黃佩榮

（晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 晉中 030600）

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有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診治體會

黃佩榮

（晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 晉中 030600）

【摘要】目的 觀察有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效。方法 序貫組：選取2013年1月至2015年1月AECOPD患者16例，治療達肺部感染控制窗后，撤離有創(chuàng)呼吸機，改為無創(chuàng)呼吸機治療。對照組：選取2010年1月至2012年1月AECOPD患者14例，以SIMV+PSV方式撤機。分析比較兩組患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、總住院時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管率等。結果 序貫治療組有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、總住院時間較對照組均縮短，P<0.05。呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管率均低于對照組，P<0.05。結論 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭較傳統(tǒng)機械通氣治療效果好，值得臨床推廣。

【關鍵詞】AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣

慢性阻塞性肺疾病是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。尤其在我們基層醫(yī)院的呼吸科，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者比例可達40%~50%，因此，合理化的治療AECOPD對于提高患者生存率和搶救成功率、降低病死率、降低治療費用尤為重要。近幾年來，我科采用肺部感染控制窗（PIC窗）為切換點，實施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，取得了很好的臨床療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[1]所有患者均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準、所有患者均達到實行有創(chuàng)機械通氣的應用指征。其中序貫組男10例、女6例、年齡52~75歲、平均年齡（65±7）歲。對照組男9例、女5例、年齡49~74歲、平均年齡（64±7）歲。兩組患者年齡、性別、基礎情況等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.1.2 肺部感染控制窗的判斷：①痰量明顯減少、黏度變稀、痰色轉白。②咳嗽反射增強、咳痰有力。③體溫下降，低于38 ℃，肺部干濕性啰音減少。④白細胞計數(shù)<10×109/L。 ⑤胸片上支氣管-肺部感染影明顯吸收。

1.2 方法：兩組患者均給予抗感染、化痰、平喘、營養(yǎng)支持、調節(jié)水電解質平衡、隨時吸痰等治療。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，每日給予25~35 kcal/kg非蛋白熱量[1]。痰液引流不暢可床旁支氣管鏡直接插入支氣管腔內(nèi)吸痰和沖洗治療?；颊呓?jīng)口氣管插管后接有創(chuàng)呼吸機治療，呼吸機為美國鳥牌VELA和德國Drager型呼吸機。開始給予容量輔助控制（A/C）模式，當患者神志轉清、自主呼吸能力增強后改為同步間歇指令+壓力支持+呼氣末正壓（SIMV+PSV+PEEP）模式，監(jiān)測血氣分析、血糖、血壓、心率、電解質、血常規(guī)、腎功能、出入量、體溫。

1.2.1 序貫組：采用SIMV+PSV模式根據(jù)病情，逐步調整呼吸頻率10~12次/分，PSV在8~10 cmH2O，一般5 d左右，評估患者達肺部感染控制窗即停用有創(chuàng)呼吸機、拔除氣管插管，改為BiPAP呼吸機治療（偉康BiPAP呼吸機和凱迪泰BiPAP呼吸機），采用經(jīng)鼻或口鼻面罩連接呼吸機，設置S/T模式、IPAP 8~20 cm H2O、EPAP 4~6 cmH2O。備用呼吸頻率12~16次/分。拔管后連續(xù)應用BiPAP呼吸機24~72h（咳痰、喝水、進食除外）。之后改為夜間持續(xù)應用，白天間斷使用，白天6~9h，每次2h。停用呼吸機時鼻導管吸氧1~2 L/min。根據(jù)PaCO2、pH值調節(jié)IPAP、EPAP值，逐漸控制PaCO2稍高于正常范圍或發(fā)病前基礎水平值，觀察患者神志清楚、體溫正常、咳痰能力強、痰液為少量白色稀薄痰、肺部啰音消退、胸部X片示炎癥吸收，可停用BiPAP呼吸機，病情好轉出院。

1.2.2 對照組：患者發(fā)病后采用常規(guī)治療+有創(chuàng)機械通氣治療，患者達PIC窗仍然有創(chuàng)機械通氣治療。根據(jù)患者病情允許采用SIMV+PSV撤機模式，調整呼吸頻率6~8次/分，PSV低于8 cm H2O時可試脫呼吸機觀察，給予吸氧1~2 L/min，若脫機2h以上，血氧飽和度仍大于90%，心率<100次/分，呼吸<24次/分，血氣分析PaCO2稍高于正常范圍或發(fā)病前基礎水平值，患者無明顯出汗、呼吸困難、煩躁、神志改變、血壓在正常范圍，可給予完全脫機并拔除氣管插管。

1.2.3 觀察指標：比較兩組患者治療前心率、呼吸、收縮壓、PaO2、PaCO2、pH。有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、總住院時間、VAP發(fā)生率、再插管率、病死率等。

