomy,SILC)，對照組進行CLC。

1.1.4結局指標：術中出血量、術后疼痛評分、外觀滿意度評分、手術時間、術后住院時間、正常活動恢復時間及不良事件發(fā)生率。

1.1.5排除標準：(1)病例有其他腹部手術史及器官合并癥的；(2)單一切口未提及的；(3)當有多個相同的研究發(fā)表,不是最詳細和最新的；(4)入選文獻參考Jadad評分標準，總分≤2分的。

1.2檢索策略

按照PRISMA聲明以及Cochrane系統(tǒng)評價手冊系統(tǒng)檢索2010年1月至2015年1月Medline(Ovid SP),PubMed，Embase，Science Citation Index，Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文數據庫以及中國生物醫(yī)學文獻數據庫。對符合納入標準的文獻進行文獻質量評價量表進行質量評價，排除低質量的文獻[9]。

英文搜索詞:(“single-incision laparoscopic cholecyste”or“single-incision laparoscopic surgery”or“SILC”or“SILS”or“single-port access”or“l(fā)aparoendoscopic single-site”or“SPA”)and“Cholecystectomy，Laparoscopic” 。 中文檢索詞：“單孔腹腔鏡膽囊切除術”and (“傳統(tǒng)腔鏡膽囊切除術”or “腔鏡膽囊切除術”)。

1.3資料提取

所有數據均由兩名研究人員獨立提取，如果出現兩名研究人員提取數據不一致，則由第3位研究人員重新提取，再與前兩位研究人員提取的數據進行核對比較。從每篇文獻中提取如下數據：第一作者、發(fā)表年份、研究病例數、平均年齡、性別比例、腹腔鏡設備、術中出血量、術后疼痛評分、外觀滿意度評分、手術時間、術后住院時間、正?；顒踊謴蜁r間及不良事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

使用Review Manager 5.2 (Rev Man; Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)進行Meta分析。利用Cochrane納入研究偏倚風險評價工具，對每項納入研究進行逐條評價。對資料進行合并及異質性檢驗。若納入研究同質則通過固定效應模型(fixed effect model)計算合并統(tǒng)計量；若納入研究存在異質性則要分析異質性原因，并用隨機效應模型(random effects model)進行合并統(tǒng)計量的計算；若結果存在異質性，亦可剔除明顯偏離中心軸位置的文獻，再次行同質性檢驗。判定異質性常用卡方檢驗和I2相結合的方法?？ǚ綑z驗評估異質性(意義P≤0.10)。I2判定異質性劃分是：I2=0時，表面研究間的變異僅由于抽樣誤差造成,采用固定效應模型分析；I2在0和 0.25之間時,則存在低度異質性，可采用固定效應模型分析，也可采用隨機效應模型分析；當I2在0.25和 0.5之間時，則認為存在中度異質性，采用隨機效應模型分析；當I2>0.5時將被認為存在高度異質性，采用隨機效應模型分析[10]。在異質性檢驗中，若出現P>0.1和I2>50%的矛盾情況時，則側重于I2。術中出血量、術后6～8 h疼痛、外觀滿意度、手術時間、術后住院時間、正?；顒踊謴蜁r間、總花費金額用計數資料加權均數差(WMD)分析，不良事件用相對危險度(OR)分析。 WMD和OR兩者均以點估計及95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1納入文獻情況

納入本研究的文獻共12篇，各文獻至少有一個符合本研究的結局指標，病例總數1022例，其中SILC組534例(52.25%)，CLC組488例(47.75%)?；举Y料見表1。

表1　納入本研究的12篇文獻的研究特征及資料

2.2結果分析

2.2.1兩組術中出血量比較:納入研究中5篇[11-13,15-16]報道了兩組病人術中出血量均值，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P=0.64，I2=0,提示研究間異質性好。采用固定效應模型分析，meta分析結果顯示(WMD=-1.21,95%CI：-2.69～0.27,P=0.11)，表明兩組病人術中出血量的差異無顯著性意義(P>0.05)。見圖1。

圖1　兩組術中出血量比較 Fig 1 Comparison of intraoperative bleeding between SILC and CLC

2.2.2兩組術后6～8 h疼痛評分:納入研究中3篇[11,16,20]報道了病人術后6～8 h疼痛評分，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P=0.14,I2=50%,提示有中度統(tǒng)計學異質性。采用隨機效應模型分析，meta分析結果顯示(WMD=-1.01,95%CI:-1.64 ～-0.39,P=0.001)，表明兩組病人術后6～8 h疼痛評分的差異有顯著性意義(P<0.05),且SILC組疼痛評分較CLC組少1.01分。見圖2。

圖2　兩組術后6～8 h疼痛比較Fig 2 Comparison of postoperative pain ( 6～8 h)between SILC and CLC

2.2.3兩組外觀滿意度評分比較: 納入研究中3篇[16,19,21]報道了病人外觀滿意度評分，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P<0.00001，I2=94%,提示有明顯統(tǒng)計學異質性。采用隨機效應模型分析，meta分析結果顯示(WMD=1.52,95%CI:0.98～2.06,P<0.00001)，表明兩組病人外觀滿意度評分的差異有顯著性意義(P<0.05)，且SILC組外觀滿意度評分較CLC組多1.52分。見圖3。

2.2.4兩組手術時間比較: 納入研究中7篇[11-13,15-16,18,21]報道了兩組病人手術時間均值，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P<0.00001，I2=87%,提示有明顯統(tǒng)計學異質性。采用隨機效應模型分析，meta分析結果顯示(WMD=10.85,95%CI:4.02 ～-17.69,P=0.002)，表明兩組病人手術時間的差異有顯著性意義(P<0.05)，且SILC組手術時間較CLC組多10.85 min。見圖4。

圖3　兩組外觀滿意度比較Fig 3 Comparison of cosmetic satisfaction between SILC and CLC

圖4　兩組手術時間比較Fig 4 Comparison of surgery time between SILC and CLC

2.2.5術后住院時間：納入研究中5篇[11,13,16,18,21]報道了病人術后住院時間均數，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P=0.60，I2=0,提示研究間異質性好。采用固定效應模型分析，meta分析結果顯示(WMD=0.02,95%CI:-0.09 ～0.12,P=0.78)，表明兩組病人術后住院時間的差異無顯著性意義(P>0.05)。見圖5。

2.2.6正?；顒踊謴蜁r間:納入研究中3篇[13-14,18]報道了病人正?；顒踊謴蜁r間均數，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P=0.75，I2=0,提示研究間異質性好。采用固定效應模型分析，meta分析結果顯示(WMD=0.48,95%CI:-0.27～1.24,P=0.21)，表明兩組病人正?；顒踊謴蜁r間的差異無顯著性意義(P>0.05)。見圖6。

圖5　兩組術后住院時間比較Fig 5 Comparison of postoperative hospital stay between SILC and CLC

圖6　兩組正?；顒踊謴蜁r間比較Fig 6 Comparison of return to the activities of daily living between SILC and CLC

2.2.7不良事件發(fā)生率:納入研究中4篇[11,16-17,22]報道了不良事件發(fā)生率，進行meta分析，采用WMD為效應指標，異質性檢驗結果示P=0.79，I2=0,提示研究間異質性好。采用固定效應模型分析，meta分析結果顯示(OR=1.30,95%CI:0.83～2.06,P=0.26)，表明兩組病人不良事件發(fā)生率的差異無顯著性意義(P>0.05)。見圖7。

2.3偏倚風險評價

利用Cochrane納入研究偏倚風險評價工具，對每項納入研究進行逐條評價。詳細結果見圖8。

圖7　兩組不良事件發(fā)生率比較Fig 7 Comparison of adverse events between SILC and CLC

圖8　風險評估圖及風險評估表Fig 8 Risk of bias graph and risk of bias table

2.4發(fā)表偏倚

以兩組手術時間研究結果做漏斗圖分析，納入的7篇文獻均位于95%CI內，且分布均勻，圖形成基本成倒漏斗狀分布，提示無明顯發(fā)表偏倚。見圖9。

圖9　漏斗圖Fig 9 Funnel plot

2.5敏感性分析

術中出血量及手術時間比較：刪去最少人數及最多人數研究的文獻或將各項研究逐一去除后Meta分析結果均無統(tǒng)計學意義，但異質性結果升高，故分析結論需大樣本的多中心隨機對照實驗研究得以進一步確認。外觀滿意度評分及術后6～8 h疼痛評分在去除相關研究數據后，Meta分析結果為無統(tǒng)計學意義，即表明分析結果穩(wěn)定性較差。