1.2.4 統(tǒng)計學方法：用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，以上數(shù)據(jù)以均值±標準差表示均數(shù)比較用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學顯著差異。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前基礎情況比較：兩組患者在治療前的基礎情況差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前基礎情況

2.2 兩組患者治療相關指標比較：序貫治療組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、總住院時間、VAP發(fā)生率、再插管率均明顯小于對照組，兩組差異顯著有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療相關指標

3 討 論

有創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種有效的方法，它通過建立人工氣道使患者與呼吸機相連而發(fā)揮治療作用，包括：①維持患者適當?shù)耐饬浚纳迫毖鹾途徑釩O2潴留。②使疲勞的呼吸肌得到充分休息。③通過人工氣道可有效地引流痰液，防止窒息，并有利于感染的控制。AECOPD最常見的原因是支氣管-肺感染，當患者合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣治療一段時間時支氣管-肺感染已得到控制，若繼續(xù)有創(chuàng)機械通氣治療會出現(xiàn)以下問題：a.AECOPD患者肺功能差，易產(chǎn)生呼吸機依賴，導致撤機困難。b.隨著有創(chuàng)通氣時間的延長，VAP的發(fā)生率增高，并容易產(chǎn)生多重耐藥菌。c.導致患者治療費用昂貴。d.人工氣道的建立，給患者帶來一定的痛苦，有創(chuàng)通氣時間越長，患者情緒越低落，依從性逐漸下降。但過早拔除氣管插管直接讓患者完全自主呼吸在臨床上也行不通，此時患者的肺部感染雖然已得到控制，但呼吸機疲勞仍存在，咳嗽能力差、痰液引流不暢，會導致痰栓形成、痰液淤積氣道、感染加重，面臨再插管的高風險。

王辰等提出了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭[2-3]。我科近幾年來采用了以肺部感染控制窗為切換點的模式，對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者診治體會如下：①患者達PIC窗時，支氣管-肺感染已得到控制，此次使用BiPAP呼吸功能提供雙相壓力支持，吸氣末正壓能增加肺泡通氣量、減少呼吸做功、緩解呼吸肌疲勞，呼氣末正壓能對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，保持氣道的開放，增加功能殘氣量、防止肺泡限閉、改善彌散功能，增加氧合。②無創(chuàng)機械通氣保留患者正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能，保留上氣道的防御功能，患者易于接受，并發(fā)癥少。③有創(chuàng)機械通氣時間減少，VAP的發(fā)生率減少。患者總住院時間減少。④治療費用明顯下降。⑤再插管率和住院病死率減少。這種有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭的方法較傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣治療有較大的優(yōu)越性，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣。值得提醒的是在治療過程中正確把握PIC窗時機、重視營養(yǎng)支持、細心的護理、嚴格無菌操作、抗生素的規(guī)范化使用能起到事半功倍的效果。我科治療此類患者例數(shù)較少，需要今后繼續(xù)在臨床中積累經(jīng)驗。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2014, 36(4):255-264.

[2] 徐作軍.機械通氣患者的營養(yǎng)支持[C].全國第三屆呼吸監(jiān)護和機械通氣培訓班,2003:138-149.

[3] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照[J].中華結核和呼吸雜志,2006, 29(1):14-18.

Experience in Diagnosis and Treatment of Sequential Invasive-noninvasive Mechanical Ventilation in the Treatment of AECOPD with Type Ⅱ Respiratory Failure

HUANG Pei-rong
(Department of Respiratory, Jinzhong Yuci District People’s Hospital, Jinzhong 030600, China)

[Abstract]Objective To observe the clinical outcome of sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） complicated with type Ⅱrespiratory failure. Methods A total of 16 patients with AECOPD from January 2013 to January 2015 were enrolled into the sequential group ，and after the pulmonary infection was controlled ，invasive ventilator was weaned and changed to noninvasive ventilator. For the 14 cases of AECOPD in control group from January 2010 to January 2012， ventilator weaning was performed by synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) plus pressure support ventilation(PSV). Indicators as duration of total hospital stay, rate of ventilator associated pneumonia (VAP), and rate of reintubation. Results Compared with control group, duration of invasive mechanical ventilation, duration of total mechanical ventilation， duration of total hospital stay in sequential group were significantly shortened （P<0.05), and rates of VAP and reintubation were lowered (P<0.05). Conclusion Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation in the treatment of AECOPD complicated with type Ⅱ respiratory failure has better clinical outcomes than traditional mechanical ventilation, and this method is worth to populate in clinical application.

[Key words]AECOPD； Type Ⅱ respiratory failure； Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation

中圖分類號：R563.8

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0015-02