3討論

SILC是在CLC基礎上的進一步發(fā)展，通過人體先天的瘢痕部位即臍部進行的單孔腹腔鏡膽囊切除術。該技術已經相繼在國內外開展，成為現階段最可行的“無瘢痕”術式。本次薈萃分析得出SILC與CLC兩組患者術中出血無顯著差異。在提供了術中出血的5項研究中，雖然差異均無顯著性意義，但Meta分析表明SILC組比CLC組的術中出血量平均減少1.21 mL(WMD=-1.21,95%CI：-2.69～0.27,P=0.11)。這與納入研究中的手術者均有豐富的腔鏡經驗、手術切口少以及手術通道有關。與CLC組病人相比，SILC組病人術后6～8 h疼痛評分平均低1.01分(WMD=-1.01,95%CI:-1.64 ～-0.39,P=0.001)，兩組差異有顯著性意義(P<0.05)。原因是手術切口減少，組織損傷小。經SILC的患者對外觀滿意度的評分都較高，這正是SILC技術優(yōu)勢所在。SILC利用人體結構特點將手術切口隱藏在腹部唯一瘢痕臍孔中。因此，手術瘢痕隱匿，更微創(chuàng)美觀。SILC組與CLC組在術后住院時間、正?；顒踊謴蜁r間及不良事件發(fā)生率方面，差異無顯著性意義。兩組總手術時間比較,結果顯示SILC平均手術時間比CLC長10.85 min(WMD=10.85,95%CI:4.02 ～-17.69,P=0.002)，差異有顯著性意義(P<0.05)。主要原因是該技術僅有一個操作孔，在此條件下要完成分離、切割、止血等操作，要克服操作自由度不佳、術者對距離和深度的判斷及術野顯露等難題，增加了手術難度，從而延長了手術時間。但是隨著醫(yī)生經驗的提升以及手術器械的飛速發(fā)展，更多柔韌性更佳和手術視野更好的器械應用于臨床，SILC的手術時間會不斷縮短。

為了減少誤差，使分析更加具有科學性與客觀性，本組對納入的研究還進行了發(fā)表偏倚分析及敏感性分析。目前常用于識別發(fā)表偏倚的可視化方法是漏斗圖(funnel plot)法，以兩組手術時間研究結果做漏斗圖分析，可直觀的得出納入的7篇文獻均位于95%CI內，且分布均勻，圖形成基本成倒漏斗狀分布，提示無明顯發(fā)表偏倚。關于敏感性分析問題，本組分別對兩組術中出血量及手術時間進行敏感性分析：刪去最少人數及最多人數研究的文獻或將各項研究逐一去除后Meta分析結果均無統(tǒng)計學意義，但異質性結果升高。外觀滿意度評分及術后6～8 h疼痛評分在去除相關研究數據后，Meta分析結果為差異無統(tǒng)計學意義，即表明分析結果穩(wěn)定性較差。盡管努力降低誤差，但是本次研究還是受到了一些干擾，例如：(1)大多數研究質量中等。(2)12項入選研究僅有兩項提到盲法。(3)本次研究有些結局指標的樣本量偏少，容易造成誤差。(4)大多數研究都是在非亞洲國家,不能全面地分析，應該考慮種族差異等。為了克服以上不足，需要開展大樣本、多中心、高質量的前瞻性隨機對照臨床試驗。

綜上所述，本組的分析表明SILC擁有和CLC一樣的安全性和療效性，且具有更好的微創(chuàng)、美觀和術后6～8 h疼痛輕等特點。有報道稱單孔腹腔鏡膽囊切除術有可能成為膽囊切除術的金標準[23-24]。臨床醫(yī)生在工作中，只要掌握好病例選擇標準，可以根據患者情況選擇單孔腹腔鏡膽囊切除術，該術式值得進一步臨床研究和推廣。

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Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus multi-incision laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized clinical trials

XIE Long1， JIAN Chuang2， JI Le1， GONG Peng1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China；2.DepartmentofHepatobiliarySurgery，thePeople′sLiberationArmy210Hospital，Dalian116011，China)

[Abstract]Objective In order to evaluate outcomes of single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) and conventional laparoscopic cholecystectomy (CLC). Methods Randomized controlled trials that compared SILC with CLC were identified. The trials data were extracted and statistical analyzed using Review Manager 5.2 (Rev Man; Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark). We performed a meta-analysis to estimate which kind of cholecystectomy is better. Results Twelve tials were selected for final analysis. The total number of patients was 1022(including 534 patients with SILC and 488 patients with CLC).There was significant improvement in patients with SILC in postoperative (6-8 h) pain (P=0.001) andcosmetic satisfaction (P<0.00001) by VAS score. There was no significant difference in intraoperative bleeding,adverse events, postoperative hospital stay and return to the activities of daily living. Compared with the traditional laparoscopic cholecystectomy, single-incision laparoscopic surgery time is longer (P=0.002). Conclusion Single incision laparoscopic cholecystectomy affords comparable safety and efficacy as to the conventional laparoscopic cholecystectomy.

[Key words]single-incision laparoscopic cholecystectomy; meta-analysis; gallbladder disease

[中圖分類號]R61

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)02-0177-07